Burada açıklanan robotik teknik, periton yansımasının altında bulunan lokal olarak ilerlemiş rektum kanseri için robot destekli toplam mezorektal eksizyona ve lateral pelvik lenf nodu diseksiyonuna adım adım yaklaşmayı amaçlamaktadır. Bu protokol, Xi'an Jiaotong Üniversitesi birinci bağlı hastanesinin Etik Komitesi'nin yönergelerine uygundur. Yaklaşık üç ay aralıklı hematochezia olan 64 yaşında bir erkek hastanın olgusunu sunuyoruz.
Dijital rektal incelemede, rektumun iç ve sağ yan duvarında, anüsten beş santimetre uzaklıkta bir kitlenin bulunduğu tespit edildi. Gelişmiş bilgisayarlı tomografi taraması ve endoskopik ultrasonda iç iliak lenf nodu metastazı ile daha düşük rektum kanseri ortaya çıktı. Kolonoskopik biyopsi orta derecede farklılaşmış adenokarsinom varlığını doğruladı.
Buna göre, robot destekli toplam mezorektal eksizyon ve lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu yapmaya karar verdik. Bu işlemler yapılmadan önce hasta onayı alındı. Genel anesteziye neden olarak.
Hastayı tüm Lloyd Davis pozisyonuna getirin ve ameliyat masasına dikkatlice sabitleyin. Bacakların üzengilerle dikkatlice dolgulu olduğundan ve her iki kolun da yana sıkıştırıldığından emin olun. Birincil cerrahın robotik konsoldan çalıştığından ve ayarlarını özelleştirdiğinden emin olun.
Hastanın sağ tarafında bir yardımcı laparoskopik cerrah bekletin. Hastanın sol tarafında bir hemşire bekletin. Robotik ve yardımcı bağlantı noktalarını şekilde gösterildiği gibi yerleştirin.
Enine cilt kesisi yaptıktan sonra her trokarı yerleştirin. Görsel bağlantı noktasını ayarlayın. Umbilicus'un 2 ila 3 santimetre yukarısında ve hafifçe sola doğru 12 milimetrelik bir kesi yapın ve görsel bir bağlantı noktası olarak 12 milimetrelik bir trokar ayarlayın.
Üç robotik kol bağlantı noktası ayarlayın. Her trokar için enine 8 milimetre cilt kesileri yaptıktan sonra trokar yerleştirin. Kol 1'i mcburney'nin sağ noktasına yerleştir.
Kol 2'i ortaclaviküler çizgiye görsel bağlantı noktası seviyesinde yerleştirin. Üçüncü kolu görsel bağlantı noktası seviyesinde sol iç aksiller çizgiye yerleştirin. İki yardımcı bağlantı noktası ayarlayın.
Görsel bağlantı noktası düzeyinde sağ ortaclavicular çizgisine 12 milimetrelik bir yardımcı bağlantı noktası 1 yerleştirin. Kasık milfizisinin yaklaşık 1 ila 2 santimetre üzerine 8 milimetrelik bir yardımcı bağlantı noktası yerleştirin. Üçüncü bölüm.
Tam bir mezorektif eksizyon. Birinci bölüm. Sol kolonu harekete geçirin.
Sol parakolik sülücüyü ortaya çıkarmak için R 3'teki cardiere kavrama tokmakları tarafından alçalan ve sigmoid kolonu medial olarak geri çekin. Azalanın fizyolojik yapışıklıklarını ve parakolik sülci boyunca sigmoid kolonu R 1'de monopolar makasla serbest bırakın. Peritonları parakolik sülücü boyunca kuluçkaya yatır.
Alçalan kolonu R 1'deki tekel makası ile, üreter alçalan ve dalak fleksür kolonunun yanal tarafını harekete geçirmek için maruz kalana kadar eğik kolonu eğin. Bir gösterge olarak üretterin yanına bir parça steril gazlı bez yerleştirin. R 3'te cardiere kavrama forsepslerini kullanarak, sigmoid kolonu mesentery ileriye doğru kavrayın ve yükseltmeye devam edin.
R 2'de iki kutuplu bir kavrayıcı ve asistanın elindeki sıyrıklarla dizgiyi gerin, sonra Toldt'ın fasyasının beyaz çizgisini tanıyın. Peritonları beyaz çizgi boyunca inkütün. Bu düzlem boyunca, sigmoid kolonu harekete geçirmek için R 1'deki tekel makaslı yanal parakolik sülücüye doğru ayırın.
