Oclusão da veia safena grande e pequena usando cola copolimérica à base de N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolano

Resumo

Aqui, apresentamos um protocolo para tratar a veia safena magna (VSG) e a veia safena pequena (VSS) afetadas por refluxo patológico grave, utilizando uma cola original esclerosante e embolizante à base de cianoacrilato composta por N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolano (NBCA+MS).

Resumo

Apresentamos os resultados preliminares de um estudo observacional longitudinal com o objetivo de avaliar a efetividade e a segurança em diferentes acompanhamentos de curto e longo prazo da oclusão vascular da veia safena magna (GSV) e da veia safena pequena (SSV) afetadas por refluxo patológico grave, utilizando uma inovadora cola cirúrgica modificada de cianoacrilato composta de N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolano (NBCA+MS). Noventa pacientes, recrutados prospectivamente por 1 ano, foram submetidos ao estudo com EcoColor-Doppler (ECD) para avaliar os diâmetros máximos do GSV e SSV na posição ortostática e o tempo de refluxo (TR). Um TR maior que 0,5 s foi considerado patológico. A avaliação clínica, de etiologia, anatomia e fisiopatologia (CEAP) foi utilizada para a avaliação completa de cada paciente do estudo. Todos os pacientes foram tratados com cola NBCA+MS para obtenção de oclusão venosa e observados antes do tratamento (basal; T0), dentro de 6 h após o tratamento (T1), 1 mês após o tratamento (T2), 3 meses após o tratamento (T3), 6 meses após o tratamento (T4) e 1 ano após o tratamento (T5). A análise do qui-quadrado (χ) foi realizada para avaliar a eficácia e a segurança do tratamento. Todos os pacientes participaram de toda a duração do estudo. A oclusão completa foi mantida em 100% dos pacientes em T1, 98,9% em T2 e T3 e 97,8% em T4 e T5 (p < 0,001). Nenhum dos pacientes sofreu trombose pós-cirúrgica. Não foi observada hiperpigmentação azul, ou parestesia durante todo o período de observação. Imediatamente após o tratamento, 7,7% dos pacientes necessitaram de analgésicos; 1 semana após o tratamento, 100% dos pacientes retornaram à vida normal. A oclusão vascular da veia safena grande ou pequena usando cola NBCA+MS é um procedimento seguro com benefícios persistentes após um seguimento de 1 ano. Este procedimento pode ser realizado com anestesia local, permitindo um rápido retorno à vida normal. Graças à sua baixa invasividade, o tratamento não é doloroso.

Introdução

As varizes são um sintoma de doença venosa que pode levar a complicações graves¹. A veia safena magna (VSG) e a veia safena pequena (VSS) são veias superficiais, separadas das veias profundas por uma série de válvulas. Essas válvulas garantem que o sangue flua do sistema superficial para o sistema profundo, evitando assim o refluxo². A incapacidade dessas valvas resulta em varizes, que acometem 16% dos homens e 29% das mulheres³. As varizes são veias ingurgitadas, tortuosas, que ficam aumentadas, inchadas, dilatadas e cheias de sangue, aparecendo frequentemente azuis ou roxas escuras e sensíveis ao toque ^2,3. Nas veias dos membros inferiores, as válvulas saudáveis fisiologicamente permitem um pequeno fluxo sanguíneo retrógrado pouco antes do fechamento da válvula. No entanto, em uma condição patológica, o fechamento valvar é ausente ou incompetente, aumentando assim o tempo que o sangue precisa para fluir de volta⁴.

Além disso, como as varizes podem se romper ou evoluir para úlceras varicosas na pele em condições graves, o tratamento sempre deve ser considerado⁵. Após cuidadosa avaliação clínica e estudo instrumental através do exame EcoColor-Doppler (ECD), pacientes com incontinência juncional safeno-femoral (SF) e/ou safeno-poplítea (SP), com refluência patológica ao longo do eixo GSV e/ou SSV, juntamente com a presença ou ausência de varizes colaterais extra-safenas, são abordados pelos médicos para o tratamento da oclusão safena.

