Screening ecografico point-of-care per trombosi venosa profonda degli arti inferiori prossimali

Riepilogo

Tradizionalmente, la trombosi venosa profonda degli arti inferiori (TVP) viene diagnosticata mediante ecografia duplex venosa eseguita dalla radiologia. I fornitori adeguatamente formati in ecografia focalizzata point-of-care (POCUS) possono eseguire un rapido esame al letto del paziente con elevata sensibilità e specificità nei pazienti critici. Descriviamo la tecnica di scansione per l'esame focalizzato degli arti inferiori POCUS TVP.

Abstract

La trombosi venosa profonda acuta degli arti inferiori (TVP) è una grave malattia vascolare che richiede una diagnosi accurata e precoce per prevenire sequele potenzialmente letali. Mentre l'ecografia a compressione dell'intera gamba con colore e Doppler spettrale viene comunemente eseguita nei laboratori di radiologia e vascolare, l'ecografia point-of-care (POCUS) sta diventando sempre più comune nel contesto di cura acuta. I fornitori adeguatamente formati in POCUS focalizzato possono eseguire un rapido esame al letto del paziente con elevata sensibilità e specificità nei pazienti critici. Questo documento descrive un approccio semplificato ma convalidato a POCUS descrivendo un protocollo a tre zone per l'acquisizione di immagini POCUS DVT degli arti inferiori. Il protocollo spiega i passaggi per ottenere immagini vascolari in sei punti di compressione nell'arto inferiore. Partendo dal livello della coscia prossimale e spostandosi distalmente verso lo spazio poplitea, il protocollo guida l'utente attraverso ciascuno dei punti di compressione in modo graduale: dalla vena femorale comune alla biforcazione della vena femorale e femorale profonda e, infine, alla vena poplitea. Inoltre, viene fornito un aiuto visivo che può assistere i fornitori durante l'acquisizione di immagini in tempo reale. L'obiettivo nella presentazione di questo protocollo è quello di contribuire a rendere gli esami TVP degli arti inferiori prossimali più accessibili ed efficienti per gli utenti POCUS al letto del paziente.

Introduzione

La trombosi venosa profonda (TVP) è la formazione di un trombo nelle vene periferiche profonde delle estremità. È una scoperta comune e importante, che colpisce circa 300.000-600.000 persone negli Stati Uniti ogni anno¹. La propagazione della TVP in embolia polmonare può verificarsi nel 10%-50% dei pazienti e può essere mortale, con un tasso di mortalità del 10%-30%, che è superiore alla mortalità ospedaliera per infarto miocardico ^1,2,3. I fattori di rischio per la formazione di trombi includono stati ipercoagulabili da fattori genetici (storia familiare di TVP, fattore V Leiden, deficit di proteina C o S), fattori acquisiti (età avanzata, malignità, obesità, anticorpi antifosfolipidi e altri) e fattori situazionali (gravidanza, contraccettivi orali, interventi chirurgici recenti, viaggi, traumi o immobilizzazione prolungata, anche da ricoveri ospedalieri)¹.

La diagnosi precoce della TVP nei pazienti critici può accelerare la cura del paziente e potenzialmente prevenire complicanze potenzialmente letali come embolia polmonare, infarto polmonare e coinvolgimento cardiaco ^1,2,3. Una revisione sistematica di Pomero et al. ha mostrato una prevalenza aggregata del 23,1% per la TVP nei pazienti critici⁴. Lo screening per la TVP degli arti inferiori è stato tradizionalmente eseguito da tecnici ecografici radiologici che conducono esami duplex completi per tutta la gamba, inclusi sia l'ecografia a compressione in scala di grigi che il Doppler a colori / spettrali. Tuttavia, diversi siti clinici più piccoli o comunitari non hanno la disponibilità diretta di un ecografista in determinati momenti della giornata, come la notte o nei fine settimana, creando così un ritardo nella cura del paziente⁵. Più recentemente, i fornitori di cure acute hanno ideato metodi di screening per le TVP prossimali degli arti inferiori utilizzando protocolli di imaging focalizzati sugli ultrasuoni point-of-care (POCUS), che dimostrano una sensibilità e una specificità altrettanto elevate nei pazienti critici ^3,4,6. Le TVP prossimali degli arti inferiori sono definite come TVP che si verificano ovunque nell'inguine, nella coscia o nel ginocchio all'interno del sistema venoso femorale o poplitea. Non rientrano in questa categoria le TVP nelle seguenti località: vene del polpaccio (dove le TVP sono di significato clinico incerto) e vene pelviche (cioè le vene iliache comuni, esterne e interne), che sono rilevabili solo indirettamente utilizzando il colore e la porzione spettrale Doppler degli esami ecografici venosi consultivi degli arti inferiori ^2,3.

