Applicazione clinica della fusione intersomatica lombare anteriore minimamente invasiva assistita da microscopio

Riepilogo

La tecnica descritta in questo articolo è adatta alla procedura Mini-ALIF, consente un'eccellente esposizione e decompressione e facilita la manipolazione assistita dal microscopio.

Abstract

Questo studio si propone di indagare gli aspetti tecnici della fusione con decompressione anteriore assistita da microscopio e di introdurre un sistema di divaricazione adatto alla fusione intersomatica lombare anteriore mini-invasiva (Mini-ALIF). Questo articolo è una descrizione tecnica della chirurgia della colonna vertebrale lombare anteriore al microscopio. Abbiamo raccolto retrospettivamente informazioni sui pazienti che hanno subito un intervento chirurgico Mini-ALIF assistito da microscopio presso il nostro ospedale tra luglio 2020 e agosto 2022. È stata utilizzata un'ANOVA a misure ripetute per confrontare gli indicatori di imaging tra i periodi. Quarantadue pazienti sono stati inclusi nello studio. Il volume medio di sanguinamento intraoperatorio è stato di 180 ml e il tempo operatorio medio è stato di 143 minuti. Il tempo medio di follow-up è stato di 18 mesi. A parte un caso di rottura peritoneale, non si sono verificate altre complicanze gravi. Il forame postoperatorio e l'altezza del disco erano entrambi mediamente più alti rispetto a prima dell'intervento. Il micro-Mini-ALIF assistito da spandiconcime è semplice e facile da usare. Può fornire una buona esposizione intraoperatoria del disco, una buona discriminazione di strutture importanti, un'adeguata diffusione dello spazio intervertebrale e il ripristino dell'altezza intervertebrale necessaria, che è molto utile per i chirurghi meno esperti.

Introduzione

La fusione intersomatica lombare anteriore (ALIF), una procedura di fusione che adotta un approccio addominale alla colonna lombare anteriore, è stata descritta per la prima volta da O'Brien nel 1983¹. Con i vantaggi di un minor sanguinamento, di un minor danno muscolare e nervoso e della capacità di ripristinare la lordosi lombare e ridurre l'impatto sulla degenerazione segmentale adiacente meglio della fusione intersomatica lombare posteriore, l'ALIF è ora ampiamente utilizzato per trattare la spondilolistesi lombare, le deformità spinali, le infezioni della colonna vertebrale lombare e la malattia degenerativa del disco lombare ^2,3. Tuttavia, la procedura può anche portare a complicazioni come lesioni vascolari, nervose e ureterali; Le lesioni vascolari precoci sono particolarmente comuni, si verificano nel 10,4% dei casi 4,5,6,7,8,9.

L'uso di un microscopio durante la procedura consente di avere un campo operatorio più chiaro, con conseguente maggiore sicurezza in termini di riduzione del danno tissutale, nonché incisioni chirurgiche più piccole ^8,10. Tuttavia, la fusione intersomatica lombare anteriore mini-invasiva (Mini-ALIF) richiede ancora un alto grado di visualizzazione e stabilità e richiede l'uso di divaricatori appropriati. I primi divaricatori laparoscopici a tela, come lo spreader Activ O del sistema Synframe o lo spreader Miaspas-ALIF (Aesculap) attualmente in uso, sono utilizzati principalmente per la chirurgia ALIF aperta convenzionale¹¹, ma la loro scarsa stabilità microscopica, i complessi requisiti di installazione e i costi elevati hanno ostacolato l'uso della microscopia nella chirurgia della colonna vertebrale lombare anteriore.

In questo studio, introduciamo un nuovo sistema di diffusione per Mini-ALIF assistito da microscopio che prevede l'apertura del campo operatorio e la decompressione nervosa al microscopio attraverso un blocco e divaricatori fissati al corpo vertebrale. Questo studio ha lo scopo di indagare gli aspetti tecnici della fusione con decompressione anteriore assistita da microscopio e di introdurre un sistema di diffusione adatto a Mini-ALIF. Questo sistema può fornire una buona esposizione intraoperatoria del disco, una buona discriminazione di strutture importanti, un'adeguata diffusione dello spazio intervertebrale e il ripristino dell'altezza intervertebrale necessaria, che è molto utile per i chirurghi meno esperti.

Protocollo

Questo studio è stato esaminato e approvato dal comitato etico del Terzo Ospedale Affiliato dell'Università di Medicina di Hebei ed è stato ottenuto il consenso informato scritto da tutti i pazienti. Inoltre, nessuna immagine è identificabile per nessun paziente.

1. Preparazione preoperatoria

1. Selezionare i casi appropriati in base all'anamnesi del paziente, inclusi sintomi, segni, anamnesi di precedenti interventi chirurgici lombari e addominali, esame addominale e imaging, come radiografia lombare, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI).
2. Consigliare ai pazienti di sottoporsi ad angio-TC preoperatoria dell'aorta addominale e angio-TC della vena cava inferiore per escludere malformazioni vascolari, nonché digiuno e clisteri il giorno prima dell'intervento per la preparazione gastrointestinale.

