Prise en charge de l’apophyse uncinée dans la pancréaticoduodénectomie laparoscopique sans contact

Résumé

La résection complète de l’apophyse uncinée et des mésopancréas est l’un des processus les plus importants et les plus difficiles de la pancréatoduodénectomie laparoscopique (LPD). Cet article présente une méthode de prise en charge du processus unciné dans la LPD sans contact en utilisant les approches médiane-antérieure et postérieure gauche de l’artère mésentérique supérieure (SMA).

Résumé

La pancréatoduodénectomie laparoscopique (LPD) est une opération abdominale exigeante qui nécessite des compétences chirurgicales méticuleuses et un travail d’équipe. La prise en charge de l’apophyse pancréatique uncinate est l’un des processus les plus importants et les plus difficiles de la LPD en raison de sa localisation anatomique profonde et de son exposition difficile. La résection complète de l’apophyse uncinée et des mésopancrées est devenue la pierre angulaire de la LPD. En particulier, il est encore plus difficile d’éviter des marges chirurgicales positives et un curage ganglionnaire incomplet lorsque la tumeur est située dans le processus unciné. La LPD sans contact, qui est un processus opératoire oncologique idéal répondant au principe « sans tumeur », a déjà été rapportée par notre groupe. Cet article présente la gestion du processus d’uncinate dans le LPD sans contact. Sur la base de l’approche artérielle multi-angle, dans ce protocole, les approches médian-antérieure et postérieure gauche de l’ASS sont utilisées pour traiter correctement l’importante structure vasculaire, l’artère pancréaticoduodénale inférieure (IPDA), afin d’assurer l’exérèse sûre et complète de l’apophyse uncinée et des mésopancréas. Pour la réalisation de la technique d’isolement sans contact dans la LPD, la tête pancréatique et l’apport sanguin à la région duodénale doivent être coupés au stade très précoce de l’opération ; Après cela, la tumeur peut être isolée intacte, la résection peut être effectuée in situ et, enfin, le tissu peut être retiré en bloc. Cet article vise à montrer les différentes façons de gérer le processus d’uncination dans le LPD sans contact et à étudier la viabilité et l’innocuité de cette approche. De plus, la technique peut augmenter le taux de résection R0.

Introduction

L’apophyse pancréatique uncinate est la saillie en bas à gauche de la tête pancréatique qui est située derrière l’ASS et la veine mésentérique supérieure (SMV)¹. La gestion du processus unciné est un domaine difficile de la chirurgie pancréatique en raison de son anatomie profonde et de son exposition difficile ; Par conséquent, en particulier pour le cancer du pancréas situé dans le processus unciné, la chirurgie est susceptible d’entraîner une marge chirurgicale positive, un curage ganglionnaire incomplet et un mauvais pronostic². Par conséquent, il est urgent d’améliorer les techniques et les stratégies chirurgicales.

La plupart des procédures de résection de la tête pancréatique et de l’apophyse uncinée sont effectuées le long du côté droit du SMV et de l’AMS³. Bien que cette approche fonctionne en grande partie pour les tumeurs ampullaires, elle présente des inconvénients pour le cancer de la tête pancréatique, en particulier pour les grosses tumeurs dans le processus unciné². Au cours de la procédure, il est souvent nécessaire de faire tourner et de tirer le SMV et le SMA afin de les exposer. L’IPDA ne peut pas être disséquée clairement avec de telles approches, ce qui entraîne généralement un saignement ou un nettoyage insuffisant de la zone. Dans ce travail, les auteurs décrivent une approche qui peut soutenir le contrôle précoce de l’IPDA, ce qui se traduit par un meilleur contrôle des saignements, moins de perte de sang et une meilleure dissection du processus unciné.

