Domuz Pankreas Nakli Yapmak için Cerrahi İpuçları ve Püf Noktaları

Protokol, domuz modellerinde pankreas transplantasyonunun güvencesiz prosedürüne adım adım bir yaklaşım sağlamaya yardımcı olacaktır. Teknik, insanlarda gözlemlenenle neredeyse aynı adımları izler ve bu nedenle klinik pratikte çoğaltılması mümkün olan en yakın modeldir. Domuz viseral yapıları ve damarları insanlarla karşılaştırıldığında son derece kırılgandır.

Ve bu nedenle, ameliyatı ilk kez yapan herkes için en büyük zorluğu sağlar. Bovie'nin elektrokoterinin saf kesme modunu kullanarak xiphisternum'dan symphysis pubis'e bir orta hat kesisi yaparak başlayın. Yaralanmayı önlemek için insizyonun alt kısmında fallusun ötesinde üretraya lateral tuttuğunuzdan emin olun.

Dalak ve karaciğere zarar vermemek ve cerrahi alana maruz kalmayı optimize etmek için kendiliğinden inlayan karın duvarı retraktörünü yerleştirin. Pankreasın başını harekete geçirmek için, asistanın yardımıyla pankreatikoduodenal oluğa karşı traksiyon sağlayın. İnfrahepatik IVC'de pankreatik parankimin duodenal lobu arasındaki avasküler fasyal düzlem boyunca diseksiyon.

Bağlantı lobunun üstteki portal damardan tam mobilizasyonunu sağlamak için portal venin her iki yönündeki fasya boyunca diseke ederek pankreas halkası mobilizasyonunu başlatın. En güvenli yol, portal venin her iki tarafı boyunca diseksiyona başlamak ve dokuları saat yönünde veya saat yönünün tersine bir yönde ayırmaktır. Daha sonra, pankreas ve ebeveyn dokuları arasındaki kavşağı tanımlayın ve kuyruğu altta yatan dalak damarından diseke etmeye başlayın, parankime yakın durun.

İpek 3-0 bağlarını kullanarak küçük venöz kolları parankime bağlayın ve bölün, dalak damarına zarar vermemeye özen gösterin. Pankreatik korpus mobilizasyonu için, paranimi kalın bağırsaktan ve mideden ayıran ince doku tabakası boyunca diseksiyon yaparak, infrapilorik bölge boyunca ince vasküler çarşıyı koruyun. Daha sonra pankreatikoduodenal mobilizasyon için, duodenumun C-döngüsü boyunca ince vasküler çarşıyı koruyarak, pankreatikoduodenal olukta keskin diseksiyon ile parankimi ikilinin C-döngüsünden ayırın.

Ardından, pankreas kanalını tanımlayın. İpek 2-0 bağları ile ligate ve bölün, duodenal C-döngüsü üzerinde kanalın yaklaşık üç ila beş milimetre kütüğünü tutarak, duodenal vasküler çarşıdan uzak durun. Portal venin her iki tarafındaki bağlantı lobu, duodenum ve kolon arasındaki kavşaktan parankimin diseke edilmesiyle mobilizasyonun son bölümünü tamamlayın.

Bağlantı lobunu portal venin ön tarafına bölerek numuneyi kütle olarak çıkarın. Parankimal bölünme, portal ven etrafındaki çevresel konumu nedeniyle numuneyi çıkarmak için gereklidir. Diseksiyon alanları boyunca hemostaz sağlayın ve duodenumu herhangi bir yaralanma ve vasküler tıkanıklık açısından inceleyin.

Greft portal venini ve proksimal aort ucunu anastomoz için kenarları keserek hazırlayın. Hazırlanan grefti bir buz banyosunda UW çözeltisi ile organ torbasına yerleştirin. Pankreas kuyruğundan çekirdek iğne biyopsileri alın, bunları Formalin'de saklayın ve dondurun.

RNA'yı daha sonraki bir aşamada çıkarın. Prolene 6-0 kullanarak biyopsi bölgesini sekiz rakamlı bir şekilde dikin. Aortokaval diseksiyona sağ üreteri tanımlayarak ve fasya boyunca diseksiyon yaparak, üreteri inferior vena kava üzerindeki retroperitoneal örtüden ayırarak başlayın.

Altta yatan soleus kasından açığa çıkarmak için aortun lateral sınırı boyunca diseksiyon yapın. Daha sonra, aortu IVC'den ayırmak için interaortokaval oluk boyunca disseke edin. Satinsky'nin vasküler kelepçe yerleştirme denemesi ile aort ve IVC'nin yeterli mobilizasyonunu sağlayın.

İlk asistanla pozisyon değiştirin ve ana damarları anastomoz için açığa çıkarmak için sol taraftaki bağırsak halkalarını geri çekerek cerrahi alanı hazırlayın. Anastomoz için her iki damarın yeterli mobilizasyonunu yeniden değerlendirmek için deneme kelepçelerini IVC ve aort üzerine yerleştirin. Vasküler yan ısırma kelepçesini IVC'ye yerleştirdikten sonra, damarın ön duvarında küçük bir açıklık açın ve Potts makası kullanarak kraniyal ve kaudal olarak yeterli bir boyuta uzatın.

IV kanülünün esnek kılıfını kullanarak lümeni heparinize salinle yıkayın. Prolene 6-0 çift iğne kullanarak, IVC ve greft portal ven üzerinde köşeden yukarıya dikişler yapın. Coddle köşe sütürünü sabitleyin ve iğnelerden birini greft ve alıcı venin arka duvarı boyunca sürekli bir şekilde çalıştırın.

