Bu video bir robot destekli radikal antigrad modüler pancreatosplenektomi gösterir, rezeksiyon ve spleno-mezenterik kavşak rekonstrüksiyonu da dahil olmak üzere. Prosedür pankreas vücudunda bulunan bir kanser kaldırmak için yapıldı. Bu videoda gösterilen prosedür, pisa Üniversitesi Hastanesi Etik Komitesi tarafından robotik operasyonlar için belirlenen kurallara uygun olarak yürütülmüştür.
CT taraması hipo-arttırıcı pankreas tümörü gösterir, ana kanal upstream genişleme ile. Tümör pankreas vücudunun proksimal kısmında bulunan ve kesinlikle dalak ven yapışık gibi görünüyor, spleno-mezenterik kavşak yakın. Robotik hasta yan arabası hastaya her iki taraftan da ulaşabilir.
Robotik görme sepeti, masadaki cerrah tarafından ekranın net bir şekilde görülmesine izin vermek için hastanın bir tarafına rahatlıkla yerleştirilir. Robotik konsol hastanın ayaklarına yerleştirilir. Masadaki cerrah hastanın bacaklarının arasında dururken, ameliyat cerrahı konsolda oturur.
Genel anestezi indüksiyonundan sonra hasta yassı bacaklarla birlikte supine yerleştirilir. Derin ven trombozu profilaksisi için bacakların etrafına aralıklı pnömatik kompresyon manşetleri yerleştirilir. Hasta güvenli bir şekilde ameliyat masasına sabitlenir ve karın yaygın olarak hazırlanır.
Daha sonra, bir pnömoperitoneum kurulur ve cıva yaklaşık 10 mm korunur. Dört robotik bağlantı noktası ve bir laparoskopik bağlantı noktası gereklidir. Laparoskopik bağlantı noktası 12 mm boyutunda olmalıdır ve masadaki asistan tarafından kullanılır.
Robotik bağlantı noktalarından biri endoskop için kullanılırken, geriye kalan üç bağlantı noktası robotik aletler için kullanılır. Optik bağlantı noktası göbek yerleştirilir. Endoskop tanıtıldı, ve karın araştırılır, gizli tümör mevduat arıyor.
Bundan sonra, diğer portlar enine göbek hattı boyunca her iki tarafa yerleştirilir, perirektal hat ve anterior aksilla hattı düzeyinde. Yardımcı bağlantı noktası sağ perirektal çizgi boyunca yerleştirilir. Robotik sistemi yerleştirmeden önce hasta ters Trendelenburg pozisyonuna yerleştirilir ve masa sağ tarafa yatırılır.
İstenilen konuma ulaştıktan sonra, havai bomdan kaynaklanan lazer ışığı optik bağlantı noktasının bulunduğu yere işaret edilir. Daha sonra, uygun kol optik bağlantı noktasına sabitlenir ve endoskop getirilir. Kapsam, kamera başlığındaki özel düğmeye basılarak tetiklenen hedefleme işlemine izin vermek için cerrahi bölgeye yöneliktir.
Hedefleme, havai patlamayı otomatik olarak ayarlar. Robotik aletler vizyon altına yerleştirilir. Prosedür gastrokolik ligament bölünmesi olmadan kolon omentum ayırarak başlar.
Diseksiyon enine mezokolon boyunca orta yol başlar ve sağ uzanır, kolon hepatik flekse ulaşıncaya kadar, ve kolon dalak fleksit tamamen seferber olana kadar sola. Bir kez daha az kese tamamen açılır, pankreas vücut ve kuyruk açıkça görünür hale gelir. Diseksiyon pankreas Inferior marjı seferberliği ile başlar.
Üstün mezenterik ven erken belirlenmesi daha fazla diseksiyon ile güvenli bir şekilde devam etmek için önemli bir dönüm noktası sağlar. Pankreas boyun arkasında bir tünel oluşturulması için hazırlık olarak, ortak hepatik arter ve pankreas boyun üzerinde portal ven açıkça tespit edilmelidir. Lenf nod8a sayısı 8a rezeke edilir ve net görünümiçine ortak hepatik arter getirmek.