Pendant ce temps, la laparotomie conventionnelle ou laparoscopie pancréatoduodénectomie nécessite une manœuvre de Kocher pour la large mobilisation du duodénum et de la tête pancréatique⁴. Cependant, avec cette manœuvre, les cellules tumorales ont la capacité potentielle de métastaser via la veine porte (PV), car le chirurgien pourrait comprimer la tumeur tout en la tenant pendant la chirurgie ^4,5,6. La technique d’isolement sans contact est l’un des concepts populaires de la pancréatoduodénectomie. Bien qu’il n’ait pas été prouvé par de grands essais cliniques si cette intervention chirurgicale pouvait améliorer le pronostic lié au cancer chez les patients atteints d’un cancer du pancréas, l’étude de Hirota et ^al.7 a rapporté l’importance de la technologie sans contact dans la prévention des métastases des cellules cancéreuses en utilisant des marqueurs moléculaires (ARNm CEA) pour détecter les cellules cancéreuses dans le sang de la veine porte. Dans leur étude, le groupe de la technique sans contact avait un taux de propagation plus faible des cellules cancéreuses de la veine porte et un taux de survie à 3 ans plus élevé que le groupe de la technique conventionnelle. La LPD sans contact a déjà été rapportée par l’équipe des auteurs actuels comme un processus opératoire oncologique idéal répondant au principe « sans tumeur » ^8,9.

Cet article présente la gestion du processus d’uncinate en LPD sans contact. Les approches médian-antérieure et postérieure gauche de l’amyotrophie spinale ont été réalisées pour traiter précisément l’IPDA. Pour réaliser la technique d’isolement sans contact dans le LPD, l’apport sanguin au duodénum et aux têtes pancréatiques doit être coupé au tout début de l’opération, après quoi la tumeur peut être isolée intacte, réséquée in situ et enfin, retirée en bloc.

L’objectif et les avantages de cette stratégie sont d’assurer l’excision sûre et complète de l’apophyse uncinée et des mésopancréas sur la base d’une approche artérielle multi-angle¹⁰. Cet article a pour but d’explorer l’efficacité et l’innocuité de cette technique pour la prise en charge du processus unciné dans le LPD sans contact, ce qui pourrait améliorer le taux de résection R0¹¹.

Protocole

Cette étude a été approuvée par le comité d’éthique du deuxième hôpital affilié de l’Université de médecine chinoise de Guangzhou, et le consentement écrit éclairé des patients impliqués dans cette étude a été obtenu.

1. Bilan préopératoire

1. Effectuer la TDM^12,13 à contraste haute résolution (voir tableau des matériaux) pour évaluer l’étendue de la tumeur et rechercher toute vascularisation anormale.
2. Déterminer les critères d’inclusion et d’exclusion des patients.
   1. Sélectionner les patients répondant aux critères suivants : (1) une tumeur située dans le processus unciné qui nécessite une résection radicale ; (2) étuis résécables.
   2. Exclure les cas suivants : (1) tumeur métastatique ; (2) les patients ayant une mauvaise fonction cardio-pulmonaire qui peuvent ne pas tolérer la chirurgie laparoscopique ; (3) une tumeur qui a envahi les principaux vaisseaux tels que l’amyotrophie spinale, l’artère hépatique commune (CHA) ou l’artère cœliaque (AC).

2. Étapes de l’anesthésie

1. Utiliser 0,3 μg/kg de sufentanil, 3 μg/mL de propofol et 0,15 mg/kg de cis-atracurium (voir le tableau des matériaux) pour l’induction de l’anesthésie.
2. Effectuer l’intubation endotrachéale¹⁴ après l’effet du relaxant musculaire.
3. Ponctionner et cathétériser l’artère radiale et la veine centrale sous la direction d’une échographie.
4. Utiliser une perfusion contrôlée par cible (TCI) de 1 à 2 μg/mL de propofol, de 1 à 3 ng/mL de remifentanil, de 1,53 μg/kg/min de cis-atracurium et de sévoflurane (voir le tableau des matériaux) avec une concentration inhalée de 1 % à 2 % pour maintenir l’anesthésie et maintenir la profondeur de l’anesthésie entre 37 et 64 sur l’indice Nacrotrend¹⁵.
   REMARQUE : Le système de surveillance de l’anesthésie Nacrotrend (voir le tableau des matériaux) est une méthode de surveillance de la profondeur de l’anesthésie développée au cours des dernières années. Il obtient l’EEG d’origine, analyse les changements de fréquence et de puissance dans l’EEG, intègre les facteurs de phase et d’harmoniques, et exprime la profondeur d’anesthésie sous la forme d’une valeur de 0 à 99.
5. Réglez les paramètres du ventilateur sur le mode de ventilation à volume contrôlé, avec un volume courant de 8 mL/kg, une saturation en oxygène par inhalation de 60 %, un débit de gaz de 2 L/min et une plage de dioxyde de carbone en fin d’expiration de 35 à 45 mmHg.

