Okklusion der Großen und Kleinen Stammvene mittels kopolymerem Klebstoff auf Basis von N-Butylcyanacrylat und Methacryloxysulfolan

Zusammenfassung

Hier präsentieren wir ein Protokoll zur Behandlung der großen Stammvene (GSV) und der kleinen Stammvene (SSV), die von schwerem pathologischen Reflux betroffen sind, mit einem originalen sklerosierenden und embolisierenden Cyanacrylat-basierten Klebstoff aus N-Butylcyanacrylat und Methacryloxysulfolan (NBCA + MS).

Zusammenfassung

Wir präsentieren die vorläufigen Ergebnisse einer longitudinalen Beobachtungsstudie zur Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit bei verschiedenen kurz- und langfristigen Follow-ups des Gefäßverschlusses der großen Vena saphena (GSV) und der kleinen Vena saphena (SSV), die von schwerem pathologischem Reflux betroffen sind, unter Verwendung eines innovativen modifizierten Cyanacrylat-Chirurgenklebers aus N-Butylcyanacrylat und Methacryloxysulfolan (NBCA + MS). Neunzig Patienten, die prospektiv für 1 Jahr rekrutiert wurden, unterzogen sich der Studie mit EcoColor-Doppler (ECD), um die maximalen Durchmesser der GSV und SSV in der orthostatischen Position und die Rückflusszeit (RT) zu bewerten. Ein RT größer als 0,5 s wurde als pathologisch angesehen. Die Bewertung der klinischen, ätiologielogischen, anatomischen und pathophysiologischen (CEAP) wurde für die vollständige Bewertung jedes Patienten in der Studie verwendet. Alle Patienten wurden mit NBCA+MS-Klebstoff behandelt, um einen Venenverschluss zu erhalten, und vor der Behandlung beobachtet (Baseline; T0), innerhalb von 6 h nach der Behandlung (T1), 1 Monat nach der Behandlung (T2), 3 Monate nach der Behandlung (T3), 6 Monate nach der Behandlung (T4) und 1 Jahr nach der Behandlung (T5). Die Chi-Quadrat-Analyse (χ) wurde durchgeführt, um die Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung zu bewerten. Alle Patienten nahmen an der gesamten Dauer der Studie teil. Die vollständige Okklusion wurde bei 100% der Patienten bei T1, 98,9% bei T2 und T3 und 97,8% bei T4 und T5 aufrechterhalten (p < 0,001). Keiner der Patienten litt an einer postoperativen Thrombose. Während des gesamten Beobachtungszeitraums wurde keine blaue Hyperpigmentierung oder Parästhesien beobachtet. Unmittelbar nach der Behandlung benötigten 7,7% der Patienten Schmerzmittel; 1 Woche nach der Behandlung kehrten 100% der Patienten zum normalen Leben zurück. Der vaskuläre Verschluss der großen oder kleinen Vena saphena mit NBCA + MS-Klebstoff ist ein sicheres Verfahren mit anhaltenden Vorteilen nach einem 1-jährigen Follow-up. Dieses Verfahren kann in örtlicher Betäubung durchgeführt werden, was eine schnelle Rückkehr zum normalen Leben ermöglicht. Dank seiner geringen Invasivität ist die Behandlung nicht schmerzhaft.

Einleitung

Krampfadern sind ein Symptom einer Venenerkrankung, die zu schweren Komplikationen führen kann¹. Die große Vena saphena (GSV) und die kleine Vena saphena (SSV) sind oberflächliche Venen, die durch eine Reihe von Klappen von den tiefen Venen getrennt sind. Diese Ventile sorgen dafür, dass Blut vom oberflächlichen System in das tiefe System fließt und verhindern so den Rückfluss². Die Unfähigkeit dieser Klappen führt zu Krampfadern, von denen 16% der Männer und 29% der Frauen betroffen^{sind 3}. Krampfadern sind verstopfte, gewundene Venen, die vergrößert, geschwollen, erweitert und mit Blut überfüllt werden, oft blau oder dunkelviolett erscheinen und sich zart anfühlen ^2,3. In den Venen der unteren Extremitäten ermöglichen gesunde Klappen physiologisch einen kleinen retrograden Blutfluss, kurz bevor sich die Klappe schließt. In einem pathologischen Zustand ist der Klappenverschluss jedoch nicht vorhanden oder inkompetent, wodurch die Zeit verlängert wird, die das Blut benötigt, um zurückzufließen⁴.

Da Krampfadern unter schweren Bedingungen reißen oder sich zu Krampfadern auf der Haut entwickeln können, muss die Behandlung immer in Betracht gezogen werden⁵. Nach sorgfältiger klinischer Bewertung und instrumenteller Studie durch EcoColor-Doppler (ECD)-Untersuchung werden Patienten mit saphenofemoral (SF) und/oder saphenös-popliteal (SP) junctionaler Inkontinenz mit pathologischer Refluenz entlang der GSV- und/oder SSV-Achse sowie dem Vorhandensein oder Fehlen von kollateralen extra-saphenösen Varizen von Ärzten zur Behandlung von saphenösen Verschlüssen behandelt.