Comprendere la tipica distribuzione anatomica delle TVP rende l'esecuzione di questi esami al letto del paziente rapida e facile. In primo luogo, il 70% -99% delle TVP prossimali degli arti inferiori coinvolge le regioni femorale o poplitea ^7,8,9. In secondo luogo, l'ecografia a compressione in scala di grigi è un metodo semplice e accurato per valutare le TVP; quando viene applicata una pressione sufficiente per rientrare un'arteria adiacente, le vene normali dovrebbero collassare completamente, mentre le vene che ospitano una TVP non lo faranno. Combinando questi principi, gli esami DVT POCUS degli arti inferiori a due o tre zone si concentrano sull'ecografia compressiva delle vene nelle aree inguinale, della coscia e poplitea. Queste tecniche sono state clinicamente convalidate in precedenti studi di terapia intensiva e medicina d'urgenza, dimostrando un'elevata sensibilità (96,1%, con un intervallo di confidenza (CI) del 95% del 90,6% -98,5%) e specificità (96,8%, con un IC del 95% del 94,6%-98,1%), con un'elevata accuratezza diagnostica complessiva (95%)^3,4,6. Tuttavia, nell'esperienza degli autori, l'esame POCUS TVP rimane gravemente sottoutilizzato nella cura dei pazienti critici, probabilmente perché i medici non hanno familiarità con la sequenza di acquisizione delle immagini. Questa revisione narrativa con aiuti visivi associati descrive un protocollo di acquisizione delle immagini per l'esecuzione di un esame POCUS per lo screening di TVP prossimali degli arti inferiori per assistere i fornitori nella corretta acquisizione accelerata delle immagini durante l'assistenza clinica.

Protocollo

Tutte le procedure eseguite negli studi che coinvolgono partecipanti umani erano conformi agli standard etici del comitato di ricerca istituzionale del sistema sanitario della Duke University e alla dichiarazione di Helsinki del 1964 e ai suoi successivi emendamenti o standard etici comparabili. Il protocollo è stato eseguito utilizzando input dalle seguenti pubblicazioni ^3,10. Le immagini sono state eseguite sugli autori stessi per immagini normali e come parte di ecografie educative di routine eseguite a scopo didattico per immagini positive, previo consenso verbale secondo gli standard istituzionali. I pazienti sono stati selezionati in base ai seguenti criteri: criteri di inclusione: qualsiasi paziente con dolore agli arti inferiori, gonfiore o altra ragione clinica per sospettare TVP; Criteri di esclusione: pazienti con amputazione degli arti inferiori che potrebbero non avere la vista femorale poplitea o distale.

1. Selezione del trasduttore

1. Selezionare il trasduttore lineare ad alta frequenza (5-13 MHz) per la scansione TVP per garantire un'immagine ad alta risoluzione delle vene.
   NOTA: Nei pazienti obesi o, occasionalmente, per la vena poplitea, è necessaria la scansione TVP con un trasduttore curvilineo a bassa frequenza (2-5 MHz) per avere un'adeguata penetrazione e profondità. Tuttavia, i pazienti abbastanza impegnativi da richiedere un trasduttore a bassa frequenza generalmente non rientrano nell'ambito della formazione ecografica point-of-care e di solito giustificano un'ecografia radiologica completa.

2. Impostazioni della macchina

1. Impostazione della profondità, del guadagno e della messa a fuoco
   1. Impostare la profondità in modo che i vasi bersaglio appaiano al centro di 1/3 dello schermo ad ultrasuoni premendo il pulsante di profondità su o giù (tra 3-6 cm).
   2. Impostare il guadagno in modo che i vasi contengano alcune macchie di grigio ma siano altrimenti nere premendo i pulsanti di guadagno destro o sinistro (MIS tra 0,6-0,8, TIS 0,1).
   3. Se la macchina ha la capacità, puntare il raggio di messa a fuoco verso o leggermente al di sotto del livello dei vasi bersaglio facendo clic sulla casella sullo schermo e spostandola tenendo premuto il pulsante, quindi rilasciare.
2. Impostare la modalità macchina. Fare clic su B-Mode, che è un esame ecografico in scala di grigi 2-dimensionale (2D). Utilizzare la modalità B per ottenere sia le immagini non compresse che quelle compresse.
   NOTA: Se le immagini B-mode sono ambigue, i fornitori addestrati nel colore e nel Doppler spettrale possono prendere in considerazione l'aggiunta di queste tecniche, ma non sono classicamente incluse nei protocolli POCUS DVT degli arti inferiori.
3. Per un'ergonomia di scansione ottimale, posizionare la macchina con lo schermo a ultrasuoni in linea di vista diretta con la sonda a ultrasuoni.