3. L’installation

1. Reportez-vous à notre article⁸ publié précédemment (Figure 1) pour plus de détails sur la position du patient et l’emplacement du trocart (voir le tableau des matériaux).
2. Position du chirurgien : Assurez-vous que le chirurgien opérateur et le premier assistant se tiennent respectivement sur les côtés droit et gauche du patient. Assurez-vous que le support du laparoscope se tient entre les jambes du patient.

4. Techniques chirurgicales

1. Inspectez les surfaces péritonéales et les organes intrapéritonéaux pour détecter d’éventuelles métastases extrapancréatiques. Retirez le grand épiploon pour une meilleure exposition et ouvrez le petit sac en sectionnant le ligament gastro-colique.
2. Disséquez le triangle de la vésicule biliaire avec un couteau à ultrasons, puis séquez et sectionnez l’artère de la vésicule biliaire et le canal cystique, et enfin, retirez la vésicule biliaire et suspendez le foie pour exposer le ligament hépatoduodénal et le hile (Figure 2).
3. Explorez l’espace entre le col pancréatique et le SMV afin d’évaluer la résécabilité chirurgicale.
   REMARQUE : L’espace préféré est l’espace entre le col postérieur du pancréas et le SMV, qui est difficile à ouvrir et à exposer si la tumeur a envahi le SMV.
4. Suspendre le côlon transverse et son mésentère du côté céphalique pour établir une exposition efficace.
5. En utilisant l’artère iléocolique comme marqueur, ouvrez le mésocôlon transverse. Protégez l’artère iléocôlon et l’artère colique moyenne.
6. Exposez les deuxième et troisième segments du duodénum, disséquez le long du côté droit du SMV et séparez les deuxième et troisième segments du duodénum du mésocôlon transverse.
7. Exposer le tronc principal du SMV et la veine jéjunale proximale-dorsale (PDJV) entre le SMV et l’AS (Figure 3), puis ligaturer et disséquer la veine pancréaticoduodénale inférieure (IPDV).
   REMARQUE : Veillez à ne pas appliquer trop de pression, car cela pourrait provoquer une hémorragie du VPI.
8. Effectuer l’approche médiane-antérieure de l’AS en suivant les étapes 4.8.1 à 4.8.4.
   1. Commencez l’approche médiane-antérieure de l’amyotrophie spinale à partir de la région inférieure du côlon.
   2. Tirez le SMV juste vers la droite, élargissez le champ de fonctionnement et exposez la pulsation SMA pour déterminer sa trajectoire.
   3. Exposez la moitié droite de l’amyotrophie spinale et disséquez à l’extérieur de la gaine artérielle de l’amyotrophie spinale sur le bord antérieur-droit afin de séparer l’amyotrophie spinale des mésopancréas pancréatiques.
      REMARQUE : L’artère colique moyenne (ACM), qui longe le côté de l’arc vasculaire de la marge du mésocôlon transverse, peut être directement liée au tronc de l’AS, dans les cas où il est difficile d’identifier l’AS, par exemple lorsqu’il est difficile d’évaluer la pulsation visuelle artérielle chez les patients obèses. Le meilleur endroit pour localiser et identifier le tronc de l’ASM est l’endroit où l’ACM commence dans la région du côlon inférieur. Si nécessaire, une assistance par ultrasons couleur peut être utilisée.
   4. Grâce à l’approche médiane-antérieure de l’approche SMA, exposez les branches principales de l’IPDA ou de l’artère jéjunale (JA) le long du côté droit de l’AS, puis effectuez un suivi supplémentaire pour les confirmer (Figure 4).
      NOTE : D’après l’expérience des auteurs, l’IPDA et l’AJ peuvent être identifiés efficacement par l’approche postérieure gauche subséquente de l’AMS.
9. Effectuez l’approche postérieure gauche de l’AS en suivant les étapes 4.9.1 à 4.9.9.
   1. Placez tout l’intestin grêle sur le côté droit pour faciliter l’exposition de l’espace entre le quatrième segment du duodénum et la veine cave inférieure.
   2. Disséquez le fascia de fusion et exposez la veine rénale gauche (LRV) pour établir l’espace postérieur de l’AS.
   3. Utilisez un scalpel à ultrasons pour disséquer le ligament de Treitz entre la partie initiale du jéjunum et le mésentère du côlon transverse.
   4. Utilisez une agrafeuse pour diviser le jéjunum proximal.
