Окклюзия большой и малой подкожной вены с использованием сополимерного клея на основе N-бутилцианоакрилата и метакрилоксисульфолана

Резюме

Здесь мы представляем протокол лечения большой подкожной вены (GSV) и малой подкожной вены (SSV), пораженной тяжелым патологическим рефлюксом, с использованием оригинального склерозирующего и эмболизирующего клея на основе цианоакрилата, состоящего из N-бутилцианоакрилата и метакрилоксисульфолана (NBCA + MS).

Аннотация

Представлены предварительные результаты продольного обсервационного исследования, направленного на оценку эффективности и безопасности при различных краткосрочных и долгосрочных наблюдениях за окклюзией сосудов большой подкожной вены (ГСВ) и малой подкожной вены (ССВ), пораженной тяжелым патологическим рефлюксом, с использованием инновационного модифицированного цианоакрилатного хирургического клея, состоящего из N-бутилцианоакрилата и метакрилоксисульфолана (NBCA+MS). Девяносто пациентов, проспективно набранных в течение 1 года, прошли исследование с EcoColor-Doppler (ECD) для оценки максимальных диаметров GSV и SSV в ортостатическом положении и времени рефлюкса (RT). РТ более 0,5 с считался патологическим. Клиническая, этиологическая, анатомическая и патофизиологическая оценка (CEAP) использовалась для полной оценки каждого пациента в исследовании. Все пациенты лечились клеем NBCA+MS для получения окклюзии вен и наблюдались перед началом лечения (исходный уровень; T0), в течение 6 ч после лечения (T1), 1 мес после лечения (T2), 3 мес после лечения (T3), 6 мес после лечения (T4) и 1 год после лечения (T5). Анализ хи-квадрата (χ) проводили для оценки эффективности и безопасности лечения. Все пациенты участвовали во всей продолжительности исследования. Полная окклюзия поддерживалась у 100% пациентов при Т1, 98,9% при Т2 и Т3 и 97,8% при Т4 и Т5 (p < 0,001). Ни один из пациентов не страдал от послеоперационного тромбоза. В течение всего периода наблюдения не наблюдалось синей гиперпигментации или парестезии. Сразу после лечения 7,7% пациентов нуждались в обезболивающих препаратах; Через 1 неделю после лечения 100% пациентов вернулись к нормальной жизни. Сосудистая окклюзия большой или малой подкожной вены с использованием клея NBCA + MS является безопасной процедурой с постоянными преимуществами после 1 года наблюдения. Эта процедура может быть выполнена с местной анестезией, позволяющей быстро вернуться к нормальной жизни. Благодаря низкой инвазивности лечение не является болезненным.

Введение

Варикозное расширение вен является симптомом заболевания вен, которое может привести к тяжелым^{осложнениям1}. Большая подкожная вена (GSV) и малая подкожная вена (SSV) являются поверхностными венами, отделенными от глубоких вен серией клапанов. Эти клапаны обеспечивают приток крови из поверхностной системы в глубокую, тем самым предотвращая обратный поток². Недееспособность этих клапанов приводит к варикозному расширению вен, которым страдают 16% мужчин и 29% женщин³. Варикозное расширение вен — это набухшие, извилистые вены, которые становятся увеличенными, опухшими, расширенными и переполненными кровью, часто выглядящими синими или темно-фиолетовыми и нежными на ощупь ^2,3. В венах нижних конечностей здоровые клапаны физиологически пропускают небольшой ретроградный кровоток непосредственно перед закрытием клапана. Однако при патологическом состоянии закрытие клапана отсутствует или некомпетентно, что увеличивает время, необходимое крови для^{обратного} оттока 4.

Кроме того, поскольку варикозное расширение вен может разорваться или развиться в варикозные язвы на коже в тяжелых условиях, лечение всегда должно рассматриваться^{как 5}. После тщательной клинической оценки и инструментального исследования с помощью ЭкоКолор-допплеровского (ECD) обследования пациенты с сафенофеморальным (SF) и/или подкожно-подколенным (SP) соединительным недержанием, с патологическим восполнением вдоль оси GSV и / или SSV, наряду с наличием или отсутствием коллатеральных внекофенозных варикозных расширений вен, обращаются к врачам для лечения подкожной окклюзии.