O manejo terapêutico da doença venosa crônica pode ser conservador ou invasivo⁶. Exemplos de tratamentos conservadores incluem mudanças no estilo de vida, terapia de compressão ou farmacoterapia (drogas flebotrópicas)^5,6,7. Estes tratamentos não são suficientes na presença de varizes graves; nesses casos, a cirurgia é a única solução ^5,6,7. Tradicionalmente, a ligadura e a remoção das veias safenas têm sido amplamente utilizadas; no entanto, hoje, tratamentos menos invasivos são preferidos⁵. As varizes podem ser tratadas sob orientação ecográfica por escleroterapia com espuma (escleroterapia de espuma guiada por ultrassom [UGFS]), ablação térmica endovenosa com laser endovenoso (EVL) ou radiofrequência (RF)⁸ e, recentemente, cola⁹. Este último permite a obliteração da veia danificada. A oclusão venosa com colas à base de N-butilcianoacrilato (NBCA) tem a mesma, se não superior, eficácia terapêutica em comparação com outros métodos endovasculares como EVL e RF, por exemplo, por meio de menor invasividade anestésica (100% dos tratamentos concluídos em uma única anestesia local)¹⁰. O tratamento permite uma rápida alta do paciente, dentro de 3-4 h após o procedimento, e rápida recuperação das atividades diárias e laborais, sem dor pós-procedimento¹⁰. Além disso, o uso da cola não apresenta limitações relacionadas ao diâmetro, o que é um problema no caso de grandes diâmetros (10-18 mm) para algumas das técnicas acima mencionadas¹⁰.

Este estudo naturalista tem como objetivo avaliar a efetividade deste método para a obtenção da oclusão vascular do GSV e SSV, afetados por refluxo patológico grave utilizando uma inovadora cola cirúrgica modificada de cianoacrilato NBCA+MS (N-butilcianoacrilato e metacriloxisulfolana), em diferentes acompanhamentos de curto prazo (6 h e 1 mês pós-tratamento) e longo prazo (3 meses, 6 meses e 1 ano após o tratamento), bem como a sua segurança em termos da ocorrência de eventos adversos relacionados com a cola.

Protocolo

A pesquisa foi realizada em três diferentes centros italianos: Hospital de Pesquisa Humanitas - Gavazzeni (BG), Clínica Montallegro (GE) e Instituto Biomédico (GE) de fevereiro de 2020 a fevereiro de 2021, e aprovada pelo Comitê de Ética do hospital ou Conselho de Revisão Interna (IRB). A pesquisa foi realizada em relação às regras de Helsinque para os direitos humanos e o GCP. Todos os pacientes foram informados sobre o risco do procedimento e assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido antes de serem incluídos no estudo. Consulte o Arquivo Suplementar 1 para obter uma visão geral do procedimento.

1. Preparação

1. Prepare a sala e a mesa de operação com todos os materiais listados na Tabela de Materiais. Como é comumente usado em intervenções cirúrgicas humanas, todos os materiais são embalados e esterilizados na origem por cada fabricante.
2. Colocar uma solução de dextrose a 5% numa tigela e imergir uma seringa de 3 ml e 10 ml, uma agulha (18 G) e um frasco para injetáveis de 1 ml ou 2 ml (ver passo 3.2.5) contendo cola cirúrgica NBCA+MS.

2. Técnica de anestesiologia e preparo cirúrgico do paciente (Figura 1)

1. Depilar completamente a perna a ser tratada, da virilha ao pé.
2. Desinfete a perna a ser tratada com uma solução alcoólica de digluconato de clorexidina a 2%.
3. Realizar uma ECD nas posições ortostática e clinostática. Defina o instrumento através do software do fabricante, que fornece várias predefinições.
   NOTA: A predefinição vascular venosa é usada para este procedimento, e a sonda de ultrassom é ajustada em 7,5 MHz.
   1. Primeiro, posicione o paciente ereto em um degrau na frente do operador e mapeie toda a árvore vascular venosa através da sonda de ultrassom.
   2. Posteriormente, coloque o paciente na mesa de operação na posição supina e realize a varredura vascular novamente. Este procedimento pré-operatório é necessário para uma avaliação clínica completa dos vasos.
4. Mapeie a via de incompetência venosa na pele através da DPE utilizando uma caneta dermográfica (Figura 1).
5. Coloque o paciente na posição supina para o tratamento do GSV ou na posição prona para o tratamento do SSV.
6. Desinfete a perna novamente com uma solução alcoólica de digluconato de clorexidina a 2%.
7. Prepare o campo estéril com uma cortina cirúrgica.

