JoVE Logo
Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Bu iletişim kuralı bir anastomoz gastrik bypass (OAGB) fare üzerinde performansını içindir. Işleç el-dikili anastomoz tarafından takip uzun ve borulu zımbalanmış bir mide kese gerçekleştirir. Bu model için operatör insanlarda ortak bacak arasındaki biliopancreatic aynı oranı üretir; Bu nedenle, biliopancreatic bacak 35 cm ölçer.

Özet

Bariatrik cerrahi ve, özellikle, OAGB obez sıçanlarda preklinik modeli ayarlamak için bu iletişim kuralını hedefidir. Bu preklinik modeline bağlı olarak, uzunlamasına çalışmalar Bariatrik cerrahi insanlarda görülen sonuçlar altında yatan mekanizmaları gelişmiş bir anlayış sağlamak için yürütülen olabilir. Bu amaçla, fareler üzerinde isoflurane ile genel anestezi altında laparatomi ile yürütülmektedir. İlk olarak, cerrah uzun ve borulu gastrik kese oluşturur: büyük eğri ve hiatal diseksiyon sonra nonglandular mide zımbalı ve kaldırıldı. Sonra kalan mide de gastrik tüp oluşturmak ve test mide dışlamak için zımbalanır. Bundan sonra tek bir son-yan gastrojejunostomy 35 cm duodenojejunal açıdan cerrah gerçekleştirir. Bu bacak uzunluğu biliopancreatic bacak (BPL) arasındaki ortak bacak (CL) uzunluğu olduğu gibi insan Bariatrik cerrahi aynı oranı çoğaltmak için seçildi. İşlem tarafından aponevrotik ve kutanöz kapatma biter. Erken postoperatif yönetimi subkutan hidrasyon, kas içi profilaktik antibiyotik iğne, parietal enjeksiyon xylocaine, ağrı kesici idaresi ve diyet ilerici reintroduction oluşur.

Giriş

Morbid obezite prevalansı1artan Batı dünyasında önemli bir sağlık meselesi. Bariatrik cerrahi sadece uzun etkili tedavisi morbid obezite için2, obezite ile ilgili comorbidities3net yararları ile kalır. Roux-en-Y gastrik bypass (RYGB) kalır altın standart olarak en eski yordamlardan birini ve bir çoğu gerçekleştirilen en uzun takip4ile dünya çapında. OAGB ilk olarak 2001 yılında Rutledge5tarafından açıklanan daha yeni bir işlemdir. RYGB6 etkili bir alternatif olarak açıklanan ve bazı avantajları vardır. Erken veri zayıflama ve obezite ile ilgili comorbidities6,7çözümü ile ilgili olarak benzer bir etkinlik için RYGB gösterir. Ayrıca, stenoz riskleri veya RYGB jejunojejunal anastomoz kaçağı önlenmesini ve bir iç fıtık risk RYGB8ile daha düşük olabilir.

Bariatrik cerrahi sonrası kilo kaybı temel fizyolojik mekanizma tartışmalı kalır ve insanlar9' eğitim zor olabilir. Hayvan modelleri nasıl Bariatrik cerrahi anlamak yararlı glikoz metabolizması, nöroendokrin değişiklikler veya tokluk mekanizmaları etkileyebilir. Prosedürleri arasında karşılaştırmalı verileri eksik olan ve bu ameliyatlar uzun vadeli etkileri daha iyi anlaşılır10olması gerekir. Tam öncesi ve ameliyat sonrası klinik bakım standart hale getirmek mümkün değildir ve tatmin edici takip elde etmek zor olabilir: bazı çalışmaları rapor kaybı--takip-up ilk yıl%1130 olarak yüksek oranları.