Терапевтическое лечение хронического заболевания вен может быть консервативным или инвазивным⁶. Примеры консервативных методов лечения включают изменение образа жизни, компрессионную терапию или фармакотерапию (флеботропные препараты)^5,6,7. Эти методы лечения недостаточны при наличии тяжелого варикозного расширения вен; в этих случаях хирургическое вмешательство является единственным решением ^5,6,7. Традиционно в основном использовались лигатура и зачистка подкожных вен; однако сегодня менее инвазивные методы лечения являются^{предпочтительными 5}. Варикозное расширение вен можно лечить под экографическим руководством с использованием пенной склеротерапии (ультразвуковая пенная склеротерапия [UGFS]), эндовенозной термической абляции с использованием эндовенозного лазера (EVL) или радиочастоты (RF)⁸, а в последнее время и клея⁹. Последнее позволяет облитерировать поврежденную вену. Окклюзия вен с использованием клеев на основе N-бутилцианоакрилата (NBCA) имеет такую же, если не превосходную, терапевтическую эффективность по сравнению с другими эндоваскулярными методами, такими как EVL и RF, например, за счет более низкой анестезирующей инвазивности (100% процедур, завершенных в одной местной анестезии)¹⁰. Лечение позволяет обеспечить быструю выписку пациента, в течение 3-4 ч после процедуры, и быстрое восстановление повседневной и рабочей деятельности, без постпроцедурных болей¹⁰. Кроме того, использование клея не имеет ограничений, связанных с диаметром, что является проблемой в случае больших диаметров (10-18 мм) для некоторых из вышеупомянутых методов¹⁰.

Это натуралистическое исследование направлено на оценку эффективности этого метода для получения сосудистой окклюзии GSV и SSV, пораженных тяжелым патологическим рефлюксом, с использованием инновационного модифицированного цианоакрилата NBCA + MS (N-бутилцианоакрилат и метакритоксисульфолан) хирургического клея, при различных краткосрочных (6 ч и 1 месяц после лечения) и долгосрочных (3 месяца, 6 месяцев и 1 год после лечения) наблюдениях, а также его безопасность с точки зрения возникновения побочных эффектов, связанных с клеем.

протокол

Исследование проводилось в трех различных итальянских центрах: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) и Biomedical Institute (GE) с февраля 2020 года по февраль 2021 года и одобрено Этическим комитетом больницы или Советом по внутреннему обзору (IRB). Исследование проводилось в отношении Хельсинкских правил по правам человека и GCP. Все пациенты были проинформированы о риске процедуры и подписали письменное согласие перед включением в исследование. Общие сведения о процедуре см. в дополнительном файле 1 .

1. Подготовка

1. Подготовьте помещение и операционный стол со всеми материалами, перечисленными в Таблице материалов. Поскольку он обычно используется при хирургических вмешательствах человека, все материалы упаковываются и стерилизуются у источника каждым производителем.
2. Поместите 5% раствор декстрозы в миску и погрузите шприц объемом 3 мл и 10 мл, иглу (18 г) и флакон объемом 1 мл или 2 мл (см. этап 3.2.5), содержащий хирургический клей NBCA+MS.

2. Анестезиологическая техника и хирургическая подготовка пациента (рисунок 1)

1. Полностью депилируйте ногу, подлежащую лечению, от паха до стопы.
2. Продезинфицировать ногу для обработки спиртовым раствором 2% хлоргексидина ди-глюконата.
3. Выполните ЭКД в ортостатическом и клиностатическом положениях. Установите прибор через программное обеспечение производителя, которое предоставляет различные пресеты.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Для этой процедуры используется предустановка венозных сосудов, а ультразвуковой зонд установлен на частоте 7,5 МГц.
   1. Во-первых, поместите пациента вертикально на ступеньку перед оператором и нанесите на карту все венозное сосудистое дерево через ультразвуковой зонд.
   2. Впоследствии поместите пациента на операционный стол в лежачем положении и снова выполните сканирование сосудов. Эта предоперационная процедура необходима для полной клинической оценки сосудов.
4. Наметьте путь венозной некомпетентности на коже через ECD с помощью дермографической ручки (рисунок 1).
5. Поместите пациента в положение лежа на спине для лечения GSV или положение лежа для лечения SSV.
6. Снова продезинфицируйте ножку спиртовым раствором 2% хлоргексидина ди-глюконата.
7. Подготовьте стерильное поле хирургическим драпировкой.