Figura 1: Etapas de preparação. No lado direito, a figura mostra a preparação da mesa cirúrgica com as ferramentas necessárias para o procedimento, como desinfetante, solução de dextrose a 5%, seringas e um frasco de cola cirúrgica NBCA + MS. A figura mostra um mapeamento esquemático da incompetência venosa no lado esquerdo. Especificamente, isso é realizado sob orientação ECD usando uma caneta dermográfica diretamente na pele do paciente. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

3. Técnica cirúrgica

1. Tempo de estudo vascular (Figura 2)
   1. Efectuar o estudo guiado por ecografia dos comprimentos e diâmetros das veias a tratar, conforme descrito no passo 2.3. Coloque o paciente na posição clinostática e realize o estudo vascular através da sonda de ultrassom.
   2. Avaliar o tempo de refluxo (TR) com o ultrassom, que define o grau de incompetência da válvula terminal. Os valores fisiológicos do TR são 0,1 s < TR < 0,5 s, enquanto o TR > 0,5 s indica uma condição patológica⁴. Realizar a classificação da gravidade por avaliação do quartil de Galeandro¹¹.
   3. Utilizando a DCE, identificar a junção entre a veia epigástrica e a valva pré-terminal para o tratamento da VSG (Figura 2), ou a junção safena-poplítea para o tratamento do VSS.
2. Tempo operatório (Figura 3)
   1. Induzir anestesia local com 1-1,5 mL de 10 mg/mL de mepivacaína na área de inserção da agulha.
   2. Realizar cateterismo guiado por ultrassom da veia safena (GSV/SSV) de acordo com a técnica de Seldinger¹² (utilizando agulha angiográfica, fio-guia e introdutor) 14-16 cm a jusante da junção relevante (Figura 3A).
   3. Insira percutaneamente um introdutor vascular 6Fr no vaso com a ajuda de um fio-guia (Figura 3B).
   4. Sob orientação ultrassonográfica, coloque a ponta do introdutor a 2-3 cm da bifurcação da veia epigástrica e da válvula pré-terminal (para tratamento com VSG) (Figura 3C) ou 2-4 cm abaixo da junção safeno-poplítea (para tratamento do SSV).
   5. Retirar 1 ml de cola cirúrgica NBCA+MS numa seringa para veias com um diâmetro entre 8-10 mm, ou 2 ml de cola cirúrgica NBCA+MS para veias com mais de 10 mm.
   6. Retirar 7-10 ml de solução de dextrose a 5% numa seringa.
   7. Conecte as duas seringas à torneira do cateter de lavagem do introdutor (Figura 3D).
3. Tempo de injeção (Figura 4)
   1. Comprimir a perna com a sonda de ultrassom ao nível da bifurcação imediatamente a jusante da própria bifurcação para interromper o fluxo sanguíneo na veia safena (Figura 4A).
      NOTA: A compressão com a sonda de ultrassom deve ser forte e mantida durante todo o procedimento.
   2. Lavar o volume morto do introdutor com solução de dextrose (cerca de 2 ml).
   3. Feche a entrada da solução de dextrose através da torneira e injete 1 mL de cola cirúrgica NBCA+MS (Figura 4B).
   4. Através da torneira, feche a entrada da cola cirúrgica NBCA+MS e injete a solução de dextrose para empurrar a cola cirúrgica NBCA+MS para a veia (Figura 4C).
   5. Ao mesmo tempo, retraia o introdutor até que ele seja removido (Figura 4C) para realizar uma liberação retrógrada do agente líquido, adesivo, oclusivo e esclerosante (NBCA+MS). Realizar uma oclusão de 10 cm para o GSV ou uma oclusão de 7-10 cm para o SSV.
4. Tempo de fechamento (Figura 5)
   1. Execute imediatamente a compressão manual com a palma da mão, a partir do local de inserção e ao longo do curso da veia por 3-5 min. Ao mesmo tempo, mantenha sempre a compressão com a sonda de ultrassom ao nível da junção (Figura 5).
5. Tempo conclusivo
   1. No final da compressão, levante a mão e verifique se não há sangramento do local de inserção.
   2. Realizar um ECD (passo 2.3) para verificar se não há mais fluxo sanguíneo na veia safena (GSV/SSV).
   3. Sob orientação ultrassonográfica, ocluir as veias colaterais varicosas por punção direta com espuma de polidocanol, de acordo com a prática clínica normal e consolidada para esse tratamento^13,14.
   4. Realize uma compressão excêntrica do eixo safeno com tiras de látex ou rolos de gaze, envolvendo a perna da virilha até o joelho.
   5. Com o paciente ainda na posição clinostática, aplique uma meia de compressão Classe II (28-30 mmHg) com um dedo do pé aberto, encaixando-o como uma meia-calça normal.
   6. No final do procedimento, mobilize o paciente imediatamente, fazendo-o dar alguns passos a uma distância de 10-15 m.
   7. Antes da alta, após 2 h, realize uma verificação de ECD.
   8. Dar alta ao paciente com alívio da dor/terapia anti-inflamatória, conforme necessário (ou seja, 200 mg de ibuprofeno, uma a três vezes ao dia).
   9. Recomende ao paciente usar a meia de compressão dia e noite por 10 dias, depois apenas durante o dia por mais 30 dias.