Daha sonra, daha önce ayarlanan gösterge gazlı bezinin rehberliğinde medial ve yanal bölmeler arasında bir tünel oluşturun. Elektrokoter kullanarak bu düzlemi sakral promontory'ye kadar geliştirmeye devam edin ve inen ve sigmoid kolonu tamamen harekete geçirmek için keskin ve künt yayılmayı hızla parçalara ayırın. bölüm 2.
Alt mezenterik arteri ve alt mezenterik damarı transekte edin. Sigmoid kolonu harekete geçirdikten sonra, aortu açığa çıkarmak için Sigmoid kolonu R 3'tekipslerle kavrayın ve yükseltmeye devam edin. Alt mezenterik arteri ortaya çıkarmak için R 1'deki monopolar makasla aort boyunca üstün bir şekilde diseksiyon.
R 1'deki aleti tekel makasından harmonik neştere değiştirin. Alt mezenterik arterin kökünden, lenfatik dokuyu sol kolik arter görünene kadar R 1'de ultrasonik bir neşterle damardan ayırın. R 1'deki harmonik neşter ile lenfatik dokuyu sol kolik arterden ayırmaya devam edin.
Alt mezenterik damarı ve sol kolik arterin alçalanı tanıyın. Asistan cerrahın sol kolik arterin kökeninin altındaki alt mezenterik arteri büyük bir kilitleme klipsi ile kesmesini ve ardından kanamayı en aza indirmek için harmonik neşterle transekte etmesini sağlar. Asistan cerrahın kesmesini ve alt mezenterik damarı ve sol kolik arterin alçalanı transekte edin.
Üçüncü bölüm. Rektumun pelvik diseksiyonunu gerçekleştirin. Rektumu kaldırmak için şerit retraktörü kullanın.
Kavrayıcı ataları yardımcı cerrah tarafından A 2'ye yerleştirin ve şerit retraktörü kavrayarak rektumun hareketini kontrol edin. R 1'deki aleti tekel makası olarak değiştirin. Sakral promontory'yi ortaya çıkarmak için sigmoid kolonun arka kenar boşluğundan yerleştirilen cardiere kavrama forsepsleri ile rektum ileriye doğru kaldırın, ardından R 1'deki monopolar makasla mezorektal fasya ile hipogastrik öncesi sinir fasyası arasındaki retrorektal düzleme ayırın.
Bu düzlem boyunca geliştirin ve mezorektal fasyayı, levator ani kas seviyesine ulaşılana kadar R 1'deki monopolar makası kullanarak hipogastrik öncesi sinir fasyasından ayırın. Mezorektal fasyanın bütünlüğünün korunması gerektiğini unutmayın. Peritonları inkütleyin ve rektuma yakın yanal mezorektal düzlemi R 1'de tekel makası ile açın.
Yardımcı cerrah rektumu diğer tarafa taşısın. R 1'deki aleti harmonik neşter olarak değiştirin. Levator ani ka seviyesine ulaşılana kadar bu düzlemi dikkatlice parçalara ayrıştırın ve geliştirin.
Karşıt taraf için bu adımı tekrarlayın. Çalışması zor görünüyorsa, önce iç uçakla uğraşmayı düşünün. Peritonu, viseral peritonun yansımasının 1 santimetre yukarısında, R 1'deki harmonik neşterle inkübasyon yapın.
Viseral peritonun yansımasını keskinleştirmeden sonra, seminal veziküllerin arka duvarını kaplayan seminal vezikülleri ve Denonvilliers'fasyasını tanımlayın. R 3'teki harmonik neşter ile levator ani kas seviyesine ulaşılana kadar Denonvilliers'fasyası ile mezorektal fasya arasındaki düzlemi geliştirmeye devam edin. Not, kadınlarda, vajinal arka duvar ile mezorektal fasya arasında diseksiyon yapılmalıdır.
Cerrahlar ince vajinal arka duvara zarar vermekten kaçınmalıdır. Şu anda, diseksiyonun tümörün distal marjını geçtiğini ve rezeksiyon için uygun marjlar olduğunu doğrulamak için transal olarak dijital rektal muayene gerçekleştirin. Dördüncü bölüm.
Lateral pelvik lenf nodu diseksiyonu. Soldan başlayarak, peritonu R 1'deki harmonik neşter ile üretece sadece yanal olarak inzivaya haline getirmek. Kesiği vas deferens'e kadar uzatın.
Sol üretteri iliak damarlarla geçiş seviyesinde tanımlayın, ardından üretteri harekete geçirin ve R 3'teps ile medial tarafa taşıyın. Mümkünse üretterin tam iskeletleştirilmesinden kaçının. Üreter ve pre-hipogastrik sinir fasyasının lateral düğüm diseksiyonunun medial düzlemi haline gelmesine izin verin.