Рисунок 1: Этапы подготовки. С правой стороны на рисунке показана подготовка операционного стола с инструментами, необходимыми для процедуры, такими как дезинфицирующее средство, 5% раствор декстрозы, шприцы и флакон с хирургическим клеем NBCA + MS. На рисунке показано схематическое отображение венозной некомпетентности с левой стороны. В частности, это проводится под руководством ECD с использованием дермографической ручки непосредственно на коже пациента. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

3. Хирургическая техника

1. Время исследования сосудов (рисунок 2)
   1. Выполните ультразвуковое исследование длины и диаметра вен, подлежащих лечению, как описано в шаге 2.3. Поместите пациента в клиностатическое положение и выполните сосудистое исследование через ультразвуковой зонд.
   2. Оцените время рефлюкса (РТ) с помощью ультразвука, который определяет степень некомпетентности терминального клапана. Физиологические значения РТ составляют 0,1 с < РТ < 0,5 с, в то время как РТ > 0,5 с указывает на патологическое состояние⁴. Проводят классификацию тяжести путем оценки квартиля Галеандро¹¹.
   3. Используя ECD, определите соединение между эпигастральной веной и предтерминальным клапаном для лечения GSV (рисунок 2) или подкожно-подколенное соединение для лечения SSV.
2. Оперативное время (рисунок 3)
   1. Индуцируют местную анестезию 1-1,5 мл 10 мг/мл мепивакаина в области введения иглы.
   2. Выполняют ультразвуковую катетеризацию подкожной вены (GSV/SSV) по методике¹² Зельдингера (с использованием ангиографической иглы, направляющей проволоки и интродьюсера) на 14-16 см ниже по течению от соответствующего соединения (рисунок 3A).
   3. Чрескожно ввести сосудистый интродуктор 6Fr в сосуд с помощью направляющей проволоки (рисунок 3B).
   4. Под ультразвуковым контролем поместите кончик интродьюсера на 2-3 см от бифуркации эпигастральной вены и предтерминального клапана (для лечения ГСВ) (рисунок 3С) или на 2-4 см ниже подкожно-подколенного соединения (для лечения ССВ).
   5. Вытяните 1 мл хирургического клея NBCA+MS в один шприц для вен диаметром 8-10 мм или 2 мл хирургического клея NBCA+MS для вен более 10 мм.
   6. Наберите 7-10 мл 5% раствора декстрозы в один шприц.
   7. Соедините два шприца с запорным краном промывочного катетера интродьюсера (рисунок 3D).
3. Время впрыска (рисунок 4)
   1. Сожмите ногу ультразвуковым зондом на уровне бифуркации непосредственно вниз по течению от самой бифуркации, чтобы остановить кровоток в подкожной вене (рисунок 4А).
      ПРИМЕЧАНИЕ: Компрессия с ультразвуковым зондом должна быть сильной и поддерживаться на протяжении всей процедуры.
   2. Промыть мертвый объем интродьюсера раствором декстрозы (около 2 мл).
   3. Закройте входное отверстие раствора декстрозы через запорный кран и введите 1 мл хирургического клея NBCA+MS (рисунок 4B).
   4. Через запорный кран закройте входное отверстие хирургического клея NBCA + MS и введите раствор декстрозы, чтобы протолкнуть хирургический клей NBCA + MS в вену (рисунок 4C).
   5. В то же время втягивайте интродьюсер до тех пор, пока он не будет удален (рисунок 4C), чтобы выполнить ретроградное высвобождение жидкого, адгезивного, окклюзионного и склерозирующего агента (NBCA + MS). Выполните окклюзию 10 см для GSV или окклюзию 7-10 см для SSV.
4. Время закрытия (рисунок 5)
   1. Сразу же выполняют ручное сжатие ладонью, начиная с места введения и по ходу вены в течение 3-5 мин. При этом всегда держите компрессию ультразвуковым зондом на уровне соединения (рисунок 5).
5. Окончательное время
   1. В конце компрессии поднимите руку и убедитесь, что нет кровотечения из места введения.
   2. Выполните ECD (шаг 2.3), чтобы проверить, что больше нет кровотока в подкожной вене (GSV / SSV).
   3. Под ультразвуковым контролем закупоривают варикозные коллатеральные вены путем прямой пункции полидоканоловой пеной, согласно нормальной и консолидированной клинической практике для этого лечения^13,14.
   4. Выполните эксцентричное сжатие подкожной оси латексными полосками или рулонами марли, обернув ногу от паха до колена.
   5. Когда пациент все еще находится в клиностатическом положении, нанесите компрессионный чулок класса II (28-30 мм рт.ст.) с открытым носком, подогнув его как обычные колготки.
   6. По окончании процедуры немедленно мобилизуйте пациента, заставив его сделать несколько шагов на расстояние 10-15 м.
   7. Перед выпиской, через 2 ч, выполните проверку ECD.
   8. Выписывайте пациента с помощью обезболивающей / противовоспалительной терапии по мере необходимости (т. Е. 200 мг Ибупрофена, от одного до трех раз в день).
   9. Рекомендуют пациенту носить компрессионный чулок днем и ночью в течение 10 дней, затем только в течение дня еще 30 дней.