Die therapeutische Behandlung chronischer Venenerkrankungen kann konservativ oder invasiv sein⁶. Beispiele für konservative Behandlungen sind Änderungen des Lebensstils, Kompressionstherapie oder Pharmakotherapie (Phlebotropika)^5,6,7. Diese Behandlungen sind bei schweren Krampfadern nicht ausreichend; In diesen Fällen ist eine Operation die einzige Lösung ^5,6,7. Traditionell wurden Ligatur und Stripping der Stammvenen weitgehend verwendet; Heute werden jedoch weniger invasive Behandlungen bevorzugt⁵. Krampfadern können unter ökografischer Anleitung mit Schaumsklerotherapie (ultraschallgeführte Schaumsklerotherapie [UGFS]), endovenöser Thermoablation mit einem endovenösen Laser (EVL) oder Radiofrequenz (RF)⁸ und neuerdings Klebstoff⁹ behandelt werden. Letzteres ermöglicht die Verödung der beschädigten Vene. Der Venenverschluss mit Klebstoffen auf Basis von N-Butylcyanacrylat (NBCA) hat die gleiche, wenn nicht sogar überlegene therapeutische Wirksamkeit im Vergleich zu anderen endovaskulären Methoden wie EVL und RF, beispielsweise durch geringere Betäubungsinvasivität (100% der Behandlungen werden in einer einzigen Lokalanästhesie durchgeführt)¹⁰. Die Behandlung ermöglicht eine schnelle Entlassung des Patienten innerhalb von 3-4 Stunden nach dem Eingriff und eine schnelle Erholung der täglichen und beruflichen Aktivitäten ohne postoperative Schmerzen¹⁰. Darüber hinaus hat die Verwendung von Klebstoff keine durchmesserbezogenen Einschränkungen, was bei großen Durchmessern (10-18 mm) für einige der oben genannten Techniken ein Problem darstellt¹⁰.

Diese naturalistische Studie zielt darauf ab, die Wirksamkeit dieser Methode zur Erzielung eines vaskulären Verschlusses der GSV und SSV, die von schwerem pathologischem Reflux betroffen sind, unter Verwendung eines innovativen modifizierten Cyanacrylats NBCA + MS (N-Butylcyanacrylat und Methacryloxysulfolan) chirurgischen Klebstoffs bei verschiedenen kurzfristigen (6 h und 1 Monat nach der Behandlung) und langfristigen (3 Monate, 6 Monate und 1 Jahr nach der Behandlung) Follow-ups zu bewerten. sowie seine Sicherheit in Bezug auf das Auftreten von klebstoffbedingten unerwünschten Ereignissen.

Protokoll

Die Forschung wurde von Februar 2020 bis Februar 2021 in drei verschiedenen italienischen Zentren durchgeführt: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) und Biomedical Institute (GE) und vom Ethikausschuss oder Internal Review Board (IRB) des Krankenhauses genehmigt. Die Forschung wurde in Bezug auf die Helsinki-Regeln für Menschenrechte und GCP durchgeführt. Alle Patienten wurden über das Risiko des Eingriffs aufgeklärt und unterzeichneten eine schriftliche Einverständnis, bevor sie in die Studie aufgenommen wurden. Eine Übersicht über das Verfahren finden Sie in der Zusatzdatei 1 .

1. Vorbereitung

1. Bereiten Sie den Raum und den OP-Tisch mit allen in der Materialtabelle aufgeführten Materialien vor. Wie es häufig bei chirurgischen Eingriffen am Menschen verwendet wird, werden alle Materialien von jedem Hersteller verpackt und am Ursprung sterilisiert.
2. Geben Sie eine 5%ige Dextroselösung in eine Schüssel und tauchen Sie eine 3-ml- und eine 10-ml-Spritze, eine Nadel (18 G) und entweder eine 1-ml- oder 2-ml-Durchstechflasche (siehe Schritt 3.2.5) mit NBCA+MS-Operationskleber ein.

2. Anästhesietechnik und chirurgische Vorbereitung des Patienten (Abbildung 1)

1. Enthaaren Sie das zu behandelnde Bein vollständig, von der Leiste bis zum Fuß.
2. Desinfizieren Sie das zu behandelnde Bein mit einer alkoholischen Lösung von 2% Chlorhexidindigluconat.
3. Führen Sie eine ECD in der orthostatischen und klinostatischen Position durch. Stellen Sie das Gerät über die Software des Herstellers ein, die verschiedene Voreinstellungen bereitstellt.
   HINWEIS: Die venöse vaskuläre Voreinstellung wird für dieses Verfahren verwendet, und die Ultraschallsonde ist auf 7,5 MHz eingestellt.
   1. Positionieren Sie den Patienten zunächst aufrecht auf einer Stufe vor dem Bediener und kartieren den gesamten venösen Gefäßbaum durch die Ultraschallsonde.
   2. Anschließend legen Sie den Patienten in Rückenlage auf den OP-Tisch und führen den Gefäßscan erneut durch. Dieses präoperative Verfahren ist für eine vollständige klinische Bewertung der Gefäße erforderlich.
4. Kartieren Sie den Weg der venösen Inkompetenz auf der Haut durch ECD mit einem dermographischen Stift (Abbildung 1).
5. Bringen Sie den Patienten in Rückenlage für die GSV-Behandlung oder in die Bauchlage für die SSV-Behandlung.
6. Desinfizieren Sie das Bein erneut mit einer alkoholischen Lösung von 2% Chlorhexidindigluconat.
7. Bereiten Sie das sterile Feld mit einem chirurgischen Tuch vor.