3. Posizione del paziente

1. Prima della scansione, esporre l'intera gamba del paziente dall'inguine al ginocchio.
2. Posizionare il paziente in posizione supina in quanto questa è la vista ideale per l'esame TVP delle vene femorali e femorali comuni. Posizionare il paziente nella posizione della zampa di rana (rotazione esterna all'anca con le ginocchia leggermente piegate) per consentire una migliore visualizzazione e scansione delle vene distali.
   NOTA: Le vene poplitee possono anche essere valutate con una posizione a zampa di rana o con una leggera flessione del ginocchio. Sebbene il decubito laterale e il posizionamento prono possano migliorare la visualizzazione (in particolare per i pazienti con un indice di massa corporea più elevato), potrebbero non essere fattibili in tutte le situazioni (ad esempio, in pazienti critici o intraoperatori).

4. Scansione in modalità B

1. Inguine e coscia: applicare il gel sulla pelle del paziente in un percorso lineare che traccia il percorso previsto del trasduttore ad ultrasuoni per aumentare l'efficienza del movimento per eseguire l'esame di questa parte.
2. Ginocchio: applicare il gel sul trasduttore stesso, poiché una generosa applicazione di gel faciliterà l'efficienza della scansione.
3. Orientamento del trasduttore: posizionare il trasduttore in posizione trasversale con l'indicatore di orientamento diretto verso il lato destro del paziente per garantire che le immagini acquisite durante la scansione corrispondano alla direzione anatomica delle strutture.
4. Posizionare la sonda perpendicolarmente al percorso della vena per visualizzare la vena in una vista ad asse corto. Centrare la struttura venosa sullo schermo. Aggiungere l'imaging ad asse lungo in casi ambigui ruotando la sonda di 90° in modo che il marcatore punti verso la testa del paziente.

5. Tecnica di scansione e compressione

1. Sequenza di compressione: Iniziare immediatamente la scansione caudale alla piega inguinale, progredire distalmente sequenzialmente con compressione verso il basso e quindi rilasciare in ogni punto come mostrato nella Figura 1 ^3,10.
   1. Comprimere in modo tale che l'intera vena collassa, con la parete anteriore che tocca la parete posteriore, mentre l'arteria rimane pulsante. Non applicare una pressione superficiale a riposo tra ogni compressione in quanto può oscurare la visualizzazione delle vene. La vena dovrebbe collassare completamente quando viene applicata una pressione sufficiente con il trasduttore per indentare un'arteria adiacente.
2. Fare clic su Salva clip e comprimere, quindi rilasciare la vena femorale comune (CFV) e l'arteria femorale (FA) appena sotto il legamento inguinale.
3. Far scorrere la sonda distalmente di circa 1 cm e registrare la stessa tecnica di compressione e rilascio al CFV e FA all'assunzione della grande vena safena (GSV).
4. Fare clic su Salva clip, quindi comprimere e rilasciare la sonda al CFV alla biforcazione della FA nell'arteria femorale superficiale (SFA) e nell'arteria femorale profonda (DFA). Tra SFA e DFA, ci sarà tipicamente una vena perforatrice laterale che drena dal laterale alla mediale nel CFV. Assicurarsi che sia la vena perforatrice laterale che il GSV siano comprimibili.
   NOTA: Sebbene queste siano vene superficiali, i coaguli in queste posizioni hanno il potenziale di embolizzarsi, causando le stesse complicazioni potenzialmente letali causate dalla TVP.
5. Fare clic su Salva clip, quindi comprimere e rilasciare la sonda sul CFV alla biforcazione del CFV nella vena femorale (FV) e nella vena femorale profonda (DFV).
6. Fare clic su Salva clip, quindi comprimere e rilasciare la sonda sul CFV sulla vena poplitea dietro il ginocchio.
7. Una volta che i punti 1-5 (come nella Figura 1) sono tutti completamente comprimibili, eseguire la scansione del FV lungo la coscia da prossimale a distale fino a quando la vena scompare nel canale adduttore. Durante questo processo di scansione, tentare di comprimere la vena circa ogni 1-2 cm.

Risultati

Descriviamo l'interpretazione della TVP prossimale degli arti inferiori POCUS in pazienti con sospetta TVP iniziale.

La Figura 2 allegata mostra immagini ecografiche POCUS negative per TVP negli arti inferiori sinistro e destro, con compressione multipunto dalle vene prossimali a quelle distali come dimostrato nella Figura 1 (dalla coscia al ginocchio). In uno studio negativo TVP, le vene sono completamente pieghevoli, con la parete a...

Discussione

Il tromboembolismo venoso è una malattia comune, che colpisce circa 300.000-600.000 persone negli Stati Uniti ogni anno, con gravi complicazioni tra cui embolia polmonare. I tassi di mortalità in questi pazienti variano dal 10% al 30%^2,3,4. Gli studi hanno costantemente riscontrato ritardi significativi nella diagnosi di TVP, con uno studio prospettico su 1.152 pazienti in 70 centri medici che ha identificato un ritardo superi...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Edge 1 ultrasound machine	SonoSite	n/a	Used to obtain normal images/clips
SPARQ ultrasound machine	Philips	n/a	Used to obtain abnormal images/clips