Lenfatik damarlar hemo-o-lok klipsleri veya ligatürler ile mühürlenir. Bir kez ortak hepatik arter seyri açıkça tanımlanır, arter ve pankreas boynunun üstün marjı arasında yatan lenfatik doku diseksiyonu net görünüme portal ven getiriyor. Ortak hepatik arter görünürlüğünü artırmak ve işlem sırasında damarların kullanımını kolaylaştırmak için döngülü.
Ana arterlerin etrafında diseksiyon tercihen soğuk makas kullanılarak yapılır, Bu düzeyde enerji cihazlarının kullanımı damar duvarlarında iç yaralanmaya neden olabilir gibi, böylece potansiyel olarak gecikmiş kanama riskini artırarak. Periadventitial ven boyunca ve aşağıdan yukarıya doğru ilerleyen çölyak gövdesi çevre dokularda çıplaktır. Çölyak gövdesinin belirlenmesinden sonra, diseksiyon dalak arter kökeni boyunca devam eder.
Bu aşamada, dorsal pankreas arter yaralandı. Kanama bölgesi 5-0 polipropilen dikişle sabitlendi. Ligatür ve dorsal pankreas arter bölünmesi zaten gerekli olurdu, Bu manevra dalak arter kökeni maruz artırır ve bu büyük arter güvenli ligatür için daha fazla oda sunuyor gibi.
Açık görünümünde dalak arter ile, damar artık güvenli bir şekilde ligated ve bölünmüş olabilir. İki ligatür proksimal olarak uygulanır ve damar sonunda iki Hemo-o-lok klipsi arasında bölünür. Mümkün olduğunda, dalak ven bölünmesinden önce dalak arter bölünmesi meydana gelmelidir, Bu manevra sinistral portal hipertansiyon oluşumunu önler gibi, böylece dalak kan birikintisi ve geriye doğru kanama miktarını azaltır.
Pankreas boynunun arkasında bir tünel bu aşamada geliştirilmiştir, Ancak, preoperatif görüntüleme şüpheli olarak, tümör kesinlikle spleno-mezenterik kavşak yapışık, daha fazla ven rezeksiyon ve rekonstrüksiyon ile devam etmeden önce tüm vasküler pediküllerin daha geniş kontrol elde etmek için örnek seferber yapma. Superior mezenterik arterin ana gövdesi bu nedenle superior mezenterik ven sol tarafında tanımlanır. Inferior mezenterik ven de tanımlanır ve ven rekonstrüksiyonu sırasında vasküler yama olarak kullanılmak üzere bağışlanır.
Perivasküler diseksiyonlar sırasında, büyük lenfatikler lenfatik sızıntı miktarını azaltmak için kırpılır. Diseksiyon şimdi bir posterior düzlemde lateral medial devam eder örnek retroperitoneal yumuşak doku büyük miktarda en blok kaldırmak için. Sol adrenal bezi bu aşamada tanımlanır.
Daha solda, Sol böbreğin üst kutbunda gezinen Gerota fasyası numune ile birlikte çıkarılır ve böylece üst böbrek kutbunun ön yüzeyini ortaya çıkar. Sol renal ven ve sol adrenal ven de açıkça tanımlanır. Inferior mezenterik ven klipsler arasında bölünür.
Damarın bir kısmı vasküler rekonstrüksiyon için bağışlanır. Dalak ven upstream vasküler kontrol elde etmek için tümör yapışma bölgesine serbest proksimal kesilir. Pankreas boyun bölmeden önce, transfixed sütür enine pankreas arter okküle bezinin alt marjı yerleştirilir.
Pankreas Bölünmesi genellikle bir endoskopik zımba kullanılarak yapılır, ancak bu hastada, sınırlı alan nedeniyle, bezi Harmonik makas kullanılarak bölündü. Pankreas kanalı tespit edildi, kesildi, ve seçici olarak ligated. Transeksiyon tamamlandıktan sonra pankreas boynu 4-0 ePTFE kesitleri ile kapatıldı.