Gastrik bypass kısıtlayıcı bir yordam, gastrik bir kese oluşturulması nedeniyle bir arada ve duodenum ve proksimal değişir dışlanması gastrointestinal transit dan kaynaklanan malabsorbsiyonuna, ılımlı bir ölçüde kavramdır. Şu anda, ekstremite uzunluk Bariatrik cerrahi hala tartışma12,13meselesi. Kullanılabilir veri yordamlar ve hiçbir fikir birliği yüksek bir değişkenlik OAGB14,15için en iyi bacak uzunluğu üzerinde henüz ulaşıldı gösterir. Bununla birlikte, birçok yazar OAGB16,17,18standart olarak 200 cm BPL uzunluğu bildirdin. Ortalama uzunluğu, ince bağırsak yaklaşık 700 cm19yaşında.

Dünya çapında20, kese boyutu, ekstremite uzunluk ve Vagus sinir korunması açısından büyük farklılıklar nedeniyle RYGB çeşitli kemirgen modeller geliştirilmiştir. Ama çok az Yazarlar deneysel OAGB bir modeli rapor; Bu nedenle, theresearch takım OAGB bir model Bariatrik cerrahlar ile işbirliği içinde geliştirilen. Kalkınma modelinin arkasındaki mantığı gastrik bypass insanlarda uygulanan taklit etmek için yapıldı. Model bir mide kese inşaat test ve mide vücut dışlanma ile birleştirmek. Bunun için bir ablasyon zımbalama bir aygıtı kullanarak nonglandular mide cerrah yapar. İnsan ameliyat21rutin olarak bir önceki iletişim kuralı20' ye göre morbidite azaltmak için bir ücret-operatif profilaktik antibiyotik tedavisi eklemeye karar verdi takım gastrointestinal anastomoz için bağlı.

Bu modelinde kullanılan fare bacak uzunluğu BPL ve insanlarda CL arasındaki oran çoğaltmak için seçildi. Ön ölçümleri toplam ince bağırsak uzunluğu 90 ve 120 cm22arasında sıçanlarda göstermiştir. Sonuç olarak, OAGB için seçilen BPL uzunluğu 35 cm oldu. Ayrıca, bu model gastrik kese iskemi kaçınarak herhangi bir damar ligasyonu yapmadan uygulanabilir olduğunu.

Protokol

Tüm hayvan kullanımı Avrupa Topluluğu yönergelere standartlarla uyumlu ve Yerel Etik Komitesi tarafından kabul edildi (Comite d'éthique tr expérimentation animale N ° 121) ve Bakanlığı yüksek öğretim ve araştırma (Ref #02285.03).

1. hayvanlar ve diyetler

  1. Fareler
    1. 260-320 g, yüksek yağlı diyet (HFD) 7 haftalıkken başladı ağırlığında erkek Wistar rats kullanın.
  2. Diyet
    1. HFD en az 12 ameliyat öncesi hafta ile diyet kaynaklı bir obezite teşvik. Fareler su ve HFD için ücretsiz erişim sağlamak.
      Not: HFD % 45'i içeren bir saf laboratuvar hypercaloric kemirgen diyet oluşur ( Tablo malzemelerigörmek) yağ.
    2. Fareler, cerrahi, 600-800 g arasında ağırlığı anda obez olacaktır emin olun.

2. malzeme

  1. Cerrahî Donanımlar
    1. Otoklav ameliyattan önce tüm cerrahi aletler.
    2. Yordamı için gerekli tüm cerrahi aletler düzenlemek ( Tablo malzemelerigörmek).
    3. Anastomoz altında Büyüteç gözlük, geleneksel ve Mikrocerrahi aletler kullanarak gerçekleştirin.
    4. Fareler bir sıcaklık 37 ° C ve a ısı lamba altında ısınma plaka üzerinde konumlandırılmış emin olun. İzotermal elektrik panosu gerektiği şekilde konumlandırın.
  2. Anestezi ve hayvan hazırlık
    1. %3 vol isoflurane kemirgen kutusunda anestezi indüksiyon için havada bir soluma fareyle anestezi.
    2. Fareyi ısınma plaka aktarmak ve anestezi ile aynı akış hızı % 3, Sağlamlılık korumak. Hayvanın kuyruk pinching tarafından anesthetization tam olduğundan emin olun.
    3. ~ 3 cm laparotomi'nın kesi bölgesine karşılık gelen ön kürk tıraş-tıraş kullanarak hayvan leğen xiphoid geniş bölgeye.
    4. 3 cm çapında bölge hayvanın boynuna merkezli hayvan, arkasında tıraş. Bu adımı monopolar güç iletim kolaylaştırır.
    5. Alkol bazlı dezenfektan çözüm işlemi sitesi üzerinden sprey.