   5. Placez un cathéter Fr8 pour suspendre les côtés dorsaux de l’amyotrophie spinale et du SMV.
   6. Pour faciliter la dissection de l’amyotrophie spinale sur son plan périadventitial sur le bord antéro-gauche et son décollement des mésopancrées, tirez le cathéter vers le côté supérieur droit. Établir un espace d’exposition efficace à la face postérieure gauche de l’amyotrophie spinale (figure 5).
   7. Remontez l’ASM jusqu’à la racine le long de la première artère jéjunale (CMF).
   8. Disséquer l’amyotrophie spinale sur son plan périadventitial sur le bord antérieur-gauche afin de le séparer des mésopancréas pancréatiques. Disséquer l’ASM sur le circonférence.
   9. Licencier et disséquer l’IPDA (Figure 6). Sacrifiez le CMF s’il est impliqué dans la tumeur.
10. À l’aide des approches médian-antérieure et postérieure gauche, séparez complètement l’amyotrophie spinale et la SMV de l’apophyse non cinée et du mésopancréas (figure 7).
11. Retournez dans la région supérieure du côlon en suivant les étapes 4.11.1 à 4.11.16.
    1. Dessinez le jéjunum proximal de la dorsale de l’ASP vers la droite.
    2. Révélez la veine gastro-intestinale droite, la veine collatérale droite du côlon et le tronc du SMV à l’aide d’un couteau à ultrasons (voir le tableau des matériaux).
    3. Exposez la veine du tronc gastro-colique de Henle pour déconnecter ses extrémités distale et proximale sur le côté droit du tronc du SMV.
       REMARQUE : Trouvez la veine du tronc gastro-colique de Henle le long de la veine réticulaire droite sur le côté droit du SMV.
    4. Divisez l’estomac à une distance de 3 à 5 cm du pylore à l’aide d’une agrafeuse (voir le tableau des matériaux).
    5. Exposez l’ACH au bord supérieur du col pancréatique.
    6. Disséquez le long de l’ACS vers le premier hilaire hépatique pour révéler l’artère hépatique appropriée (PHA) et l’artère gastrique droite (RGA). Licenciez et coupez le RGA.
    7. Utilisez des pinces bouledogue laparoscopiques (voir le tableau des matériaux) pour occlure temporairement le canal cholédoque (CBD) après avoir séparé le CBD.
    8. Disséquer le ligament hépatoduodénal. Effectuez une lymphadénectomie le long de l’ACH, de la PV et de la PHA.
    9. Licencier et disséquer l’artère gastrique droite.
    10. Localisez l’artère gastroduodénale (AGD) à la jonction de l’ASP et de l’ACH et ligaturez ou suturez méticuleusement (5-0, voir le tableau des matériaux) l’artère gastroduodénale (ADG) afin de réduire la possibilité d’une érosion ou d’une hémorragie qui s’ensuivrait.
    11. Explorez le tunnel entre le col pancréatique et le SMV. Licencier et disséquer l’artère pancréatique dorsale (APD).
    12. Placez deux cathéters Fr14 pour bloquer l’apport sanguin du col pancréatique afin de réduire les saignements (Figure 8).
    13. Disséquer le parenchyme du col pancréatique à l’aide de ciseaux. Suture (5-0, voir Tableau des matériaux) le point de saignement de la surface de résection.
        REMARQUE : Examinez un échantillon pathologique congelé du moignon pancréatique pour prouver la marge négative.
    14. Suspendre la veine splénique (SV) pour établir l’exposition après que la première branche gauche du SMV a été ligature et disséquée (Figure 9).
    15. Licencier et disséquer l’artère de processus non ciné derrière le SV. Identifier et retenir l’artère hépatique droite alternative provenant de l’amyotrophie spinale à partir de l’artère de processus non ciné.
        REMARQUE : À ce stade, tous les apports sanguins à la tumeur sont complètement occlus.
    16. Licenciez et disséquez les branches du PV.
12. À l’aide de la manœuvre de Kocher, coupez les lymphatiques et disséquez le duodénum du rétropéritoine. Réséquer la tumeur in situ, et l’enlever en bloc en suivant les principes oncologiques du no-touch^16,17.
13. Utiliser la méthode de Child pour la reconstruction du tube digestif ^8,18.
14. Effectuez une suture de course à une seule couche, hépaticojéjunostomie, d’un bout à l’autre, à l’aide de sutures résorbables 4-0. Utilisez une endoprothèse interne pour effectuer une pancréaticojéjunostomie de bout en bout du canal à la muqueuse.