Рисунок 2: Сосудистое исследование. ECD идентификация соединения между эпигастральной веной и предтерминальным клапаном для лечения ГСВ. Увеличение подчеркивает изображение ECD, показывающее бедренную артерию (FA), бедренную вену (FV), поверхностную эпигастральную вену (SEV), большую подкожную вену (GSV), внешнюю циркумфлексную вену (ECV), концевой клапан (TV) и предтерминальный клапан (PTV). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 3: Оперативные этапы. (А) Ультразвуковая катетеризация подкожной вены (GSV/SSV) по методике Зельдингера: игла чрескожно вводится на 14-16 см ниже соединения. Впоследствии через иглу вводится направляющая проволока, которая затем удаляется (не показана на рисунке). (B) Сосудистый интродьюсер 6Fr вводится с помощью направляющей проволоки. В этот момент направляющая проволока удаляется и интродьюсер остается в положении (С) Под ультразвуковым контролем наконечник интродьюсера располагается на расстоянии 2-3 см от бифуркации эпигастральной вены и предтерминального клапана (для лечения ГСВ). Бедренная вена (FV), поверхностная эпигастральная вена (SEV) и большая подкожная вена (GSV) выделены на рисунке (D) Один шприц, загруженный 1 мл хирургического клея NBCA + MS, и один шприц, загруженный 7 мл 5% раствора декстрозы, соединены с запорным краном моющего катетера интродьюсера. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 4: Этапы инъекции. (А) Компрессия ноги с помощью ультразвукового зонда на уровне бифуркации непосредственно после нее, чтобы остановить кровоток в подкожной вене (GSV/SSV). (B) Закрытие входного отверстия 5% раствора декстрозы и инъекция 1 мл хирургического клея NBCA+MS (черная стрелка) (C) Закрытие входного отверстия хирургического клея NBCA+MS и инъекция 5% раствора декстрозы для введения хирургического клея NBCA+MS в вену (черная стрелка). При этом интродьюсер втягивается для выполнения ретроградной инъекции NBCA+MS (красная стрелка). Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Рисунок 5: Время закрытия. После удаления интродьюсера выполняется 5 мин ручного сжатия ладонью на уровне места введения и по ходу вены. Компрессия ультразвуковым зондом поддерживается на уровне бифуркации в течение 5 мин ручного сжатия. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы просмотреть увеличенную версию этого рисунка.

Результаты

Девяносто пациентов (62 женщины и 28 мужчин) со средним возрастом 59,8 + 12,8 лет были отобраны для этого обсервационного исследования. По каждому пациенту была собрана следующая информация: возраст, пол, основные и незначительные системные заболевания, употребление наркотиков и сладострастные привычки (например, курение) (таблица 1); диагностические данные заболевания (табл. 2); данные о состоянии вены в различных точках наблюдения, наличии изъязвлений или отрицательных исходов (табл. 3); время для возвращения к нормальной деятельности и работе (таблица 4); ощущение пациентами «тяжелых и болезненных ног» по числовой шкале оценки боли (таблица 5).

Были выбраны шесть точек наблюдения: Т0 = исходный уровень до начала лечения; T1 = сразу после лечения (в течение 6 ч); T2 = 1 мес после лечения; T3 = 3 мес после лечения; T4 = 6 мес после лечения; T5 = 1 год после лечения. Основным оцениваемым исходом была окклюзия вены.

В таблице 1 обобщены сопутствующие заболевания, наблюдаемые в нашей выборке; некоторые пациенты страдали более чем одним заболеванием. 14,4% пациентов (13 испытуемых) проходили лечение антикоагулянтной терапией, шесть испытуемых принимали ацетилсалициловую кислоту (АСК), трое испытуемых принимали новые пероральные антикоагулянты (NOAC), два субъекта принимали традиционные пероральные антикоагулянты, а два субъекта принимали низкомолекулярный гепарин.