Abbildung 1: Vorbereitungsschritte. Auf der rechten Seite zeigt die Abbildung die OP-Tischvorbereitung mit den für den Eingriff benötigten Werkzeugen wie Desinfektionsmittel, 5% Dextroselösung, Spritzen und einem NBCA+MS-Operationskleberfläschchen. Die Abbildung zeigt eine schematische Darstellung der venösen Inkompetenz auf der linken Seite. Konkret erfolgt dies unter ECD-Anleitung mit einem dermografischen Stift direkt auf der Haut des Patienten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

3. Operationstechnik

1. Zeitpunkt der Gefäßuntersuchung (Abbildung 2)
   1. Die ultraschallgeführte Untersuchung der Längen und Durchmesser der zu behandelnden Venen ist wie in Schritt 2.3 beschrieben durchzuführen. Stellen Sie den Patienten in die klinostatische Position und führen Sie die vaskuläre Untersuchung durch die Ultraschallsonde durch.
   2. Bewerten Sie die Rückflusszeit (RT) mit dem Ultraschall, der den Grad der Inkompetenz des Absperrventils definiert. Die physiologischen Werte von RT sind 0,1 s < RT < 0,5 s, während RT > 0,5 s einen pathologischen Zustand anzeigt⁴. Führen Sie die Klassifizierung des Schweregrads durch Auswertung des Galeandro-Quartils¹¹ durch.
   3. Identifizieren Sie mithilfe des ECD die Verbindung zwischen der Oberbauchvene und der präterminalen Klappe zur Behandlung der GSV (Abbildung 2) oder die Stamm-Popliteal-Verbindung zur Behandlung der SSV.
2. Operative Zeit (Abbildung 3)
   1. Induzieren Sie eine Lokalanästhesie mit 1-1,5 ml 10 mg / ml Mepivacain im Bereich der Nadelinsertion.
   2. Durchführung einer ultraschallgeführten Katheterisierung der Vena saphena (GSV/SSV) gemäß der Seldinger-Technik¹² (unter Verwendung einer angiographischen Nadel, eines Führungsdrahtes und eines Introducers) 14-16 cm stromabwärts der entsprechenden Verbindung (Abbildung 3A).
   3. Führen Sie perkutan mit Hilfe eines Führungsdrahtes einen 6Fr-Gefäßeinleiter in das Gefäß ein (Abbildung 3B).
   4. Platzieren Sie die Spitze des Introducers unter Ultraschallanleitung 2-3 cm von der Bifurkation der Oberbauchvene und des präterminalen Ventils (für die GSV-Behandlung) (Abbildung 3C) oder 2-4 cm unter dem Stamm-Popliteal-Übergang (für die SSV-Behandlung).
   5. Ziehen Sie 1 ml NBCA+MS-Operationskleber in eine Spritze für Venen mit einem Durchmesser zwischen 8-10 mm oder 2 ml NBCA+MS-Operationskleber für Venen über 10 mm.
   6. Ziehen Sie 7-10 ml 5% ige Dextroselösung in eine Spritze.
   7. Verbinden Sie die beiden Spritzen mit dem Absperrhahn des Waschkatheters des Einführers (Abbildung 3D).
3. Injektionszeit (Abbildung 4)
   1. Komprimieren Sie das Bein mit der Ultraschallsonde auf Höhe der Bifurkation unmittelbar stromabwärts der Bifurkation, um den Blutfluss in der Vena saphena zu stoppen (Abbildung 4A).
      HINWEIS: Die Kompression mit der Ultraschallsonde muss stark sein und während des gesamten Verfahrens beibehalten werden.
   2. Spülen Sie das Totvolumen des Introducers mit Dextroselösung (ca. 2 ml).
   3. Schließen Sie den Einlass der Dextroselösung durch den Absperrhahn und injizieren Sie 1 ml NBCA+MS-Operationskleber (Abbildung 4B).
   4. Schließen Sie durch den Absperrhahn den NBCA+MS-chirurgischen Klebstoffeinlass und injizieren Sie die Dextroselösung, um den NBCA+MS-Operationskleber in die Vene zu drücken (Abbildung 4C).
   5. Ziehen Sie gleichzeitig den Introducer zurück, bis er entfernt wurde (Abbildung 4C), um eine retrograde Freisetzung der Flüssigkeit, des Klebstoffs, des Okklusiv- und Sklerosierungsmittels (NBCA+MS) durchzuführen. Führen Sie eine 10 cm Okklusion für die GSV oder eine 7-10 cm Okklusion für die SSV durch.
4. Schließzeit (Abbildung 5)
   1. Führen Sie sofort eine manuelle Kompression mit der Handfläche durch, beginnend an der Einführungsstelle und entlang des Venenverlaufs für 3-5 min. Halten Sie gleichzeitig die Kompression mit der Ultraschallsonde immer auf Höhe der Verbindung (Abbildung 5).
5. Schlüssige Zeit
   1. Heben Sie am Ende der Kompression die Hand an und stellen Sie sicher, dass keine Blutungen an der Einführungsstelle auftreten.
   2. Führen Sie eine ECD (Schritt 2.3) durch, um zu überprüfen, ob kein Blutfluss mehr in der Vena saphena (GSV/SSV) vorhanden ist.
   3. Unter Ultraschallanleitung verschließen Sie die Krampfadern durch direkte Punktion mit Polidocanolschaum, gemäß der normalen und konsolidierten klinischen Praxis für diese Behandlung^13,14.
   4. Führen Sie eine exzentrische Kompression der Stammachse mit Latexstreifen oder Gazerollen durch und wickeln Sie das Bein von der Leiste bis zum Knie.
   5. Wenn sich der Patient noch in der klinostatischen Position befindet, tragen Sie einen Kompressionsstrumpf der Klasse II (28-30 mmHg) mit offener Zehe an und passen Sie ihn wie eine normale Strumpfhose an.
   6. Am Ende des Eingriffs mobilisieren Sie den Patienten sofort und lassen Sie ihn einige Schritte über eine Entfernung von 10-15 m machen.
   7. Führen Sie vor der Entlassung nach 2 h eine ECD-Prüfung durch.
   8. Entlassen Sie den Patienten nach Bedarf mit einer schmerzlindernden/entzündungshemmenden Therapie (d. h. 200 mg Ibuprofen, ein- bis dreimal täglich).
   9. Empfehlen Sie dem Patienten, den Kompressionsstrumpf Tag und Nacht für 10 Tage zu tragen, dann nur tagsüber für weitere 30 Tage.