Figura 2: Estudo vascular. Identificação da ECD da junção entre a veia epigástrica e a valva pré-terminal para o tratamento da VSG. A ampliação destaca a imagem da DCE mostrando a artéria femoral (AF), veia femoral (FV), veia epigástrica superficial (SEV), veia safena magna (GSV), veia circunflexa externa (ECV), válvula terminal (TV) e válvula pré-terminal (PTV). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 3: Etapas operatórias. (A) Cateterismo guiado por ultrassom da veia safena (GSV/SSV) de acordo com a técnica de Seldinger: uma agulha é inserida percutaneamente 14-16 cm abaixo da junção. Posteriormente, um fio-guia é inserido através da agulha, que é então removida (não mostrada na figura). (B) Um introdutor vascular 6Fr é inserido com a ajuda do fio-guia. Neste ponto, o fio-guia é removido e o introdutor é deixado na posição (C) Sob orientação de ultrassom, a ponta do introdutor é posicionada a 2-3 cm da bifurcação da veia epigástrica e da válvula pré-terminal (para tratamento com GSV). A veia femoral (FV), a veia epigástrica superficial (SEV) e a veia safena magna (GSV) são destacadas na figura (D) Uma seringa carregada com 1 mL de cola cirúrgica NBCA+MS e uma seringa carregada com 7 mL de solução de dextrose a 5% são conectadas à torneira do cateter de lavagem do introdutor. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 4: Etapas de injeção. (A) Compressão da perna usando a sonda de ultrassom ao nível da bifurcação imediatamente a jusante da mesma para interromper o fluxo sanguíneo na veia safena (GSV/SSV). (B) Fechamento da entrada da solução de dextrose a 5% e injeção de 1 mL de cola cirúrgica NBCA+MS (seta preta) (C) Fechamento da entrada da cola cirúrgica NBCA+MS e injeção da solução de dextrose a 5% para injetar a cola cirúrgica NBCA+MS na veia (seta preta). Ao mesmo tempo, o introdutor é retraído para realizar uma injeção retrógrada do NBCA + MS (seta vermelha). Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Figura 5: Tempo de fechamento. Após a remoção do introdutor, 5 min de compressão manual com a palma da mão é realizada ao nível do local de inserção e ao longo do curso da veia. A compressão com a sonda de ultrassom é mantida ao nível da bifurcação durante a compressão manual de 5 minutos. Por favor, clique aqui para ver uma versão maior desta figura.

Resultados

Noventa pacientes (62 mulheres e 28 homens), com idade média de 59,8 + 12,8 anos, foram selecionados para esta pesquisa observacional. Para cada paciente, foram coletadas as seguintes informações: idade, sexo, doença sistêmica maior e menor, uso de drogas e hábitos voluptuários (por exemplo, tabagismo) (Tabela 1); dados diagnósticos da doença (Tabela 2); dados sobre a condição da veia nos diferentes pontos observacionais, presença de ulcerações ou desfechos negativos (Tabela 3); tempo de retorno às atividades normais e ao trabalho (Tabela 4); sensação de "pernas pesadas e dolorosas" pelos pacientes pela Escala Numérica de Avaliação da Dor (Tabela 5).

Foram escolhidos seis pontos de observação: T0 = linha de base, antes do tratamento; T1 = imediatamente após o tratamento (dentro de 6 h); T2 = 1 mês após o tratamento; T3 = 3 meses após o tratamento; T4 = 6 meses após o tratamento; T5 = 1 ano após o tratamento. O principal desfecho avaliado foi a oclusão da veia.

A Tabela 1 resume as comorbidades observadas em nossa amostra; alguns pacientes sofriam de mais de uma doença. 14,4% dos doentes (13 indivíduos) estavam em tratamento com terapêutica anticoagulante, seis indivíduos tomaram ácido acetilsalicílico (AAS), três indivíduos tomaram novos anticoagulantes orais (NOACs), dois indivíduos tomaram anticoagulantes orais tradicionais e dois indivíduos tomaram heparina de baixo peso molecular.