3. cerrahi

  1. Laparotomi
    1. Yerel antiseptik alkol bazlı traş cilt üzerinde uygulayın.
    2. Karın bir kutanöz ensizyon xiphoid işleminden yaklaşık 3 cm uzunluğunda bir neşter ile açın. Fasya ve boyunca karın zarını açın linea alba monopolar neşter ile.
    3. Periton boşluğuna kutanöz kesi tüm uzunluğu açıldığında emin olun.
      Kendi kendine Retraktörü ile periton boşluğuna maruz.
  2. Daha fazla eğri ve hiatal diseksiyon
    1. Cerrahi makas ile karın yemek borusu sol tarafına salgı ve nonglandular mide arasındaki kavşak üzerinden daha fazla gastrik eğrisi incelemek.
    2. Aşamalı olarak tamamen onun büyük gastrik eğriyi kurtarmak için gastrosplenic gemi monopolar neşter ile koagüle açı. Hiatal alan ince bağ kesit tarafından sunarsınız.
    3. Vagus sinir, el ile bir tetkik kullanarak ve sol gastrik arterini koruyarak karın yemek borusu, sağ tarafında incelemek.
  3. Gastrik kese Konfeksiyon
    1. Nonglandular mide ablasyon
      1. 35 mm zımba uygulamak gastroözofageal birleşim sol tarafına salgı ve nonglandular mide arasındaki kavşakta ( Tablo malzemelerigörmek) silah. Nonglandular mide zımba sağ tarafında olduğundan emin olun.
      2. Ateş ve rezeke nonglandular mide kaldırın.
    2. Gastrik kese
      1. Bir thoraco karın (TA) aygıtı (3-3. 5 mm) kullanarak ikinci bir zımba uygulamak için ilk, test ve mide vücudun bir bölümü dışarıda bırakmak için gastroözofageal birleşim sağ tarafında zımbalama (bakınız Tablo malzemeler), paralel.
      2. İki Zımba satır sonucu mide kese 0.5 cm genişliğinde olduğundan emin olun.
  4. OAGB
    1. İnce bağırsak ölçüm
      1. Duodenojejunal açı bulun. Proksimal değişir, iki nokta üst üste medial bölümünün altında bulunan ince bağırsak alandır; fareyi ince bağırsak, sadece nonmobile parçasıdır.
      2. 5 cm uzunluğundaki kaset ile el ile duodenojejunal açıdan 35 cm ölçün. Sonra punctiform enterotomy en antimesenteric değişir tarafında gerçekleştirin.
    2. Gastrojejunal anastomoz
      1. Monopolar neşter ile punctiform gastrotomy mide kese büyük eğri tarafında gerçekleştirmek, önceki ikisi arasında kesin çizgiler zımbala. Gastrik kese tamamen değilse boş, hafif el ile basınç boşaltıncaya için mide kese üzerinde gerçekleştirin.
      2. Bir uç-yan gastrojejunal anastomoz nontraumatic forseps ve küçük bir iğne bağı ile gerçekleştirin.
      3. 7-0 isotactic Polipropilen iki ekstremite dikişlerle dikişi başlatmak (bkz. Tablo reçetesi) gastrotomy iki ekstremite enterotomy ekstremite ile dikiş.
      4. Sonra iki ekstremite dikiş için kullanılan aynı konu ile anastomoz her tarafında iki çalışan dikiş gerçekleştirmek. Gerekirse, anastomoz manevra kolaylaştırmak için dönmek. Yakın yerleştirerek anastomoz kalitesini dikiş, en az 7-8 anastomoz her tarafında olun.
      5. 1 mm çapında serosa her dikiş al. Yavaşça enterik ve gastrik mukoza dikişi içine gömmek için dikiş herhangi bir mukoza almaktan kaçının.
        Not: Bu biliopancreatic zor durumda soldaki ve sağdaki bir beslenme (AL) /CL ile terminolateral gastrojejunal anastomoz sonucudur. Anastomoz gastrik kese üzerinde hafif basınç ile geçirgen olduğundan emin olun.
  5. Kapanması ve acil bakım
    1. Periton boşluğuna % 0,9 NaCl çözüm ile durulayın ve el ile karın organları fizyolojik konumlarını değiştirin.
    2. Yakın bir çalışan dikiş ile karın duvarı polyester dikiş 2-( Tablo malzemelerigörmek) 0 Klasik bir iğne bağı ile örgülü.
    3. Cilt polyglactin 910 4-0 ( Tablo malzemelerigörmek) bir çalışan dikiş ile kapatın.
    4. Lidokain % 1'lik iki parietal enjeksiyonları laparotomi her tarafında gerçekleştirmek. 1 mL/kg lidokain %1 Toplam doz rektus karın kas aponeurosis yönetmek.