Abbildung 2: Vaskuläre Studie. ECD-Identifizierung der Verbindung zwischen der Oberbauchvene und der präterminalen Klappe zur Behandlung der GSV. Die Vergrößerung hebt das ECD-Bild hervor, das die Oberschenkelarterie (FA), die Vena femoralis (FV), die oberflächliche Epigastrvene (SEV), die Vena saphena major (GSV), die Vena circumflex extern (ECV), das Terminalventil (TV) und das Präterminalventil (PTV) zeigt. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 3: Operative Schritte. (A) Ultraschallgeführte Katheterisierung der Vena saphena (GSV/SSV) nach der Seldinger-Technik: Eine Nadel wird 14-16 cm unterhalb des Übergangs perkutan eingeführt. Anschließend wird ein Führungsdraht durch die Nadel eingeführt, der dann entfernt wird (in der Abbildung nicht dargestellt). (B) Mit Hilfe des Führungsdrahtes wird ein 6Fr-Gefäßeinführer eingeführt. An dieser Stelle wird der Führungsdraht entfernt und der Introducer in Position belassen (C) Unter Ultraschallführung wird die Einführungsspitze 2-3 cm von der Gabelung der Oberbauchvene und des Präterminalventils (für die GSV-Behandlung) positioniert. Die Vena femoralis (FV), die oberflächliche Epigastrvene (SEV) und die Vena saphena great saphena (GSV) sind im Bild hervorgehoben (D) Eine Spritze mit 1 ml NBCA + MS-Operationskleber und eine Spritze mit 7 ml 5% iger Dextroselösung sind mit dem Absperrhahn des Einführungswaschkatheters verbunden. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 4: Injektionsschritte . (A) Kompression des Beines mit der Ultraschallsonde auf Höhe der Bifurkation unmittelbar stromabwärts, um den Blutfluss in der Vena saphena (GSV/SSV) zu stoppen. (B) Verschluss des 5%igen Dextroselösungseinlasses und Injektion von 1 ml NBCA+MS-Operationskleber (schwarzer Pfeil) (C) Verschluss des NBCA+MS-Operationsklebereinlasses und Injektion der 5%igen Dextroselösung zur Injektion des NBCA+MS-Operationsklebers in die Vene (schwarzer Pfeil). Gleichzeitig wird der Introducer eingezogen, um eine retrograde Injektion des NBCA+MS durchzuführen (roter Pfeil). Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Abbildung 5: Schließzeit. Nach dem Entfernen des Introducers wird eine 5-minütige manuelle Kompression mit der Handfläche auf Höhe der Einführungsstelle und entlang des Venenverlaufs durchgeführt. Die Kompression mit der Ultraschallsonde wird während der 5-minütigen manuellen Kompression auf dem Niveau der Bifurkation gehalten. Bitte klicken Sie hier, um eine größere Version dieser Abbildung zu sehen.

Ergebnisse

Neunzig Patienten (62 Frauen und 28 Männer) mit einem Durchschnittsalter von 59,8 + 12,8 Jahren wurden für diese Beobachtungsforschung ausgewählt. Für jeden Patienten wurden die folgenden Informationen gesammelt: Alter, Geschlecht, schwere und kleinere systemische Erkrankungen, Drogenkonsum und freiwillige Gewohnheiten (z. B. Rauchen) (Tabelle 1); diagnostische Daten der Krankheit (Tabelle 2); Daten über den Zustand der Vene an den verschiedenen Beobachtungspunkten, das Vorhandensein von Ulzerationen oder negative Ergebnisse (Tabelle 3); Zeit für die Rückkehr zu normalen Tätigkeiten und Arbeit (Tabelle 4); das Gefühl der Patienten von "schweren und schmerzhaften Beinen" anhand der numerischen Schmerzbewertungsskala (Tabelle 5).

Sechs Beobachtungspunkte wurden ausgewählt: T0 = Ausgangswert, vor der Behandlung; T1 = unmittelbar nach der Behandlung (innerhalb von 6 h); T2 = 1 Monat nach der Behandlung; T3 = 3 Monate nach der Behandlung; T4 = 6 Monate nach der Behandlung; T5 = 1 Jahr nach der Behandlung. Das wichtigste bewertete Ergebnis war der Verschluss der Vene.

Tabelle 1 fasst die in unserer Stichprobe beobachteten Komorbiditäten zusammen; Einige Patienten litten an mehr als einer Krankheit. 14,4% der Patienten (13 Probanden) wurden mit einer Antikoagulanzientherapie behandelt, sechs Probanden nahmen Acetylsalicylsäure (ASS), drei Probanden nahmen neuartige orale Antikoagulanzien (NOAKs) ein, zwei Probanden nahmen traditionelle orale Antikoagulanzien ein und zwei Probanden nahmen niedermolekulares Heparin ein.