Ön duvarı dışardan-sürekli bir şekilde sabitleyin ve anastomozun lümenini heparinize salin ile yıkadıktan sonra düğümü ön duvarın ortasına sabitleyin. Daha sonra bir Bulldog'un vasküler kelepçesini greft portal venine anastomozdan uzağa yerleştirin ve yan ısırma kelepçesini alıcı IVC'den yavaşça serbest bırakın. Venöz yeniden doldurma ve anastomozdan kaynaklanan herhangi bir majör kanama olup olmadığını kontrol edin.

Daha sonra, yan ısırma kelepçesini, damarın posteromedial duvarı boyunca bel dallarına zarar vermeden aort üzerine yerleştirin. Anesteziste merkezi venöz kateterden heparin ve metilprednizolon enjekte etmesini söyleyin. Damarın ön duvarında bir açıklık açın ve damar duvarı boyunca disseke etmemeye dikkat ederek kraniyal ve kaudal olarak uzatın.

Lümeni heparinize salin ile yıkayın. Prolene 6-0 çift iğne kullanılarak greft aortunun proksimal ucunun alıcı aort açıklığına paraşüt tekniği ile sürekli olarak dikilir. Son düğümü damarın ön duvarına bağlamadan önce lümeni heparinize salinle yıkayın.

Reperfüzyona başlamadan önce, ortalama BP'de herhangi bir ciddi düşüş için hemodinamik değişiklikleri kontrol edin. İnvaziv BP'yi dakikadan dakikaya izleyin ve hedef ortalama BP'yi 45 ila 50 milimetre cıva arasında tutmak için vazopresör ve sıvı ön yükünün bir doz titrasyonunu gerçekleştirin. Daha sonra parankim, paraaortik bölge ve periportal bölgeden herhangi bir majör kanama olup olmadığını değerlendirerek Bulldog kelepçesini damardan çıkardıktan sonra hemostazı koruyun. Aort kelepçesini serbest bırakın ve arteriyel anastomoz bölgesinden kanama olup olmadığını kontrol edin.

Kanama noktalarını ligatürler ve hemostatik dikiş ile sabitleyin. Anestezistten merkezi venöz kateterden bir şişe traneksamik asit enjekte etmesini isteyin. Greft ödemi ve hematomu önlemek için reperfüzyonun bu aşamasında pankreasın agresif kullanımını en aza indirmek önemlidir.

Mezenterik burulma olmadığından emin olduktan sonra, duodenojejunal bileşkeden 40 ila 50 santimetre uzakta bir jejunum döngüsünü izole edin ve greftin yakınına getirin. Greft duodenumunu alıcı jejunuma polidioksanon 4-0 sütür kullanarak yan yana sürekli bir şekilde anastomoz. Greft çevresinde ve anastomoz bölgelerinde hemostazı doğrulayın.

Daha sonra reperfüzyondan bir saat sonra pankreas kuyruğundan üç çekirdek iğne biyopsisi alın. Formalin'de saklayın, dondurun ve daha sonra RNA'yı çıkarın. Biyopsi bölgesini Prolene 6-0 ile sekiz rakamlı bir şekilde dikin.

Tutulan paspasları değerlendirdikten ve hemostazı güvence altına aldıktan sonra, rektus abdominis'i polidioksanon 0 iğnesi kullanarak sürekli bir şekilde dikin ve alt orta hattı üretradan uzak tutun. Sürekli İpek 0 dikiş kullanarak cildi kapatın. Boyunda deri altı bir tünel oluşturun ve merkezi venöz kateteri tünelin altına gömerek ve üstteki cildi İpek 0-0 kesme iğnesi ile dikerek sabitleyin.

Kan gazı analizinde stabil bir ortalama BP ve pH ve laktat seviyelerinin iyileşme eğilimini sağladıktan sonra, arteriyel kateteri çıkarın ve boyundaki hemostazı güvence altına almak için damarı bağlayın. Üst kısımdaki cildi Silk 0 dikiş ile sürekli bir şekilde kapatın. Reperfüzyondan bir saat sonra ortalama kalp atış hızı dakikada ortalama 135 atımdı ve ortalama kan basıncı yaklaşık 37 mililitre cıva idi.

Bu seviyeler, hayvanı kalemine geri kaydırmadan önce beş vakanın hepsinde konik ve kesilebilen yüksek dozda norepinefrin infüzyonu altında tutuldu. Laktat düzeyleri reperfüzyondan sonra üç saat boyunca ameliyathanede izlendi. Beş hayvanın tümü klinik olarak uyanıktı, reperfüzyondan sonraki beş ila altı saat içinde uzuvların aktif hareketi ve solunum paternleri ile belirgindi.

Postoperatif amilaz, serum lipaz ve serum laktat dehidrogenaz düzeyleri ilk üç gün izlendi. Postoperatif üçüncü günde 120 dakikalık glukoz tolerans testi yapıldı. Kan örnekleri daha sonra geri çekildi ve iki dakika, beş dakika, 10 dakika, 20 dakika 30 dakika, 60 dakika, 90 dakika ve 120 dakikada glikoz seviyeleri için işlendi.

Pankreatektomi sırasında pankreas çevresindeki vasküler çarşının titizlikle ele alınması çok önemlidir. Ve bu adımın dikkatli bir şekilde gerçekleştirilmesi, ameliyatın sonunda duodenuma iyi bir vasküler besleme sağlar ve bu da pankreatektomi sonrası başarının önemli bir belirleyicisidir. Bu teknik, domuz modellerinde transplantasyon ile makine perfüzyonu seçeneğini ortaya çıkarmış ve sağkalım modelleri oluşturmuştur.