5. Prise en charge postopératoire

1. Si le drainage de la sonde gastrique est de <200 ml, retirez la sonde le lendemain.
2. Commencez à faire de l’exercice physique approprié si les signes vitaux sont stables et que le patient est généralement en bonne condition.
3. Évaluez le taux d’amylase du liquide de drainage le jour 3 postopératoire et examinez la tomodensitométrie abdominale le jour 7 postopératoire. Retirez les tubes de drainage s’il n’y a aucun signe de fuite biochimique, de fistule lymphatique ou d’hémorragie.

Résultats

Un patient de sexe masculin âgé de 59 ans présentant des symptômes tels que des douleurs abdominales supérieures et une jaunisse a été hospitalisé dans notre service. Il n’avait aucun antécédent médical et avait un indice de masse corporelle normal relativement modéré (23,94 kg/m2). Une tomodensitométrie avec contraste amélioré a été réalisée et une tumeur d’un diamètre d’environ 5,5 cm x 4,6 cm x 6,3 cm a été trouvée au niveau de la tête et de l’apophyse uncinée du pancréas (

Discussion

Avec la rotation intestinale, le pancréas ventral bascule vers le côté dorsal et s’unit au pancréas dorsal tout au long du développement de l’embryon humain, et le pancréas ventral se développe également dans la partie inférieure de la tête pancréatique et le processus unciné¹. L’apophyse pancréatique uncinate est décrite comme la saillie en bas à gauche de la tête pancréatique qui se trouve derrière l’ASS et le SMV¹.

P...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
3D Laparoscope	STORZ	TC200,TC302
Cisatracurium Besylate Injection	Hengrui Pharma	H20183042
Dual-source dual-energy  CT	SOMATOM	Definition FLASH
Echelon Flex Powered Plus Articulating Endoscopic Linear Cutter and Endopath Echelon Endoscopic Linear Cutter Reloads with Gripping Surface Technology	Ethicon Endo-Surgery	ECR60G/GST60G
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	CB5LT/CB12LT
HARMONIC ACE Ultrasonic Surgical Devices	Ethicon Endo-Surgery	HAR36
Laparoscopic bulldog clamps	Aesculap	FB367R,FB369R
Ligating Clips	Teleflex Medical	5,44,22,05,44,23,05,44,000
Nacrotrend anaesthesia monitoring system	Monitor Technik,Bad Bramsted
PROLENE Polypropylene Nonabsorbable Suture/5/0	Johnson & Johnson	W8556
Propofol Injectable Emulsion	Aspen Pharma Trading Limited	H20171275
Remifentanil Hydrochloride for injection	Humanwell Healthcare	H20030197
Sevoflurane for Inhalation	Hengrui Pharma	H20070172
Sufentanil Citrate Injecton	Humanwell Healthcare	H20054171
Trocars	AOFO	FQ-D1/5.5mm 10.5mm
Ultrasonic Surgical & Electrosurgical Generator	Ethicon Endo-Surgery	GEN11CN