Yanaldan dış iliak artere, dış iliak arteri çevreleyen lenfatik dokuyu ve R 1'deki harmonik neşter ile damarı ayırın. Asistanın elindeki aspiratörle dış iliak damarı yanal olarak geri çek. İç ve dış iliak arterin çatallanması sırasında, lenfatik dokuyu R 1'deki harmonik neşterle ayırın ve obturatör sinirini ve göbek atardamarını tanımlayın.
Yanal duvarda, lenfatik dokuyu psoas yüzeyinden ve iç obturatör kaslarından tamamen serbest bırakın. Göbek atardamarını ve vezikül hipogastrik fasyayı asistanın elindeki aspiratörle medial olarak geri çekin. Lenfatik dokuyu vezikül hipogastrik fasyadan ayırın.
Göbek atardamarı ve vezikül hipogastrik fasya obturatör düğümlerinin medial diseksiyon duvarı haline gelsin. Lenfatik dokuyu R 1'deki harmonik neşter ile obturatör siniri boyunca fasya ve sinirden dikkatlice ayırın ve iç iliak arter ve damar dalları olan obturatör arter ve damarı tanımlayın. Yaralanmayı önlemek için obturatör arteri ve damarı dikkatlice izole edin.
Üreter ve pre-hipogastrik sinir fasyasını asistanın elindeki aspiratörle medial olarak geri çekin. Lenfatik dokuyu R 1'de harmonik neşterle fasyadan tamamen serbest bırakın. Göbek atardamarının dalları olan 2 ila 3 üstün vezikül arterini tanımlayın ve izole edin.
İdrar disfonksiyonu en aza indirmek için tüm üstün vezikli arter dallarını lige almaktan kaçının. Özellikle bilateral LPL ve D yapılırken en az bir superior vezikül arter korunmalıdır. Lenfatik ve yağlı dokuyu, vas deferens ile tanışana kadar R 1'deki harmonik neşterle distal olarak distal olarak parçalamaya devam edin.
Lenfatik yağ dokusunu steril bir numune torbası kullanarak fossadan tek bir örnek olarak çıkarın. Gerekirse, sağ taraftaki diseksiyonu tamamlamak için sağdaki bu adımları tekrarlayın. Videoda sunduğumuz prosedür Nisan 2019'da, ilgili yazar tarafından DaVinci C robot sistemi kullanılarak gerçekleştirildi.
Operasyon sırasında tahmini kan kaybı 90 mililitreydi ve kan nakline gerek yoktu. Ameliyat sonrası yönetim, ameliyat sonrası gelişmiş iyileşme ilkelerine bağlı kaldı. Ameliyattan sonraki altıncı gün ilk dışkılamadan sonra, bir meglumine diatrizoat enema uyguladık ve anastomoz kaçağının olup olmadığını belirlemek için x-ışını radyografisi uyguladık.
Daha sonra sızıntı belirtisi olmadığını doğruladıktan sonra drenajı kaldırdık. Hasta takip sırasında herhangi bir idrar veya cinsel işlev bozukluğu bildirmedi. Numunenin patolojik incelemesinde orta derecede farklılaşma ile adenokarsinom sapınıktır.
19 mezorektal düğümün veya 18 lateral lenf nodunun hiçbirinde pozitif lenf nodu saptanmamıştır. Hastanın adjuvan kemoterapi almasını önerdik. Ocak 2021'e kadar hasta hala nüks veya metastaz bulgusuz kaldı.
Merkezimizde bu robotik teknik 89 hastaya yapıldı. Tüm işlemler açık cerrahiye dönüştürülmeden robotik yardım altında başarıyla tamamlandı. Ayrıntılı bilgiler tabloda gösterilmiştir.
Sonuç olarak, bu robotik teknik güvenlidir ve lokal olarak ileri orta düşük rektum kanseri olan hastalar için mümkündür. Bu teknik, karmaşık anatomik yapıların daha iyi maruz kalmasını sağlar ve beklenmedik yaralanmaları azaltabilir. Minimal invaziv cerrahinin gelişim eğilimini takiben, uygun bir cerrahi endikasyon seçimi ve anatomik yapıların radikal bir şekilde anlaşılması başarılı prosedürlerin kritik faktörleridir.
Buna ek olarak, bireysel cerrahların tercihlerine ve deneyimlerine göre uygun şekilde kişiselleştirilmiş ayarlamalar öneriyoruz.