Mümkün olduğunda, boyun marjı hemen dondurulmuş bölüm histolojisi için gönderilir. Bu hastada, tümörün pankreas ın boynuna yakınlığı nedeni, transeksiyon marjı numunenin çıkarılmasından sonra değerlendirildi. Ven rezeksiyonuna devam etmek için vasküler pediküller çapraz kelepçelenir.
İlk olarak, dalak ven tümör tutulumu siteye yukarı kırpılır. İkincisi, üstün mezenterik arter venöz oklüzyon sırasında bağırsak tıkanıklığı azaltmak için crossclamped olduğunu. Üçüncü olarak, üstün mezenterik ven ve portal ven çapraz kelepçeli.
Portal mezenterik kavşak bir yanak rezeksiyonu yapılır. Alt mezenterik ven hasat edilir. Inferior mezenterik ven grefti ile ven defektinin üst köşesi arasına ePTFE sütür yerleştirilir.
Greft damar yama olarak kullanılmak üzere uzunlamasına kesilir. Bir kalmak sütür maruz kalma geliştirmek için damar defekti sağ kenar boşluğuna yerleştirilir. İki yarı çalışan dikiş kullanılır.
Kelepçeleri bırakmadan önce, ven sodyum heparin içeren tuzlu çözelti ile kızardı. Diseksiyon şimdi bir cephalad yönünde üstün mezenterik arter periadventitial düzlem boyunca ilerler. Bu tümörün merkezi konumu nedeniyle, ayrıca superior mezenterik artersağ tarafında sağ çölyak ganglion çıkarılması ile iskeletlenir.
Düzleme ulaşıldıktan sonra sol tarafta aynı diseksiyon yapılır. Harmonik makas kullanırken, aktif kanama arter karşısında olduğunu dikkat edilir. Daha ince diseksiyon gerektiğinde soğuk makas kullanımı tercih edilir.
Ayrıca sol çölyak ganglion örnek ile blok kaldırılır. Diseksiyon şimdi arka yüzey ve pankreas üst marjı boyunca tamamlanır. Dalak da seferber edildi.
Sonunda, superior mezenterik ven, superior mezenterik arter, sol adrenal ven, ve sol renal ven açıkça görülebilir. Prosedürü tamamlamadan önce, yuvarlak ligament seferber edilir ve çıplak retroperitoneal damarları korumak için yerleştirilir. Örnek şimdi bir endoskopik torbaya yerleştirilir ve bir suprapubic enine kesi ile alınır.
İşlem 635 dakikada tamamlandı ve tahmini kan kaybı 150 mL ve kan nakline gerek kalmadı. Son patolojide pankreasın G2 duktal adenokarsinomu, perinörinin invazyon ve spleno-mezenterik kavşak tutulumu ile gösterilmiştir. Rezeke edilen 56 lenf nodu negatifti.
Çevresel tümör marjları da negatifti. Bu tümörün patoloji evresi T3 N0 R0 idi. 30 ayın en uzun takibinde hasta hayattadır ve hastalıksızdır. Bu videoda, robot destekli radikal antigrad modüler pancreatosplenektomi nin fizibilitesini gösterdik.
En blok rezeksiyonu ve spleno-mezenterik kavşak rekonstrüksiyonu da gösterilmiştir. Robotik yardım, açık işlem sırasında takip edilen aynı düzlemlerde onkolojik olarak doğru diseksiyonlar gerçekleştirmeye izin verir. Robotik yardımın sunduğu gelişmiş el becerisinin cerrahi yeterliliği yerine tutamayacağınıvurgulamak istiyoruz.
Ayrıca, karmaşık pankreas rezeksiyonlarında robotik yardımın potansiyelinden tam olarak yararlanmak için gelişmiş laparoskopik becerilerin gerekli olduğuna inanıyoruz.