Os sujeitos foram submetidos à DCE nas posturas ortostática e clinostática na primeira consulta (T0) e em todos os acompanhamentos consecutivos (T1-T5). Todos os pacientes com pelo menos varizes de segundo grau dos membros inferiores foram incluídos no estudo. A classificação tradicional CEAP foi utilizada por permitir uma avaliação completa do aspecto clínico, etiologia da doença e classificação anatômica e fisiopatológica¹⁵. Os diâmetros máximos do GSV e do SSV na posição ortostática e do TR foram avaliados por DPE. Nas veias dos membros inferiores, as válvulas não patológicas permitem um pequeno fluxo retrógrado de sangue pouco antes do fechamento da válvula. Em contraste, em uma condição patológica, o fechamento valvar é incompetente ou totalmente ausente, aumentando o tempo que leva para o sangue fluir de volta⁴. O grau de incompetência de uma válvula é descrito pelo TR. Especificamente, os valores de TR entre 0,1 s e 0,5 s são fisiológicos, enquanto os valores de TR > 0,5 s representam uma condição patológica⁴. A classificação da gravidade foi feita pela avaliação do quartil de Galeandro¹¹.

Os critérios de exclusão incluíram a presença de trombose ativa profunda e superficial e a presença simultânea de doença neoplásica. Todos os pacientes foram submetidos ao mesmo procedimento, realizado pela mesma equipe cirúrgica. O procedimento foi realizado sob anestesia local.

A cola cirúrgica NBCA+MS foi utilizada para gerar a oclusão. NBCA+MS é uma cola cirúrgica original, marcada como Conformité Européenne (CE), desenvolvida e autorizada para ser utilizada em aplicações endovasculares. A NBCA é combinada com outro monômero, o metacriloxi-sulfolano (MS), para gerar um polímero mais plástico, cuja reação exotérmica mais leve (45 °C) resulta em melhor biocompatibilidade com menor inflamação e histotoxicidade¹⁶.

A cola cirúrgica NBCA+MS foi aplicada para a oclusão de GSV e/ou SSV e veias volumosas perfurantes incontinentes, enquanto a espuma de polidocanol foi utilizada apenas para varizes extra-safenas por injeção percutânea.

Durante o controle precoce com DCE (T1), em mais de 70% dos casos, foi encontrada uma extensão caudal da oclusão além de 10 cm. Isso pode ser atribuído aos tempos de polimerização relacionados da cola cirúrgica NBCA + MS, que começa a reagir com o sangue após 2 s de sua liberação no vaso e, portanto, pode se expandir por uma curta distância.

Os resultados são expressos em termos de prevalência (%) calculada sobre o número de pacientes. O qui-quadrado foi utilizado para avaliar os dados nominais comparando-se os diferentes seguimentos (T1, T2, T3, T4 e T5). Todos os 90 pacientes completaram os cinco acompanhamentos e foram incluídos na análise final. Seguindo a classificação CEAP, 57 pacientes estavam na classe 2, 23 na classe 3 e 10 na classe 6 (Tabela 2). Um total de 79 pacientes (88,8%) foram tratados para ocluir GSV e 11 para SSV (11,2%). O calibre/diâmetro médio do GSV na postura ortostática foi de 12,4 mm (DP: 3,6; IC 95%: 7-20 mm) e o calibre/diâmetro médio do SSV foi de 11,4 mm (DP: 3; IC 95%: 5-15 mm).

Todos os pacientes apresentaram RT > 10 s; 60 estavam no segundo quartil, 24 no terceiro quartil e seis no quarto quartil. Dos pacientes, 66,7% (60 pacientes) necessitaram de duas ampolas de cola para encher completamente os vasos, correspondendo a 2 ml de produto. Nos demais (33,3%, 30 pacientes), um único frasco (1 mL de cola) foi suficiente para obter uma oclusão venosa total (Tabela 3). Observou-se extensão caudal da trombose em 62,2% (57 pacientes) e ausência em 37,8% (33 indivíduos).

Todos os pacientes obtiveram a oclusão completa da veia tratada em T1, um paciente (1,1%) teve recanalização do vaso em T2, um paciente em T3 (1,1%), dois pacientes (2,2%) em T4 e dois pacientes (2,2%) em T5 (Tabela 3) (: p < 0,0001). Nenhum dos pacientes apresentou recanalização do vaso >50% do seu diâmetro, e nenhum apresentou refluxo sanguíneo na postura ortostática (Tabela 3). Nenhum dos pacientes foi acometido por trombose pós-cirúrgica. Nenhum outro evento adverso (isto é, hiperpigmentação azul ou parestesia) ocorreu durante o período de observação (Tabela 3).