4. ameliyat sonrası bakım

  1. Kas içi enjeksiyon 20.000 adet/kg penisilin G. gerçekleştirmek
  2. 10 mL izotonik polyionic çözüm potasyum (KCl/m 2 g, 4 g NaCl/m ve 50 gr glikoz/m) bir Subkutan Enjeksiyon gerçekleştirin. Bu enjeksiyon buprenorfin (0.1 mg/kg) ve Meloksikam (2 mg/kg) gibi uygun ilaçlar ile karıştırmak mümkündür.
  3. Fareler tam olarak uyanık onlar kadar bir lamba tarafından ısıtılan bireysel kafeslerde yerleştirin.
  4. Sık sık hayvanlar ameliyat sonrası tedavi uygun analjezi ve nemlendirme (izotonik polyionic çözüm) ile yönetmek için kontrol edin.
  5. Uygun analjezik enjekte, buprenorfin (0.1 mg/kg) ve Meloksikam (2 mg/kg), subkutan üzerinden acil ameliyat sonrası dönemi gün 4, her 12 saat kadar.
  6. 1 gün boyunca su için ücretsiz erişim farelerle tutun. Günde 2/3, ver onları ücretsiz bir sıvı diyet giriş. 4 günde onları normal bir diyet için ad libitum erişmenizi sağlar.

Sonuçlar

Bu iletişim kuralı tekrarlanabilir ve insanlar üzerinde uygulanan OAGB taklit eder. Bu iletişim kuralı güvenliği düşük mortalite oranı % 12 ve % 25 arasında yayımlanmış veri23,24 ile desteklenir. Araştırma ekibi benzer bir ölüm oranı ile farklı cerrah bu iletişim kuralı uygulanmaktadır.

Yine de, öğrenme kemirgen cerrahi karmaşıktır ve Büyüt...

Tartışmalar

Bu iletişim kuralı insanlarda rutin olarak uygulanan OAGB taklit eden bir avantaja sahiptir. Onun güvenliği ve tekrarlanabilirlik sıçanlarda klinik ve metabolik sonuçlar göstermiştir.

Bu iletişim kuralı anastomoz teknik bir sorun teşkil etmektedir ve ana kritik bir adımdır. Bunun için mikrocerrahi iğne bağı veya Büyüteç gözlük gibi özel mikrocerrahi araçlarını kullanmak gereklidir. Herhangi bir darlığı olmayan bir hermetik anastomoz gerçekleştirmek için gerekli...

Açıklamalar

Yazarlar ifşa gerek yok.

Teşekkürler

Yazarlar Jean Pierre Marmuse onun sürekli yardım ve destek için teşekkür etmek istiyorum; Eglantine Voitellier, Jean-Baptiste Cavin ve Houneyda El Jindi modelleri ve resimlerde ayarlama için; Anne-Charlotte Jarry ve Andreia Goncalves videoları ile yardım için; Sara J. Zaat İngilizce metin düzenleme için. Matthieu A. Siebert ve Lara Ribeiro-Parenti Sponsorluklar Fondation gelen alıcılarını pour la Recherche médicale (FRM) ve dernek française de cerrahi (AFC) idi.