Die Probanden wurden bei der ersten Konsultation (T0) und in allen aufeinanderfolgenden Follow-ups (T1-T5) in orthostatischen und klinostatischen Haltungen einer ECD unterzogen. Alle Patienten mit mindestens Krampfadern zweiten Grades der unteren Extremitäten wurden in die Studie aufgenommen. Die traditionelle CEAP-Klassifikation wurde verwendet, da sie eine vollständige Bewertung des klinischen Aspekts, der Ätiologie der Krankheit sowie der anatomischen und pathophysiologischen Klassifizierung ermöglichte¹⁵. Die maximalen Durchmesser der GSV und SSV in orthostatischer Position und der RT wurden mittels ECD bewertet. In den Venen der unteren Extremitäten ermöglichen nicht-pathologische Klappen einen kleinen retrograden Blutfluss, kurz bevor sich die Klappe schließt. Im Gegensatz dazu ist der Klappenverschluss in einem pathologischen Zustand inkompetent oder fehlt völlig, wodurch die Zeit verlängert wird, die das Blut benötigt, um zurückzufließen⁴. Der Grad der Inkompetenz eines Ventils wird durch die RT beschrieben. Insbesondere sind RT-Werte zwischen 0,1 s und 0,5 s physiologisch, während RT-Werte > 0,5 s einen pathologischen Zustand^{darstellen 4}. Die Klassifizierung des Schweregrads erfolgte durch Galeandros Quartilsbewertung¹¹.

Ausschlusskriterien waren das Vorhandensein einer tiefen und oberflächlichen aktiven Thrombose und das gleichzeitige Vorliegen einer neoplastischen Erkrankung. Alle Patienten wurden dem gleichen Verfahren unterzogen, das vom gleichen chirurgischen Team durchgeführt wurde. Der Eingriff wurde unter örtlicher Betäubung durchgeführt.

NBCA + MS chirurgischer Klebstoff wurde verwendet, um den Okklusion zu erzeugen. NBCA+MS ist ein Original-OP-Klebstoff mit der CE-Kennzeichnung, der für endovaskuläre Anwendungen entwickelt und zugelassen ist. NBCA wird mit einem anderen Monomer, Methacryloxysulpholan (MS), kombiniert, um ein plastischeres Polymer zu erzeugen, dessen mildere exotherme Reaktion (45 °C) zu einer besseren Biokompatibilität mit weniger Entzündung und Histotoxizität führt¹⁶.

Der NBCA+MS-Operationskleber wurde für den Verschluss von GSV und/oder SSV und inkontinenten perforierenden voluminösen Venen aufgetragen, während Polidocanolschaum nur für extra-saphenöse Krampfadern durch perkutane Injektion verwendet wurde.

Während der frühen Kontrolle mit ECD (T1) wurde in mehr als 70% der Fälle eine kaudale Verlängerung des Verschlusses über 10 cm hinaus festgestellt. Dies ist auf die damit verbundenen Polymerisationszeiten des NBCA+MS-Operationsklebers zurückzuführen, der nach 2 s nach seiner Freisetzung in das Gefäß mit dem Blut zu reagieren beginnt und sich daher für eine kurze Strecke ausdehnen kann.

Die Ergebnisse werden in Form der Prävalenz (%) ausgedrückt, berechnet auf die Anzahl der Patienten. Chi-Quadrat wurde verwendet, um nominale Daten durch Vergleich der verschiedenen Follow-ups (T1, T2, T3, T4 und T5) zu bewerten. Alle 90 Patienten schlossen die fünf Follow-ups ab und wurden in die endgültige Analyse einbezogen. Nach der CEAP-Klassifizierung befanden sich 57 Patienten in Klasse 2, 23 in Klasse 3 und 10 in Klasse 6 (Tabelle 2). Insgesamt wurden 79 Patienten (88,8%) mit Verschluss GSV und 11 mit SSV (11,2%) behandelt. Das mittlere GSV-Kaliber/Durchmesser in orthostatischer Haltung betrug 12,4 mm (SD: 3,6; 95%-KI: 7-20 mm) und das mittlere SSV-Kaliber/Durchmesser 11,4 mm (SD: 3; 95%-KI: 5-15 mm).

Alle Patienten hatten eine RT > 10 s; 60 befanden sich im zweiten Quartil, 24 im dritten Quartil und sechs im vierten Quartil. Von den Patienten benötigten 66,7% (60 Patienten) zwei Ampullen Klebstoff, um die Gefäße vollständig zu füllen, was 2 ml Produkt entspricht. Im Rest (33,3%, 30 Patienten) reichte eine einzige Durchstechflasche (1 ml Klebstoff) aus, um einen vollständigen Venenverschluss zu erhalten (Tabelle 3). Eine kaudale Ausdehnung der Thrombose wurde bei 62,2% (57 Patienten) beobachtet und fehlte bei 37,8% (33 Probanden).

Alle Patienten erhielten den vollständigen Verschluss der behandelten Vene bei T1, ein Patient (1,1%) hatte eine Rekanalisation des Gefäßes bei T2, ein Patient bei T3 (1,1%), zwei Patienten (2,2%) bei T4 und zwei Patienten (2,2%) bei T5 (Tabelle 3) (: p < 0,0001). Keiner der Patienten zeigte eine Rekanalisation des Gefäßes >50% seines Durchmessers, und keiner zeigte Blutrückfluss in orthostatischer Haltung (Tabelle 3). Keiner der Patienten war von einer postoperativen Thrombose betroffen. Während des Beobachtungszeitraums traten keine anderen unerwünschten Ereignisse (d. h. blaue Hyperpigmentierung oder Parästhesien) auf (Tabelle 3).

Wir stellten fest, dass die Patienten mit der Behandlung zufrieden waren. Die NPRS (Numeric Pain Rating Scale) zeigte eine Punktzahl von 3 bei sieben Patienten, während der Rest der Werte zwischen 0 und 2 lag. Die sieben Patienten mit Score 3, der auf Schmerzen hindeutet, wurden 4 Tage lang ein- bis dreimal täglich mit 200 mg Ibuprofen behandelt. Die Auflösung der Beinschmerzen wurde für alle Nachbeobachtungszeiten beibehalten (Tabelle 5), und 70% der Patienten (63 Probanden) hatten eine bemerkenswerte Reduktion des Beinödems. Alle Patienten kehrten innerhalb von 2 Tagen zu ihrer normalen Routine zurück und alle nahmen ihre Arbeitstätigkeit (leicht oder schwer) innerhalb von 1 Woche wieder auf (Tabelle 4).