Verificou-se que os pacientes estavam satisfeitos com o tratamento. A NPRS (Numeric Pain Rating Scale) mostrou um escore de 3 em sete pacientes, enquanto o restante dos escores estava entre 0 e 2. Os sete pacientes com escore 3, indicativo de dor, foram tratados com 200 mg de ibuprofeno, uma a três vezes ao dia, conforme necessário, durante 4 dias. A resolução das dores nas pernas foi mantida para todos os tempos de seguimento (Tabela 5), e 70% dos pacientes (63 indivíduos) tiveram uma redução notável do edema de perna. Todos os pacientes retornaram à rotina normal em 2 dias, e todos reiniciaram sua atividade laboral (leve ou pesada) em até 1 semana (Tabela 4).

Tamanho da amostra		90
Sexo		62 mulheres
Idade (média)		59,8 ± 12,8
Comorbidade (n)	Enfarte	40
	Diabetes	16
	Cardiomiopatia	25
	DPOC	16
	Doença Renal Crônica	4
	Doença Atrial Fibrilar	4
	Cirurgia da Valva Mitral	1
Drogas utilizadas (n)	ASA	6
	NOACs	3
	Anticoagulantes orais tradicionais	2
	Heparina de baixo peso molecular	2
Alcool e/ou substâncias psicotrópicas utilizadoras (n)		0

Tabela 1: Dados demográficos e anamnésicos. Recrutamento de pacientes para o estudo observacional. Todos os pacientes com pelo menos varizes de segundo grau do membro inferior foram incluídos no estudo. Para cada paciente, foram coletadas as seguintes informações: idade, sexo, doença sistêmica maior e menor, uso de drogas e hábitos voluptuários. Abreviaturas: n = número de sujeitos; DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica; AAS = ácido acetilsalicílico; NOACs = novos anticoagulantes orais.

Calibre médio do GSV (mm) em T0		12.4
	SD	3.6
	IC 95%	7–20
Calibre médio do SSV (mm) em T0		11.4
	SD	3
	IC 95%	5–15
RT > 10 s (%) em T0		100
	Primeiro quartil	0
	Segundo quartil	60
	Terceiro quartil	24
	Quarto quartil	6
Classificação CEAP (n) em T0	Classe 2	57
	Classe 3	23
	Classe 6	10
Tratamento para GSV (%)		88.8

Tabela 2: Dados diagnósticos. Para cada paciente, a DCE foi realizada antes do tratamento para adquirir os seguintes parâmetros basais: calibre médio do GSV (mm) em T0, calibre médio do SSV (mm) em T0, RT >10 s (%) em T0, classificação CEAP (n) em T0 e tratamento para GSV (%). Abreviaturas: GSV = veia safena magna; SSV = veia safena pequena; T0 = linha de base, antes do tratamento; DP = desvio padrão; IC = intervalo de confiança; RT = tempo de refluxo; CEAP = clínico, etiológico anatômico e fisiopatológico; n = número de sujeitos.

					T1	T2	T3	T4	T5
1 ml de cola utilizada para a oclusão (n)					30
2 mL de cola para a oclusão (n)					60
Oclusão da veia (n)					90	89	89	88	88
			A recanalização do vaso >50% do seu diâmetro			0	0	0	0
			Refluxo sanguíneo na postura ortostática			0	0	0	0
Presença de ulceração (n)					0	0	0	0	0
Trombose pós-cirúrgica (n)					0	0	0	0	0
Parestesia (n)					0	0	0	0	0
Hiperpigmentação (n)					0	0	0	0	0

Tabela 3: Dados de acompanhamento. Todos os pacientes completaram os cinco acompanhamentos e foram incluídos na análise final. A tabela apresenta dados sobre a condição da veia nos diferentes pontos observacionais pós-tratamento e a presença de complicações. Um total de 33,3% dos pacientes necessitou de 1 ml de cola cirúrgica (NBCA+MS) para encher completamente o vaso; 66,7% dos pacientes (n = 60) necessitaram de 2 ml de cola cirúrgica (NBCA+MS) para encher completamente o vaso. Todos os pacientes obtiveram a oclusão completa da veia tratada em T1. Um paciente (1,1%) teve recanalização do vaso em T2, um paciente (1,1%) em T3, dois pacientes (2,2%) em T4 e dois pacientes (2,2%) em T5 (: p < 0,0001). Nenhum dos pacientes apresentou recanalização do vaso >50% do seu diâmetro, e nenhum deles apresentou refluxo sanguíneo na postura ortostática. Nenhum dos pacientes foi acometido por trombose pós-cirúrgica. Nenhum outro evento adverso ocorreu durante todo o período de observação. Abreviaturas: T1 = imediatamente após o tratamento (dentro de 6 h); T2 = 1 mês após o tratamento; T3 = 3 meses após o tratamento; T4 = 6 meses após o tratamento; T5 = 1 ano após o tratamento; n = número de sujeitos.

	n = 90
Retorno à vida normal (dias)	2
Regresso ao trabalho (dias)	7

Tabela 4: Tempo de recuperação. A quantidade de tempo, expressa em dias, os pacientes precisavam para retornar à vida normal e reiniciar as atividades de trabalho. Abreviaturas: n = número de sujeitos; d = dias.