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
High-Fat Diet, 45 % fat Genestil, Royaucourt, FranceC 1090-45http://www.genestil.com/
Metzenbaum ScissorsWorld Precision instrument, Sarasota, US501739https://www.wpi-europe.com
Dumont TweezersWorld Precision instrument, Sarasota, US14098https://www.wpi-europe.com
Iris ForcepsWorld Precision instrument, Sarasota, US15915https://www.wpi-europe.com
Iris Scissors 10cmWorld Precision instrument, Sarasota, US14218https://www.wpi-europe.com
Needle HolderWorld Precision instrument, Sarasota, US14110https://www.wpi-europe.com
Alm Self Retaining RetractorWorld Precision instrument, Sarasota, US14240https://www.wpi-europe.com
Baby Mixter Hemostatic Forceps,  Right AngleWorld Precision instrument, Sarasota, US501240https://www.wpi-europe.com
Non woven sterile swabsLCH Medical Products, Paris, FranceSN40-0755www.lch-medical.com
Galilean Binocular Loupe 2.5xWorld Precision instrument, Sarasota, US504056https://www.wpi-europe.com
Digestive thread: Isotactic polypropylene, monofil Prolene 7-0 Ethicon, Issy les  Moulineaux, FranceEH7813Ewww.ethicon.com
Parietal thread : Coated Braided Polyester Ti-Cron 2-0Covidien, Mannsfield, MA, USA3003-52www.covidien.com
Cutaneous thread : Polyglactin, VICRYL RAPIDE 4-0 Ethicon, Issy les  Moulineaux, FranceVR3100www.ethicon.com
ETS-Flex 35- mm staple gunEthicon, Issy les  Moulineaux, FranceATS45www.ethicon.com
Proximate Reloadable StaplersEthicon, Issy les  Moulineaux, FranceXR30Vwww.ethicon.com
TA-DST 30mm-3.5mmEthicon, Issy les  Moulineaux, FranceTX30Bwww.ethicon.com
Alcoholic 5% BetadineMEDA Pharma, Merignac, France41085www.medapharma.fr
LIDOCAINE AGUETTANT 20 mg/mlLABORATOIRE AGUETTANT, Lyon, France3400940000000.0https://www.aguettant.fr
Penicillin G 5MUIPanpharma, Luitre, France3.40E+12https://www.panpharma.eu/fr
Bionolyte G5 ; Sodium chloride 0.4%, glucose 5%, potassium chloride 0.2%)Baxter, Maurepas, France
Liquid dietGenestil, Royaucourt, FranceC-0200Thttp://www.genestil.com/
Isoflurane 100%Centravet, Plancoet, FranceISO007http://cooperative.centravet.net