Испытуемые проходили ЭКД в ортостатических и клиностатических позах на первой консультации (Т0) и во всех последующих наблюдениях (Т1-Т5). В исследование были включены все пациенты с варикозным расширением вен по крайней мере второй степени нижних конечностей. Традиционная классификация CEAP была использована, поскольку она позволяла полностью оценить клинический аспект, этиологию заболевания, а также анатомическую и патофизиологическую классификацию¹⁵. Максимальные диаметры GSV и SSV в ортостатическом положении и RT оценивались ECD. В венах нижних конечностей непатологические клапаны обеспечивают небольшой ретроградный поток крови непосредственно перед закрытием клапана. Напротив, при патологическом состоянии закрытие клапана некомпетентно или полностью отсутствует, увеличивая время, необходимое для того, чтобы кровь текла обратно⁴. Степень некомпетентности клапана описывается RT. В частности, значения RT между 0,1 с и 0,5 с являются физиологическими, в то время как значения RT > 0,5 с представляют собой патологическое состояние⁴. Классификация тяжести была сделана по квартильной оценке Галеандро¹¹.

Критерии исключения включали наличие как глубокого, так и поверхностного активного тромбоза и одновременное наличие опухолевого заболевания. Все пациенты прошли одну и ту же процедуру, выполненную одной и той же хирургической бригадой. Процедура проводилась под местной анестезией.

Хирургический клей NBCA +MS использовался для создания окклюзии. NBCA+MS - это оригинальный хирургический клей, отмеченный, разработанный и разрешенный для использования для эндоваскулярных применений. NBCA сочетается с другим мономером, метакрилокси-сульфоланом (MS), для получения более пластичного полимера, чья более мягкая экзотермическая реакция (45 ° C) приводит к лучшей биосовместимости с меньшим воспалением и гистотоксичностью¹⁶.

Хирургический клей NBCA+MS применялся для окклюзии ГСВ и/или ССВ и недержания перфорации объемных вен, в то время как полидоканоловая пена использовалась только для внекожных варикозных расширений путем чрескожной инъекции.

Во время раннего контроля с ECD (T1) в более чем 70% случаев было обнаружено каудальное расширение окклюзии выше 10 см. Это можно объяснить соответствующим временем полимеризации хирургического клея NBCA +MS, который начинает реагировать с кровью через 2 с момента ее выхода в сосуд и, следовательно, может расширяться на короткое расстояние.

Результаты выражаются в терминах распространенности (%) рассчитанных на количество пациентов. Хи-квадрат использовался для оценки номинальных данных путем сравнения различных последующих наблюдений (T1, T2, T3, T4 и T5). Все 90 пациентов завершили пять последующих наблюдений и были включены в окончательный анализ. После классификации CEAP 57 пациентов были в классе 2, 23 в классе 3 и 10 в классе 6 (таблица 2). В общей сложности 79 пациентов (88,8%) получали лечение от окклюзии ГСВ и 11 - от ССВ (11,2%). Средний калибр/диаметр ГСВ в ортостатической позе составлял 12,4 мм (SD: 3,6; 95% CI: 7-20 мм), а средний калибр/диаметр SSV составлял 11,4 мм (SD: 3; 95% CI: 5-15 мм).

У всех пациентов наблюдалась РТ > 10 с; 60 были во втором квартиле, 24 были в третьем квартиле и шесть были в четвертом квартиле. Из пациентов 66,7% (60 пациентов) нуждались в двух ампулах клея для полного заполнения сосудов, соответствующих 2 мл продукта. В остальном (33,3%, 30 пациентов) одного флакона (1 мл клея) было достаточно для получения полной окклюзии вен (таблица 3). Каудальное расширение тромбоза наблюдалось у 62,2% (57 пациентов) и отсутствовало у 37,8% (33 субъекта).

Все пациенты получили полную окклюзию обработанной вены при Т1, один пациент (1,1%) имел повторную канализацию сосуда при Т2, один пациент при Т3 (1,1%), два пациента (2,2%) при Т4 и два пациента (2,2%) при Т5 (таблица 3) (: p < 0,0001). Ни у одного из пациентов не наблюдалась повторная канализация сосуда >50% от его диаметра, и ни у одного не наблюдался рефлюкс крови в ортостатической позе (таблица 3). Ни один из пациентов не пострадал от послеоперационного тромбоза. Никаких других нежелательных явлений (например, синей гиперпигментации или парестезии) не происходило в течение периода наблюдения (таблица 3).

Мы обнаружили, что пациенты были удовлетворены лечением. NPRS (Числовая шкала оценки боли) показала оценку 3 у семи пациентов, в то время как остальные баллы были между 0 и 2. Семь пациентов с оценкой 3, свидетельствующей о боли, лечились 200 мг ибупрофена, от одного до трех раз в день по мере необходимости, в течение 4 дней. Разрешение болей в ногах сохранялось в течение всего периода наблюдения (таблица 5), и у 70% пациентов (63 субъекта) наблюдалось заметное уменьшение отека ног. Все пациенты вернулись к своей обычной рутине через 2 дня, и все возобновили свою трудовую деятельность (легкую или тяжелую) в течение 1 недели (таблица 4).

Размер выборки		90
Секс		62 женщины
Возраст (средний)		59.8 ± 12.8
Коморбидность ()	Сердечный приступ	40
	Диабет	16
	Кардиомиопатия	25
	ХОБЛ	16
	Хроническое заболевание почек	4
	Фибриллярная болезнь предсердий	4
	Хирургия митрального клапана	1
Используемые наркотики ()	АСА	6
	NOAC	3
	Традиционные пероральные антикоагулянты	2
	Низкомолекулярный гепарин	2
Пользователь алкулов и/или психотропных веществ (n)		0

Таблица 1: Демографические и анамнестические данные. Набор пациентов для обсервационного исследования. В исследование были включены все пациенты с варикозным расширением вен по крайней мере второй степени нижней конечности. Для каждого пациента была собрана следующая информация: возраст, пол, основные и незначительные системные заболевания, употребление наркотиков и сладострастные привычки. Сокращения: n = количество предметов; ХОБЛ = хроническая обструктивная болезнь легких; ASA = ацетилсалициловая кислота; NOAC = новые пероральные антикоагулянты.

Средний калибр GSV (мм) при T0		12.4
	СД	3.6
	95% ДИ	7–20
Средний калибр SSV (мм) при T0		11.4
	СД	3
	95% ДИ	5–15
RT > 10 с (%) при T0		100
	Первый квартиль	0
	Второй квартиль	60
	Третий квартиль	24
	Четвертый квартиль	6
Классификация CEAP (n) при T0	Класс 2	57
	Класс 3	23
	Класс 6	10
Лечение ГСВ (%)		88.8

Таблица 2: Диагностические данные. Для каждого пациента ECD проводили перед лечением для получения следующих исходных параметров: средний калибр GSV (мм) при T0, средний калибр SSV (мм) при T0, RT >10 с (%) при T0, классификация CEAP (n) при T0 и лечение GSV (%). Сокращения: GSV = подкожная вена; SSV = малая подкожная вена; T0 = исходный уровень, до начала лечения; SD = стандартное отклонение; CI = доверительный интервал; RT = время рефлюкса; CEAP = клинический, этиологический анатомический и патофизиологический; n = количество субъектов.

					Т1	Т2	Т3	Т4	Т5
1 мл клея, используемого для окклюзии (n)					30
2 мл клея для окклюзии (n)					60
Окклюзия вены (n)					90	89	89	88	88
			Реканализация сосуда >50% его диаметра			0	0	0	0
			Рефлюкс крови в ортостатической позе			0	0	0	0
Наличие изъязвления ()					0	0	0	0	0
Послеоперационный тромбоз ()					0	0	0	0	0
Парестезия (н)					0	0	0	0	0
Гиперпигментация (n)					0	0	0	0	0

Таблица 3: Данные о последующих мерах. Все пациенты завершили пять последующих наблюдений и были включены в окончательный анализ. В таблице приведены данные о состоянии вены в разных послеоперационных наблюдательных точках и наличии осложнений. В общей сложности 33,3% пациентов нуждались в 1 мл хирургического клея (NBCA + MS) для полного заполнения сосуда; 66,7% пациентов (n = 60) нуждались в 2 мл хирургического клея (NBCA +MS) для полного заполнения сосуда. Все пациенты получили полную окклюзию обработанной вены при Т1. У одного пациента (1,1%) была повторная канализация сосуда при Т2, у одного пациента (1,1%) при Т3, у двух пациентов (2,2%) при Т4 и у двух пациентов (2,2%) при Т5 (: p < 0,0001). Ни у одного из пациентов не наблюдалась повторная канализация сосуда >50% его диаметра, и ни у одного из них не наблюдался рефлюкс крови в ортостатической позе. Ни один из пациентов не пострадал от послеоперационного тромбоза. Никаких других нежелательных явлений не происходило в течение всего периода наблюдения. Сокращения: T1 = сразу после лечения (в течение 6 ч); T2 = 1 мес после лечения; T3 = 3 мес после лечения; T4 = 6 мес после лечения; T5 = 1 год после лечения; n = количество субъектов.

	n = 90
Возвращение к нормальной жизни (дней)	2
Возвращение на работу (дней)	7

Таблица 4: Время восстановления. Количество времени, выраженное в днях, необходимое пациентам для возвращения к нормальной жизни и возобновления трудовой деятельности. Сокращения: n = количество предметов; d = дни.

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Т1	83	0	0	7	0	0	0	0	0	0	0
Т2	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Т3	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Т4	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
Т5	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Таблица 5: Оценка боли. Оценка интенсивности боли в каждой точке наблюдения в соответствии с числовой шкалой оценки боли (NPRS), 11-балльной числовой шкалой, в которой 0 указывает на отсутствие боли, а 10 - наихудшая возможная боль. Цифры в таблице представляют количество предметов. Сокращения: T1 = сразу после лечения (в течение 6 ч); T2 = 1 мес после лечения; T3 = 3 мес после лечения; T4 = 6 мес после лечения; T5 = 1 год после лечения.

Дополнительный файл 1: Обзор процедуры. Пожалуйста, нажмите здесь, чтобы загрузить этот файл.

Обсуждение

Результаты этого предварительного исследования показывают, что описанное эндовенозное лечение варикозного расширения вен этим новым методом с использованием хирургического клея NBCA + MS является безопасным методом, который позволяет проводить стойкую окклюзию вены (вен) через 1 год наблюдения с разрешением болезненных ног и периферических отеков. Использование этой процедуры с модифицированным клеем, указанным и разрешенным для эмболизации сосудов, позволило быстро восстановиться, и пациенты возвращались к своей обычной деятельности в течение 1 недели после операции.

Наиболее важными и деликатными этапами процедуры являются те, которые связаны с определением точной точки, где катетер должен быть вставлен для уничтожения подкожной вены (GSV / SSV). Точное ультразвуковое картирование необходимо, чтобы знать, где клей должен быть выпущен, избегая слишком близкого или дистального к подкожно-подкожному соединению, что сделает процедуру частично неэффективной. Предварительное гемодинамическое исследование подкожной оси должно быть выполнено для выявления степени рефлюкса и любых недержательных ветвей и коллатеральных рефлюксов.

ГСВ был затронут варикозной болезнью больше, чем SSV; однако количество клеевых ампул никогда не определялось на основе калибра/диаметра сосуда, а скорее всегда на основе функции расширения вен. В большинстве случаев для закупорки вены требовалось 2 мл клея, поскольку у большинства пациентов были очень расширенные вены (калибр/диаметр >10 мм); 1 мл клея было достаточно, чтобы полностью закупорить вену диаметром <10 мм у одной трети наших пациентов. После окклюзии с помощью хирургического клея NBCA + MS различные коллатеральные вены были закупорены путем прямой инъекции полидоканоловой пены. Одним из наиболее рецидивирующих побочных эффектов инъекций полидоканола является послеоперационная боль. В частности, не существует известного минимального объема полидоканола; он может вызвать боль даже при введении в очень низких дозах¹⁷, поскольку он вызывает воспалительное повреждение стенки. Таким образом, послеоперационная боль, испытываемая после инъекций полидоканола, не зависит от его дозировки^17,18. Более того, ощущение боли зависит от пациента. В настоящем исследовании ни у одного из пациентов не было серьезных негативных исходов (например, парестезии или экхимоза), и только 7,7% из них нуждались в обезболивающих для лечения послеоперационной боли.

Клеи на основе цианоакрилата обладают сильной эмболической или абляционной способностью. С гистопатологической точки зрения применяемый здесь хирургический клей NBCA+MS, благодаря своей сильной адгезионной способности^19,20, индуцирует мгновенную окклюзию сосуда; когда клей вступает в контакт с кровью, он быстро полимеризуется²¹, благодаря присутствию гидроксильных ионов. Он образует слепок из крови и клея, пластиковый тромб, который прочно прилипает к стенкам сосуда, закупоривая его навсегда^16,22.

В более чем 70% случаев, в раннем контроле с ECD, мы обнаружили, что каудальное расширение окклюзии, полученное из клея NBCA + MS, всегда выходило далеко за пределы 10 см транскатетерного осаждения из-за его плотности, которая похожа на воду. Поскольку венозный поток блокируется, краниальное расширение полимеризации и связанные с этим явления «клеевого тромбоза» не происходили. Фактически, компрессия ультразвуковым зондом непосредственно вниз по течению от подкожной бифуркации закупоривала просвет вены и, следовательно, поток в черепном направлении. Поэтому высокая адгезивность и биохимические свойства хирургического клея NBCA+MS вызывают не только травмы и механические коллапсы с адгезией стенок сосудов, но и прокоагулянтное действие в обрабатываемом сосуде.

Выбор в пользу использования комономерного хирургического клея NBCA+MS был обусловлен как описанным им эндоваскулярным поведением по отношению к клеям¹³ на основе чистого цианоакрилата (NBCA), так и его несколькими документированными и авторизованными показаниями в интервенционной радиологии. Он применялся в качестве жидкого эмболического агента для постоянного окклюдирования сосудистых аномалий, таких как мозговые и спинномозговые артериовенозные мальформации ^23,24, для выполнения эмболизации воротной вены ^25,26, предоперационной почечной опухоли²⁷, эндоутечек брюшной аорты ^28,29 и для контроля кровотечений³⁰, а также в эндоскопии в качестве склерозирующего средства для лечения гастроэзофагеальных варикозов³¹, ³².

Тем не менее, благодаря сочетанию безопасной и широко проверенной катетеризации вен, хирургического клея NBCA + MS и компрессии вен после инъекции клея, мы получили здесь лучшие результаты с точки зрения как^{сосудистой} окклюзии 10, так и безопасности ^{10,33,34,35,36} по сравнению с вышеупомянутыми исследованиями. Более того, ни у одного из пациентов в этом исследовании не было незначительных или тяжелых послеоперационных осложнений в краткосрочной и долгосрочной перспективе (как показано в таблице 3).

Полная окклюзия вен ног происходит в лежачем положении с давлением 20-25 мм рт.ст.^37,38 ультразвуковым зондом, который является необходимой и достаточной силой для сжатия сосудов и удержания их эффективно закупоренными. Это давление, оказываемое в процедуре, никогда не вызывало дискомфорта ни у одного из пациентов, получавших лечение. Для уточнения и стандартизации сжимающей фазы способа может быть спроектирована пневматическая или механическая система, которая может быть откалибрована на основе отдельных диаметров и отдельных сосудистых путей, подлежащих закупорке.

Данная методика не предполагает особых процедурных вариаций, благодаря углубленному и детальному изучению сосудистой системы пациента на диагностическом этапе. Единственная проблема, связанная с техникой, которая может возникнуть, - это невозможность катетеризации сосуда. В этом случае процедуру сделать нельзя, и необходимо изменить вид процедуры склерозирования. Одним из ограничений этой методики является чрезмерная масса тела пациента (более 100 кг), которая не позволяет эффективно сжимать конечность ультразвуковым зондом для блокирования венозного потока в подкожных венах.

По сравнению с другими существующими методами 34,35,36, мы считаем, что эта процедура проще и быстрее, более стандартизирована благодаря гемодинамическому исследованию и обладает сопоставимыми результатами. На нашем личном опыте мы заметили, что пациенты испытывают меньше боли, как внутри- так и после процедуры, чем при использовании других методов склерозирования (например, лазерных, радиочастотных и других цианоакрилатов).

Хотя предварительные результаты этого протокола очень обнадеживают, для подтверждения обоснованности нового метода, проиллюстрированного здесь, необходимы дополнительные исследования по более крупным размерам выборки. Учитывая обнадеживающие результаты этого исследования, мы предполагаем, что в будущем этот метод может быть использован для реализации эмболизации и венозной окклюзии в других патологических венозных областях за счет использования более гибких и тонких катетеров.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
5% Dextrose injection	BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy	S5104-5384	Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle	Merit Medical, Utah, USA	AN18T72SH	Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1%	Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany	22199071	Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti	Cordis, Miami, Florida, USA	504-606X	Vascular Introducer
BD microlance 3	BD Company, Drogheda, Ireland	304622	Needle 18 G
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	300912	10 mL syringe
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	309658	3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL)	Galenica Senese, Siena, Italy	33640640	Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%)	Nuova Farmec, Verona, Italy	PF373	Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen	Novatech SA, La Ciotat, France	18996	Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2	GEM Srl, Viareggio, Italy	G-NB-2	Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma	Esaote, Genova, Italy	101741000	Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape	MedLine, Firenze, Italy	CPU29017 CE	Sterile drapes commonly used during surgery