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
T1	83	0	0	7	0	0	0	0	0	0	0
T2	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T3	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T4	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T5	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Tabela 5: Avaliação da dor. Avaliação da intensidade da dor em cada ponto de tempo de seguimento, de acordo com a Numeric Pain Rating Scale (NPRS), uma escala numérica de 11 pontos em que 0 indica ausência de dor e 10 é a pior dor possível. Os números na tabela representam o número de assuntos. Abreviaturas: T1 = imediatamente após o tratamento (dentro de 6 h); T2 = 1 mês após o tratamento; T3 = 3 meses após o tratamento; T4 = 6 meses após o tratamento; T5 = 1 ano após o tratamento.

Arquivo Suplementar 1: Visão geral do procedimento. Clique aqui para baixar este arquivo.

Discussão

Os resultados desta pesquisa preliminar mostram que o manejo endovenoso descrito de varizes por este novo método utilizando cola cirúrgica NBCA+MS é uma técnica segura que permite uma oclusão persistente da(s) veia(s) em 1 ano de seguimento, com resolução de pernas dolorosas e edema periférico. O uso deste procedimento com a cola modificada - indicada e autorizada a embolizar os vasos - permitiu uma rápida recuperação, e os pacientes retornaram às suas atividades habituais dentro de 1 semana após a cirurgia.

As etapas mais críticas e delicadas do procedimento são aquelas relacionadas à identificação do ponto exato onde o cateter deve ser inserido para obliterar a veia safena (GSV/SSV). Um mapeamento ultrassonográfico preciso é necessário para saber onde a cola deve ser liberada, evitando ser muito proximal ou distal à junção safeno-femoral e/ou safeno-poplítea, o que tornaria o procedimento parcialmente ineficaz. Um estudo hemodinâmico prévio do eixo safeno deve ser realizado para identificar o grau de refluxo e quaisquer ramos incontinentes e refluxos colaterais.

O GSV foi mais afetado pela doença varicosa do que o SSV; no entanto, o número de ampolas de cola nunca foi decidido com base no calibre/diâmetro do vaso, mas sempre na função da dilatação da veia. Na maioria dos casos, foram necessários 2 mL de cola para ocluir a veia, pois a maioria dos pacientes apresentava veias muito dilatadas (>10 mm de calibre/diâmetro); 1 mL de cola foi suficiente para ocluir completamente a veia com diâmetro <10 mm em um terço de nossos pacientes. Após a oclusão via cola cirúrgica NBCA+MS, as diversas veias colaterais foram ocluídas por injeção direta de espuma de polidocanol. Um dos efeitos colaterais mais recorrentes das injeções de polidocanol é a dor pós-operatória. Especificamente, não há volume mínimo conhecido de polidocanol; pode causar dor mesmo quando injetada em doses muito baixas¹⁷, uma vez que induz danos inflamatórios na parede. Assim, a dor pós-operatória experimentada após injeções de polidocanol é independente de sua dosagem^17,18. Além disso, a sensação de dor é dependente do paciente. No presente estudo, nenhum dos pacientes apresentou desfechos negativos graves (isto é, parestesia ou equimose), e apenas 7,7% deles necessitaram de analgésicos para o tratamento da dor pós-operatória.

As colas à base de cianoacrilato têm fortes capacidades embólicas ou ablativas. Do ponto de vista histopatológico, a cola cirúrgica NBCA+MS aqui utilizada, graças à sua forte capacidade adesiva^19,20, induz uma oclusão instantânea do vaso; quando a cola entra em contato com o sangue, polimeriza-se rapidamente²¹, graças à presença de íons hidroxila. Forma um molde feito de sangue e adesivo, um trombo plástico que adere firmemente às paredes do vaso, ocluindo-o permanentemente^16,22.

Em mais de 70% dos casos, no controle precoce com DCE, verificou-se que a extensão caudal da oclusão obtida a partir da cola NBCA+MS sempre ultrapassou bem mais de 10 cm da deposição transcateter devido à sua densidade, que é semelhante à da água. Como o fluxo venoso está bloqueado, a extensão craniana da polimerização e os fenômenos relacionados de "trombose induzida por cola" não ocorreram. De fato, a compressão com a sonda de ultrassom imediatamente a jusante da bifurcação safena ocluiu o lúmen da veia e, consequentemente, o fluxo na direção craniana. Portanto, a alta adesividade e as propriedades bioquímicas da cola cirúrgica NBCA+MS causam não apenas lesões e colapsos mecânicos com a adesão das paredes do vaso, mas também uma ação pró-coagulante no vaso tratado.

A escolha pelo uso da cola cirúrgica comonomérica NBCA+MS deveu-se tanto ao seu comportamento endovascular diferente descrito em relação às colas à base de cianoacrilato puro (NBCA)¹³ quanto às suas diversas indicações documentadas e autorizadas em radiologia intervencionista. Tem sido aplicado como agente embólico líquido para ocluir permanentemente anormalidades vasculares como malformações arteriovenosas cerebrais e espinhais 23,24, para realizar embolização da veia porta 25,26, tumor renal pré-operatório 27, vazamentos da aorta abdominal ^28,29, e para controle hemorrágico³⁰, e na endoscopia como agente esclerosante para o tratamento de varizes gastroesofágicas ³¹, ³².

No entanto, graças à combinação de cateterismo venoso seguro e amplamente testado, cola cirúrgica NBCA+MS e compressão venosa após injeção de cola, obtivemos melhores resultados aqui em termos de oclusão vascular 10 e segurança^{10,33,34,35,36} em comparação com os estudos acima mencionados. Além disso, nenhum dos pacientes deste estudo apresentou complicações pós-cirúrgicas leves ou graves a curto e longo prazo (como mostra a Tabela 3).

A oclusão completa das veias da perna ocorre na posição supina com uma pressão de 20-25 mm Hg^37,38 com a sonda de ultrassom^, que é a força necessária e suficiente para comprimir os vasos e mantê-los efetivamente ocluídos. Essa pressão exercida no procedimento nunca despertou desconforto em nenhum dos pacientes tratados. Para refinar e padronizar a fase compressiva do método, um sistema pneumático ou mecânico, que pode ser calibrado nas bases dos diâmetros individuais e dos tratos vasculares individuais a serem ocluídos, poderia ser projetado.

Esta técnica não envolve variações processuais particulares, graças ao estudo aprofundado e detalhado do sistema vascular do paciente na fase diagnóstica. O único problema relacionado à técnica que pode ocorrer é a incapacidade de cateterizar o vaso. Neste caso, o procedimento não pode ser feito, e é necessário alterar o tipo de procedimento esclerosante. Uma limitação dessa técnica é o excesso de peso corporal do paciente (acima de 100 kg), que não permite a compressão efetiva do membro com a sonda ultrassonográfica para bloquear o fluxo venoso nas veias safenas.

Em comparação com outros métodos existentes^34,35,36, acreditamos que esse procedimento é mais simples e rápido^, é mais padronizável graças ao estudo hemodinâmico e possui resultados comparáveis. Em nossa experiência pessoal, notamos que os pacientes experimentam menos dor, tanto intra quanto pós-processualmente, do que quando outras técnicas esclerosantes são usadas (por exemplo, laser, radiofrequência e outros cianoacrilatos).

Embora os resultados preliminares deste protocolo sejam muito encorajadores, estudos adicionais sobre amostras maiores são necessários para confirmar a validade do novo método ilustrado aqui. Diante dos resultados tranquilizadores deste estudo, levantamos a hipótese de que, no futuro, essa técnica poderia ser utilizada para implementar embolização e oclusão venosa em outros distritos venosos patológicos, por meio do uso de cateteres mais flexíveis e finos.

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
5% Dextrose injection	BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy	S5104-5384	Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle	Merit Medical, Utah, USA	AN18T72SH	Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1%	Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany	22199071	Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti	Cordis, Miami, Florida, USA	504-606X	Vascular Introducer
BD microlance 3	BD Company, Drogheda, Ireland	304622	Needle 18 G
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	300912	10 mL syringe
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	309658	3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL)	Galenica Senese, Siena, Italy	33640640	Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%)	Nuova Farmec, Verona, Italy	PF373	Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen	Novatech SA, La Ciotat, France	18996	Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2	GEM Srl, Viareggio, Italy	G-NB-2	Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma	Esaote, Genova, Italy	101741000	Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape	MedLine, Firenze, Italy	CPU29017 CE	Sterile drapes commonly used during surgery