Stichprobenumfang		90
Sex		62 Frauen
Alter (Mittelwert)		59,8 ± 12,8
Komorbidität (n)	Herzanfall	40
	Diabetes	16
	Kardiomiopathie	25
	COPD	16
	Chronische Nierenerkrankung	4
	Fibrilläre Vorhoferkrankung	4
	Chirurgie der Mitralklappe	1
Verwendete Drogen (n)	ASA	6
	NOAKs	3
	Traditionelle orale Antikoagulanzien	2
	Niedermolekulares Heparin	2
Benutzer von alkoholischen und/oder psychotropen Substanzen (n)		0

Tabelle 1: Demographische und anamnestische Daten. Patientenrekrutierung für die Beobachtungsstudie. Alle Patienten mit mindestens Krampfadern zweiten Grades der unteren Extremität wurden in die Studie aufgenommen. Für jeden Patienten wurden die folgenden Informationen gesammelt: Alter, Geschlecht, schwere und kleinere systemische Erkrankungen, Drogenkonsum und freiwillige Gewohnheiten. Abkürzungen: n = Anzahl der Fächer; COPD = chronisch obstruktive Lungenerkrankung; ASS = Acetylsalicylsäure; NOAK = neuartige orale Antikoagulanzien.

Mittleres GSV-Kaliber (mm) bei T0		12.4
	SD	3.6
	95% KI	7–20
Mittleres SSV-Kaliber (mm) bei T0		11.4
	SD	3
	95% KI	5–15
RT > 10 s (%) bei T0		100
	Erstes Quartil	0
	Zweites Quartil	60
	Drittes Quartil	24
	Viertes Quartil	6
CEAP-Klassifizierung (n) bei T0	Klasse 2	57
	Klasse 3	23
	Klasse 6	10
Behandlung von GSV (%)		88.8

Tabelle 2: Diagnosedaten. Für jeden Patienten wurde vor der Behandlung eine ECD durchgeführt, um die folgenden Ausgangsparameter zu ermitteln: mittleres GSV-Kaliber (mm) bei T0, mittleres SSV-Kaliber (mm) bei T0, RT >10 s (%) bei T0, CEAP-Klassifikation (n) bei T0 und Behandlung für GSV (%). Abkürzungen: GSV = große Vena saphenader; SSV = kleine Vena saphena; T0 = Ausgangswert vor der Behandlung; SD = Standardabweichung; CI = Konfidenzintervall; RT = Rückflusszeit; CEAP = klinisch, ätiologisch anatomisch und pathophysiologisch; n = Anzahl der Probanden.

					T1	T2	T3	T4	T5
1 ml Klebstoff für die Okklusion (n)					30
2 mL Klebstoff für die Okklusion (n)					60
Verschluss der Vene (n)					90	89	89	88	88
			Rekanalisierung des Behälters >50% seines Durchmessers			0	0	0	0
			Blutrückfluss in orthostatischer Haltung			0	0	0	0
Vorhandensein von Ulzerationen (n)					0	0	0	0	0
Postoperative Thrombose (n)					0	0	0	0	0
Parästhesien (n)					0	0	0	0	0
Hyperpigmentierung (n)					0	0	0	0	0

Tabelle 3: Follow-up-Daten. Alle Patienten absolvierten die fünf Follow-ups und wurden in die endgültige Analyse einbezogen. Die Tabelle zeigt Daten über den Zustand der Vene an den verschiedenen Beobachtungspunkten nach der Behandlung und das Vorhandensein von Komplikationen. Insgesamt benötigten 33,3% der Patienten 1 ml (NBCA + MS) chirurgischen Klebstoff, um das Gefäß vollständig zu füllen; 66,7% der Patienten (n = 60) benötigten 2 ml (NBCA+MS) chirurgischen Klebstoff, um das Gefäß vollständig zu füllen. Alle Patienten erhielten den vollständigen Verschluss der behandelten Vene bei T1. Ein Patient (1,1%) hatte eine Rekanalisation des Gefäßes bei T2, ein Patient (1,1%) bei T3, zwei Patienten (2,2%) bei T4 und zwei Patienten (2,2%) bei T5 (: p < 0,0001). Keiner der Patienten zeigte eine Rekanalisation des Gefäßes >50% seines Durchmessers, und keiner von ihnen zeigte Blutrückfluss in orthostatischer Haltung. Keiner der Patienten war von einer postoperativen Thrombose betroffen. Während des gesamten Beobachtungszeitraums traten keine weiteren unerwünschten Ereignisse auf. Abkürzungen: T1 = unmittelbar nach der Behandlung (innerhalb von 6 h); T2 = 1 Monat nach der Behandlung; T3 = 3 Monate nach der Behandlung; T4 = 6 Monate nach der Behandlung; T5 = 1 Jahr nach der Behandlung; n = Anzahl der Probanden.

	n = 90
Rückkehr zum normalen Leben (Tage)	2
Rückkehr zur Arbeit (Tage)	7

Tabelle 4: Wiederherstellungszeit. Die Zeit, ausgedrückt in Tagen, die die Patienten benötigten, um zum normalen Leben zurückzukehren und die Arbeitsaktivitäten wieder aufzunehmen. Abkürzungen: n = Anzahl der Fächer; d = Tage.

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
T1	83	0	0	7	0	0	0	0	0	0	0
T2	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T3	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T4	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T5	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Tabelle 5: Schmerzbeurteilung. Bewertung der Schmerzintensität zu jedem Folgezeitpunkt nach der Numeric Pain Rating Scale (NPRS), einer 11-stufigen numerischen Skala, in der 0 keine Schmerzen und 10 den schlimmstmöglichen Schmerz anzeigt. Die Zahlen in der Tabelle stellen die Anzahl der Probanden dar. Abkürzungen: T1 = unmittelbar nach der Behandlung (innerhalb von 6 h); T2 = 1 Monat nach der Behandlung; T3 = 3 Monate nach der Behandlung; T4 = 6 Monate nach der Behandlung; T5 = 1 Jahr nach der Behandlung.

Ergänzendes Dossier 1: Überblick über das Verfahren. Bitte klicken Sie hier, um diese Datei herunterzuladen.

Diskussion

Die Ergebnisse dieser vorläufigen Forschung zeigen, dass die beschriebene endovenöse Behandlung von Krampfadern durch diese neue Methode unter Verwendung von NBCA + MS-Operationskleber eine sichere Technik ist, die einen anhaltenden Verschluss der Vene(n) nach 1 Jahr Follow-up mit der Auflösung von schmerzhaften Beinen und peripheren Ödemen ermöglicht. Die Verwendung dieses Verfahrens mit dem modifizierten Klebstoff - indiziert und autorisiert, Gefäße zu embolisieren - ermöglichte eine schnelle Genesung, und die Patienten kehrten innerhalb von 1 Woche nach der Operation zu ihren gewohnten Aktivitäten zurück.

Die kritischsten und heikelsten Schritte des Verfahrens sind diejenigen, die sich auf die Identifizierung der genauen Stelle beziehen, an der der Katheter eingeführt werden muss, um die Vena saphena (GSV / SSV) zu verwischen. Eine genaue Ultraschallkartierung ist notwendig, um zu wissen, wo der Klebstoff gelöst werden muss, um zu vermeiden, dass er zu proximal oder distal zur saphenofemoralen und/oder saphenös-poplitealen Verbindung ist, was das Verfahren teilweise unwirksam machen würde. Eine vorherige hämodynamische Untersuchung der Stammachse muss durchgeführt werden, um den Grad des Refluxes und inkontinente Verzweigungen und kollaterale Refluxe zu identifizieren.

Die GSV war stärker von Krampfadern betroffen als die SSV; Die Anzahl der Leimampullen wurde jedoch nie nach dem Gefäßkaliber/-durchmesser entschieden, sondern immer nach der Funktion der Venendilatation. In den meisten Fällen waren 2 ml Klebstoff erforderlich, um die Vene zu verschließen, da die meisten Patienten sehr erweiterte Venen hatten (>10 mm Kaliber/Durchmesser); 1 ml Klebstoff reichte aus, um die Vene mit einem Durchmesser <10 mm bei einem Drittel unserer Patienten vollständig zu verschließen. Nach der Okklusion mittels NBCA+MS-Operationskleber wurden die verschiedenen Seitenvenen durch direkte Injektion von Polidocanolschaum verschlossen. Eine der häufigsten Nebenwirkungen von Polidocanol-Injektionen sind postoperative Schmerzen. Insbesondere ist kein Mindestvolumen an Polidocanol bekannt; Es kann Schmerzen verursachen, selbst wenn es in sehr niedrigen Dosen injiziert^{wird 17}, da es entzündliche Wandschäden induziert. Somit sind die postoperativen Schmerzen nach Polidocanol-Injektionen unabhängig von ihrer Dosierung^17,18. Darüber hinaus ist das Schmerzempfinden patientenabhängig. In der vorliegenden Studie zeigte keiner der Patienten schwere negative Ergebnisse (d.h. Parästhesien oder Ekchymosen), und nur 7,7% von ihnen benötigten Schmerzmittel zur Behandlung postoperativer Schmerzen.

Klebstoffe auf Cyanacrylatbasis haben starke embolische oder ablative Kapazitäten. Aus histopathologischer Sicht induziert der hier verwendete NBCA+MS-Operationskleber dank seiner starken Haftfähigkeit^19,20 einen sofortigen Verschluss des Gefäßes; Wenn der Klebstoff mit dem Blut in Kontakt kommt, polymerisiert er dank der Anwesenheit von Hydroxylionen schnell²¹. Es bildet einen Abguss aus Blut und Klebstoff, einen Kunststoffthrombus, der fest an den Gefäßwänden haftet und ihn dauerhaft verschließt^16,22.

In über 70% der Fälle stellten wir bei der frühen Kontrolle mit ECD fest, dass die kaudale Ausdehnung der Okklusion, die durch den NBCA+MS-Klebstoff erhalten wurde, aufgrund ihrer wasserähnlichen Dichte immer weit über 10 cm der Transkatheterabscheidung hinausging. Da der venöse Fluss blockiert ist, trat die kraniale Ausdehnung der Polymerisation und die damit verbundenen Phänomene der "leiminduzierten Thrombose" nicht auf. Tatsächlich verdeckte die Kompression mit der Ultraschallsonde unmittelbar stromabwärts der Saphenbifurkation das Lumen der Vene und folglich den Fluss in Schädelrichtung. Daher verursachen die hohe Adhäsivität und biochemischen Eigenschaften des NBCA+MS-Operationsklebers nicht nur Verletzungen und mechanische Zusammenbrüche mit der Adhäsion der Gefäßwände, sondern auch eine prokoagulierende Wirkung im behandelten Gefäß.

Die Wahl für den co-monomeren NBCA+MS-Operationskleber war sowohl auf sein beschriebenes unterschiedliches endovaskuläres Verhalten in Bezug auf reine Cyanacrylat (NBCA)-basierte Klebstoffe¹³ als auch auf seine verschiedenen dokumentierten und zugelassenen Indikationen in der interventionellen Radiologie zurückzuführen. Es wurde als flüssiges Emboliemittel angewendet, um vaskuläre Anomalien wie zerebrale und spinale arteriovenöse Malformationen dauerhaft auszuschließen 23,24, zur Embolisation der Pfortader 25,26, präoperativer Nierentumor 27, Endoleaks der Bauchaorta^28,29 und zur Blutungskontrolle 30 und in der Endoskopie als Sklerosierungsmittel zur Behandlung gastroösophagealer Varizen ^{31, 32}.

Dank der Kombination aus sicherer und vielfach getesteter Venenkatheterisierung, NBCA+MS-Operationskleber und Venenkompression nach Klebstoffinjektion erzielten wir hier jedoch bessere Ergebnisse sowohl in Bezug auf den Gefäßverschluss 10 als auch auf die Sicherheit^{10,33,34,35,36} im Vergleich zu den oben genannten Studien. Darüber hinaus zeigte keiner der Patienten in dieser Studie kurz- und langfristig leichte oder schwere postoperative Komplikationen (siehe Tabelle 3).

Der vollständige Verschluss der Beinvenen erfolgt in Rückenlage mit einem Druck von 20-25 mm Hg^37,38 mit der Ultraschallsonde, die die notwendige und ausreichende Kraft ist^, um die Gefäße zu komprimieren und effektiv verschlossen zu halten. Dieser Druck, der bei dem Eingriff ausgeübt wird, hat bei keinem der behandelten Patienten Beschwerden hervorgerufen. Um die Druckphase des Verfahrens zu verfeinern und zu standardisieren, könnte ein pneumatisches oder mechanisches System entworfen werden, das auf den Grundlagen der einzelnen Durchmesser und der einzelnen zu verdeckenden Gefäßbahnen kalibriert werden kann.

Diese Technik beinhaltet keine besonderen Verfahrensvariationen, dank der eingehenden und detaillierten Untersuchung des Gefäßsystems des Patienten in der diagnostischen Phase. Das einzige technikbezogene Problem, das auftreten kann, ist die Unfähigkeit, das Gefäß zu katheterisieren. In diesem Fall kann das Verfahren nicht durchgeführt werden, und es ist notwendig, die Art des sklerosierenden Verfahrens zu ändern. Eine Einschränkung dieser Technik ist das übermäßige Körpergewicht des Patienten (über 100 kg), das keine effektive Kompression der Extremität mit der Ultraschallsonde ermöglicht, um den venösen Fluss in den Stammvenen zu blockieren.

Im Vergleich zu anderen bestehenden Methoden^34,35,36 glauben wir, dass dieses Verfahren einfacher und schneller ist^, dank der hämodynamischen Studie standardisierbarer ist und vergleichbare Ergebnisse aufweist. In unserer persönlichen Erfahrung haben wir festgestellt, dass Patienten sowohl intra- als auch postprozedural weniger Schmerzen haben als bei Verwendung anderer sklerosierender Techniken (z. B. Laser, Radiofrequenz und andere Cyanacrylate).

Obwohl die vorläufigen Ergebnisse dieses Protokolls sehr ermutigend sind, sind zusätzliche Studien an größeren Stichprobengrößen erforderlich, um die Gültigkeit der hier dargestellten neuartigen Methode zu bestätigen. Angesichts der beruhigenden Ergebnisse dieser Studie stellen wir die Hypothese auf, dass diese Technik in Zukunft verwendet werden könnte, um Embolisation und venösen Verschluss in anderen pathologischen Venenbezirken durch den Einsatz flexiblerer und dünnerer Katheter zu implementieren.

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
5% Dextrose injection	BBraun Milano S.p.A., Milan,  Italy	S5104-5384	Dextrose solution for intravenous administration
Angiographic needle	Merit Medical, Utah, USA	AN18T72SH	Suitable needle for the Selding procedure
Atossisclerol 1%	Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germany	22199071	Polidocanol foam for venous sclerosis
Avanti	Cordis, Miami, Florida, USA	504-606X	Vascular Introducer
BD microlance 3	BD Company, Drogheda, Ireland	304622	Needle 18 G
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	300912	10 mL syringe
BD syringe	BD Company, Drogheda, Ireland	309658	3 mL syringe
Carbosen (10 mg/mL)	Galenica Senese, Siena, Italy	33640640	Mepivacaine solution 10 mg/mL
Clorexinal (2%)	Nuova Farmec, Verona, Italy	PF373	Solution of 2% chlorhexidine and 70% isopropanol alcohol
Dermographic pen	Novatech SA, La Ciotat, France	18996	Sterile pen for writing on the patient's skin during surgery
Glubran 2	GEM Srl, Viareggio, Italy	G-NB-2	Synthetic cyanoacrylate liquid modified by addition of a monomer synthesized by the manufacture (NBCA+MS)
MyLabGamma	Esaote, Genova, Italy	101741000	Portable Ultrasound Machine
Sterile bowls	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile bowls used for keep the tools for the procedure submerged in 5% dextrose solution
Sterile gauzes	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italy	82.H8428.00	Sterile gauzes commonly used during surgery
Sterile surgical drape	MedLine, Firenze, Italy	CPU29017 CE	Sterile drapes commonly used during surgery