2. Procedure chirurgiche

1. La Figura 1 illustra la procedura chirurgica per Mini-ALIF. Dopo l'anestesia generale, posizionare il paziente in posizione supina con le mani piatte o sul torace per consentire una radiografia laterale intraoperatoria.
   NOTA: Se la parete addominale e i muscoli principali dello psoas sono troppo tesi, viene aggiunta un'imbottitura sotto le cosce e i pazienti vengono manovrati nella posizione del calcolo della vescica.
2. Localizzare il segmento lombare chirurgico mediante palpazione addominale della cresta iliaca e la posizione dell'ago di Kirschner sotto radiografia.
3. Utilizzare un'incisione sul lato destro per il funzionamento del segmento L5-S1 e utilizzare un approccio sinistro per il resto dei segmenti. Usa un bisturi per tagliare a turno la pelle e il tessuto sottocutaneo. Eseguire un'incisione trasversale nel muscolo retto dell'addome laterale accanto all'addome inferiore, con una lunghezza del singolo segmento di ~ 5 cm. Utilizzare incisioni oblique o verticali di circa 8 cm nella chirurgia a doppio segmento.
4. Identificare e incidere la guaina del retto addominale anteriore con l'aiuto di un microscopio (con una distanza di lavoro di 535 mm). Quindi, separare il muscolo retto dell'addome in modo brusco fino al suo bordo esterno e ritrarre il bordo esterno del retto dell'addome verso la linea mediana usando un gancio di trazione per rivelare la guaina posteriore del retto dell'addome.
5. Regolare la distanza e l'ingrandimento appropriati dal microscopio all'area operativa durante l'operazione. Quindi, separare la parete addominale anterolaterale del peritoneo con palline di garza al microscopio e spingere controlateralmente nello spazio retroperitoneale per raggiungere l'aspetto anteriore dello spazio vertebrale.
6. Separare bruscamente i tessuti molli prevertebrali con una garza e una pinza vascolare. Esplora microscopicamente lo spazio vascolare sacrale. Utilizzare pinze vascolari e spoglianti nervosi per separare la vena arterovenosa iliaca. Inoltre, legare l'arteria sacrale mediana utilizzando un filo di seta a seconda della sua occlusione.
   NOTA: Fare attenzione a non dover ricorrere all'elettrocoagulazione, che può danneggiare il plesso ventrale inferiore.
7. Utilizzare lo spandiconcime per esporre il campo operatorio in tutte le direzioni. Fissare il gancio di trazione al corpo vertebrale utilizzando un tubo di posizionamento dei fili K su entrambi i lati della sezione verticale. La Figura 2A mostra la parte del gancio di trazione dello spandiconcime.
8. La Figura 2B, C mostra la seconda parte dello spandiconcime, che è progettato come una combinazione di due linguette di estrazione con un estrattore e un'asta di spinta. Collegare il divaricatore su un lato all'asta di trazione a presa diritta per fornire una forza di trazione sui tessuti molli. L'altro divaricatore ha tre fori di fissaggio a diverse profondità; Chiedi all'assistente di attaccare questi fori con uno spingi-T sul lato opposto per aiutare il chirurgo a spingere via i tessuti molli.
9. Quindi, utilizzare un tubo di posizionamento di 3,2 mm di diametro per fissare lo spandiconcime ai due corpi vertebrali adiacenti del segmento azionato utilizzando fili K su entrambi i lati del divaricatore.
10. Esporre lo spazio intervertebrale e incidere il disco anulus fibroso. Rimuovere il disco malato, quindi decomprimere il canale spinale guidato da un microscopio.
11. Raschiare la piastra terminale con una rugina della piastra terminale. Selezionare un apparecchio di fusione lombare anteriore di dimensioni adeguate utilizzando un modello di prova. Riempire frammenti ossei autogeni o fango osseo e particelle ossee nell'apparato di fusione e impiantarli nello spazio intervertebrale chirurgico. Utilizzare una fissazione interna appropriata in base alla qualità dell'osso e alla diagnosi.

3. Post-operatorio

1. Utilizzare 1 g di cefazolina sodica ogni 6 ore per prevenire l'infezione per 24 ore dopo l'operazione e limitare l'alimentazione del paziente fino all'espulsione intestinale.
2. Dopo che il paziente si è alzato dal letto il giorno successivo, consigliargli di sottoporsi gradualmente a un allenamento di riabilitazione. Istruire il paziente a indossare un tutore per camminare e a utilizzare il tutore per il girovita in modo continuativo per 3 mesi.

Risultati

I pazienti che hanno ricevuto Mini-ALIF per malattia degenerativa lombare presso l'Hebei Medical University Third Affiliated Hospital tra luglio 2020 e agosto 2022 sono stati arruolati retrospettivamente e sono state registrate informazioni di base come età e sesso, nonché cartelle cliniche e informazioni di imaging. I criteri di inclusione erano i pazienti trattati con Mini-ALIF per stenosi spinale lombare, lombalgia discogenica e slittamento di basso grado (I o II) che non avevano risposto al trattamento strettamente...

Discussione

Diverse curve che circondano il peritoneo durante l'esposizione chirurgica Mini-ALIF e la decompressione del canale spinale sono passaggi critici dell'intervento. La lesione del peritoneo anteriore durante l'apertura della guaina del retto addominale anteriore e la separazione della fascia addominale trasversale può facilmente portare al fallimento con questo approccio⁵. Inoltre, i pazienti con infezioni della colonna vertebrale lombare e una storia di chirurgia addominale possono sviluppare comp...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Anterior Lumbar Cage Instrument	LDR Medical	ROI-A
Cefazolin Sodium for Injection	Brilliant Pharmaceuticals	Chinese Drug Approval Number H20217016
Coagulation Forceps	Zhenjiang Hengsheng Juen Medical Instrument Co., Ltd.	BZN-Q-A-S
Coated, Braided Silk	Suzhou Jiasheng Medical Treatment Products Co.,Ltd.	2-0(4#)
Endplate Rugine	LDR Medical	IGO16R
Microscope	Carl Zeiss AG	S88
SPSS Statistics for Windows	IBM Corp	version 26.0
Surgical ablation electrodes	Jiangsu Yibo Leiming Medical Technology Co., Ltd.	LM-A5