Referanslar

  1. Ogden, C. L., et al. Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. Journal of American Medical Association. 295, 1549-1555 (2006).
  2. Buchwald, H. Consensus Conference Panel. Consensus conference statement bariatric surgery for morbid obesity: health implications for patients, health professionals, and third-party payers. Surgery for Obesity and Related Disease. 1, 371-381 (2005).
  3. Mingrone, G., et al. Bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes: 5 year follow-up of an open-label, single-centre, randomised controlled trial. Lancet. 386, 964-973 (2015).
  4. Nguyen, N. T., Varela, J. E. Bariatric surgery for obesity and metabolic disorders: state of the art. Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. 14, 160-169 (2017).
  5. Rutledge, R. The mini-gastric bypass: experience with the first 1,274 cases. Obesity Surgery. 11, 276-280 (2001).
  6. Lee, W. J., et al. Laparoscopic Roux-en-Y vs. mini-gastric bypass for the treatment of morbid obesity: a 10-year experience. Obesity Surgery. 22, 1827-1834 (2012).
  7. Victorzon, M. Single-anastomosis gastric bypass: better, faster, and safer?. Scandinavia Journal of Surgery. 104, 48-53 (2015).
  8. Magouliotis, D. E., Tasiopoulou, V. S., Tzovaras, G. One anastomosis gastric bypass versus Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity: a meta-analysis. Clinical Obesity. 8, 159-169 (2018).
  9. Seyfried, F., le Roux, C. W., Bueter, M. Lessons learned from gastric bypass operations in rats. Obesity Facts. 4 Suppl 1, 3-12 (2011).
  10. Wang, F. G., Yu, Z. P., Yan, W. M., Yan, M., Song, M. M. Comparison of safety and effectiveness between laparoscopic mini-gastric bypass and laparoscopic sleeve gastrectomy: A meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore). 96, e8924 (2017).
  11. Hong, J., Park, S., Menzo, E. L., Rosenthal, R. Midterm outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy as a stand-alone procedure in super-obese patients. Surgery for Obesity and Related Disease. 14 (3), 297-303 (2017).
  12. Abellan, I., et al. The influence of the percentage of the common limb in weight loss and nutritional alterations after laparoscopic gastric bypass. Surgery for Obesity Related Disease. 10, 829-833 (2014).
  13. Nora, M., Morais, T., Almeida, R., Guimarães, M., Monteiro, M. P. Should Roux-en-Y gastric bypass biliopancreatic limb length be tailored to achieve improved diabetes outcomes?. Medicine (Baltimore). 96, e8859 (2017).
  14. Madan, A. K., Harper, J. L., Tichansky, D. S. Techniques of laparoscopic gastric bypass: on-line survey of American Society for Bariatric Surgery practicing surgeons. Surgery for Obesity and Related Disease. 4, 166-173 (2008).
  15. Himpens, J. M., Vilallonga, R., Cadière, G. B., Leman, G. Metabolic consequences of the incorporation of a Roux limb in an omega loop (mini) gastric bypass: evaluation by a glucose tolerance test at mid-term follow-up. Surgical Endoscopy. 30, 2935-2945 (2016).
  16. Parmar, C. D., et al. Mini Gastric Bypass: first report of 125 consecutive cases from United Kingdom. Clinical Obesity. 6, 61-67 (2016).
  17. Chevallier, J. M., et al. One thousand single anastomosis (omega loop) gastric bypasses to treat morbid obesity in a 7-year period: outcomes show few complications and good efficacy. Obesity Surgery. 25, 951-958 (2015).
  18. Kular, K. S., Manchanda, N., Rutledge, R. A 6-year experience with 1,054 mini-gastric bypasses-first study from Indian subcontinent. Obesity Surgery. 24, 1430-1435 (2014).
  19. Tacchino, R. M. Bowel length: measurement, predictors, and impact on bariatric and metabolic surgery. Surgery for Obesity Related Disease. 11, 328-334 (2015).
  20. Bruinsma, B. G., Uygun, K., Yarmush, M. L., Saeidi, N. Surgical models of Roux-en-Y gastric bypass surgery and sleeve gastrectomy in rats and mice. Nature Protocols. 10, 495-507 (2015).
  21. Jeppsson, B., Mangell, P., Thorlacius, H. Use of probiotics as prophylaxis for postoperative infections. Nutrients. 3, 604-612 (2011).
  22. Cavin, J. B., et al. Differences in Alimentary Glucose Absorption and Intestinal Disposal of Blood Glucose After Roux-en-Y Gastric Bypass vs Sleeve Gastrectomy. Gastroenterology. 150, 454-464 (2016).
  23. Bruzzi, M., et al. Long-Term Evaluation of Biliary Reflux After Experimental One-Anastomosis Gastric Bypass in Rats. Obesity Surgery. 27, 1119-1122 (2017).
  24. Cavin, J. B., et al. Malabsorption and intestinal adaptation after one anastomosis gastric bypass compared with Roux-en-Y gastric bypass in rats. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology. 311, G492-G500 (2016).
  25. Jacob, P. S., et al. Isocaloric intake of a high-fat diet promotes insulin resistance and inflammation in Wistar rats. Cell Biochemistry and Function. 31, 244-253 (2013).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

T psay 141preklinik modeliBariatrik cerrahiDeneysel cerrahiobeziteomegasafra reflmini yan yol

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır