معزولة كبدي الإرواء كعلاج للالانبثاث الكبد من العنبية الميلانوما

Summary

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Abstract

نضح الكبدي معزولة (IHP) هو الإجراء حيث يتم عزل الكبد جراحيا ومع perfused على نسبة عالية من وكيل ملفلان العلاج الكيميائي. لفترة وجيزة، يبدأ الإجراء مع الإعداد لتجاوز-VENO الوريدي عن طريق الجلد من الوريد الفخذي إلى الوريد الوداجي الخارجي. عن طريق فتح البطن، ثم يتم إدخال القسطرة في الشريان الكبدي السليم والوريد الأجوف. الوريد البابي والوريد الأجوف، سواء supra- وinfrahepatically، وفرضت ذلك الحين. يتم توصيل الشرايين والقسطرة الوريدية إلى جهاز القلب الرئة والكبد perfused لمع ملفلان (1 ملغ / كغ من وزن الجسم) لمدة 60 دقيقة. بهذه الطريقة فمن الممكن أن يروي محليا الكبد مع جرعة عالية من العلاج الكيميائي وكيل، دون تسرب إلى الدوران الجهازي.

في الدراسات السابقة بما في ذلك المرضى الذين يعانون من الانبثاث الكبد معزولة من سرطان الجلد العنبية، وهو معدل الاستجابة الكلي من 33-100٪ ومتوسط ​​بقاء ما بين 9 و 13 شهرا،تم الإبلاغ. والهدف من هذا البروتوكول هو إعطاء وصف واضح لكيفية تنفيذ الإجراء ومناقشة IHP كخيار لعلاج الكبد الانبثاث من سرطان الجلد العنبي.

Introduction

سرطان الجلد العنبي هو الورم الخبيث العين الأساسي الأكثر شيوعا في البالغين، مع نسبة لها تكون أعلى نسبة في السكان قوقازي ^1. يتكون العلاج المحلية من استئصال أو البلاك المحلية العلاج الإشعاعي ^2،3. بغض النظر عن العلاج المحلية، والمرض المنتشر تتطور في نهاية المطاف في حوالي 35-50٪ من المرضى ^4،5. الكبد هو الموقع الأكثر شيوعا لالانبثاث وحوالي 50٪ من المرضى الحالي مع الانبثاث الكبد معزولة. ومتوسط ​​البقاء الإجمالي (OS) للمرضى الذين يعانون من الانبثاث الكبد هو 6-12 ⁴ أشهر. تم استكشاف العديد من الاستراتيجيات المختلفة العلاج الشامل والإقليمية، ولكن معدلات البقاء على قيد الحياة لم تتحسن ^2.

العلاج مع العلاج الكيميائي النظامية، وكلاهما مادة واحدة (داكاربازين أو Temozolomide ⁶⁾ أو مزيج من العلاجات (نظام بولد ^7، جيمسيتابين مع treosulfan ^8)، ويظهر معدلات الاستجابة أقل ثم10٪. وقد أظهرت الكبدي العلاج الكيميائي داخل الشريان (HIA) معدل أعلى قليلا العام استجابة للعلاج الكيميائي مقارنة النظامية، ولكن أي زيادة في بقاء الكلي ^9. أظهر chemoembolization Transarterial (TACE) مع سيسبلاتين وكاربوبلاتين استجابة جزئية في 57٪ من المرضى الذين يعانون من البقاء على قيد الحياة وسيطة من 9 أشهر ^10. وقد أظهرت العلاج الإشعاعي الداخلي الانتقائي (SIRT) استجابة جزئية في 62٪ من المرضى الذين يعانون من البقاء على قيد الحياة وسيطة من 7 أشهر ^11. في دراسة عن استئصال الكبد، بما في ذلك 255 مريضا، تم التبليغ عن البقاء الإجمالي 14 شهرا. في 76 من المرضى حيث كان الاستئصال الكامل مجهريا ممكن، وبقاء 27 شهرا ^12.

نضح الكبدي معزولة (IHP) هو خيار العلاج الإقليمي، وضعت أصلا من قبل ريان وAusman. الأساس المنطقي وراء هذه التقنية هو عزل جراحيا ويروي الكبد مع جرعة عالية من العلاج الكيميائي وكيل مع تجنب النظامية لxicity ^13. وبالإضافة إلى ذلك، ارتفاع الحرارة المتزامنة يتوسط لامتصاص زيادة من وكيل العلاج الكيميائي بسبب التغيرات في تدفق الدم وورم نفاذية الغشاء الخلوي ^14. ويؤكد كاملة العزلة الأوعية الدموية مع تقنية التتبع المشعة باستخدام TC-99 وصفت المصل البشري الزلال ^15. وقد أظهرت دراسة استعادية المرحلة الثانية فائدة البقاء على قيد الحياة المحتملة من 14 شهرا (26 مقابل 12 شهرا) للمرضى التي خضعت IHP مقارنة أطول الناجين مع الانبثاث الكبد سرطان الجلد عنبي في السويد ^16.

هنا نقدم تقنية IHP مع لمحة موجزة عن النتائج الحالية والآفاق المستقبلية.

Protocol

المرضى شريطة موافقة خطية مستنيرة وتمت الموافقة على الدراسة من قبل مجلس المراجعة الأخلاقية الإقليمي في جامعة غوتنبرغ.

1. التخدير

1. إعداد كافة رصد (ECG، ضغط الدم صفعة) ^17.
2. إدراج القسطرة فوق الجافية في أسفل إلى منتصف مستوى الصدري ^17.
3. لحث التخدير مع البروبوفول 2 مغ / كغ، 150 ميكروغرام من الفنتانيل، وRocuronium 0.6 ملغ / كغ من خلال القسطرة الوريدية الطرفية إدراجها سابقا.
4. Preoxygenate وتدخله المريض. الحفاظ على التخدير مع سيفوفلوران والأكسجين والهواء ^17.
5. اضافة الى وجود تجويف مزدوج القسطرة الوريدية المركزية وقسطرة الشرايين. مراقبة CVP والشرايين ضغط ^17.

2. عزل الكبد والقسطرة السفن

1. إدارة IE 100 / كغ من الهيبارين وإعطاء العلاج الوقائي بالمضادات الحيوية (على سبيل المثال، 160 ملغ من ميثوبريم و 800 ملغ من سلفاميثوكسازول).
2. باستخدام طريقة سيلدينغر عن طريق الجلد، ووضع 17 الاب قسطرة في الوريد الفخذي و15 الاب قسطرة في الوريد الوداجي الخارجي ^18. التحقق من مواقف القسطرة عن طريق التنظير.
3. إجراء عملية فتح البطن عن طريق شق على شكل حرف L من عملية الخنجري أسفل خط الوسط ومن ثم امتدت إلى شق تحت الضلع الأيمن ^(19).
4. تحقق من أن لا الانبثاث خارج الكبد موجودة في البطن من قبل التفتيش الكامل والجس.
   1. إذا تم العثور على أي آفات مشبوهة، تحقق من الورم الخبيث من قبل القسم المجمدة.
   2. إنهاء الإجراء إذا كان هناك دليل على مظهر خارج الكبد (تضخم الغدد periaortal، الانبثاث في البطن). لا يعتبر اعتلال العقد اللمفية في الكبد بورتا موانع.
5. تعبئة الكبد بقسمة الرباط المنجلي، في الرباط الثلاثي الأيسر والأيمن والشريان التاجي الرباط ^19.
6. تشريح الأجوفيةالوريد ابتداء من الأوردة الكلوية حتى الحجاب الحاجز مع ربط الأوردة رافد خلف الصفاق.
7. تحديد الوريد الكظري الأيمن ووضع حلقة سفينة حوله.
8. تحديد الوريد الغدد التناسلية الصحيح. تشريح ذلك لمدة 5-10 سم. وضع خياطة محفظة سلسلة حول مدخل الوريد الأجوف.
   1. وضع رباط بشكل أقصى على المنوال الغدد التناسلية. باستخدام مقص، وفتح الغدد التناسلية الوريد 3-5 سم من الوريد الأجوف.
   2. إدراج 18 الاب المقوى سلك القسطرة عن طريق الوريد الغدد التناسلية الصحيح ووضع طرف retrohepatically فوق الأوردة الكلوية.
   3. وضع رباط حول الوريد الغدد التناسلية لتأمين موقف القسطرة.
   4. تحقق من عودة الدم من خلال القسطرة. يعالج بالهيبارين القسطرة ^18.
9. تشريح الرباط الكبدي الإثناعشري وتصور الشريان الكبدي شيوعا، وهو الشريان معدي والشريان الكبدي السليم.
   1. سفينة مكان حلقات حول آرتي الكبدي شيوعاراي والشريان gastrodoudenal.
   2. تشريح الوريد البابي ووضع حلقة سفينة حوله.
   3. عزل بقية الرباط تحتوي على القناة الصفراوية المشتركة، وتشمل كل هذا في حلقة السفينة.
10. رفع الشريان معدي مع حلقة السفينة. بعد انقطاع تدفق الشرايين، وجعل شق باستخدام المقص.
    1. إدراج 8-12 الاب القسطرة مع طرفها في الشريان الكبدي السليم. تأمين موقف مع رباط حول الشريان معدي.
    2. تحقق عودة الدم في القسطرة ثم يعالج بالهيبارين عليه ^18.
11. رئيس نظام الارواء مع وحدة واحدة من الكريات الحمراء معبأة، و 100 مل من الزلال (50 جم / لتر)، و 100 مل من Tribonat (بيكربونات الصوديوم)، 2500 وحدة من الهيبارين (5،000 IE / مل) و 250 مل من بلورانيات.
12. توصيل الشرايين والقسطرة الوريد الأجوف إلى نظام نضح تتألف من آلة الرئة القلب مجهزة بمضخة الأسطوانة وسخان رogether مع الخزان، مكساج وأنابيب أنظمة الوريدية من النوع القابل للتصرف.
13. ربط القسطرة الوداجي الفخذ والخارجية إلى مضخة تجاوز venovenous تتكون من مضخة طرد مركزي، جنبا إلى جنب مع وحدة سخان والبدء الالتفافية.
14. استكمال عزل الكبد من خلال تشديد وقف النزف Rumel حول الوريد الأجوف infrahepatically فوق عروق الكلى وتحامل على الوريد الأجوف suprahepatically باستخدام الأوعية الدموية المشبك Klintmalm.
    1. تشديد وقف النزف Rumel حول القناة الصفراوية المشتركة، الوريد البابي والوريد الكظري الأيمن والمشبك أخيرا الشريان الكبدي باستخدام المشبك الأوعية الدموية.

3. الإرواء

1. بدء نضح يدويا ومراقبة مستوى الدم في الخزان الوريدي. ضبط معدل تدفق حتى يتم التوصل إلى مستوى ثابت للدولة، عادة ما يكون معدل التدفق بين 500-1،200 مل / دقيقة.
2. ضع تحقيقات الثرمستور إلى اليمين والكبد غادر الفصوص واحدة مباشرة فيالقسطرة الشريانية.
3. تسخين سائل الإرواء تهدف إلى درجة حرارة الكبد الهدف من 40 ^{درجة مئوية.} تبقي درجة الحرارة هذه في جميع أنحاء الارواء.
4. وضع مسبار التلألؤ على venovenous رئيس مضخة الالتفافية.
5. معايرة نظام رصد التسرب، عن طريق حقن جرعة صغيرة من 10 من mbq ^99m TC-الزلال (1 مل) إلى الدوران الجهازي وتسجيل النشاط الأساسي.
   1. حقن عشرة أضعاف الجرعة أعلى، و 100 من mbq ^99m TC-الزلال (1 مل)، في وحدة نضح الكبدية.
   2. تسجيل أي تسرب من نظام نضح إلى الدوران الجهازي حيث أن زيادة النشاط تقاس التحقيق التلألؤ.
   3. تسجيل أي تسرب من جهاز الدورة الدموية للنظام نضح عن زيادة في حجم في الخزان الوريدي.
6. عندما يتم تأسيس دولة ثابتة لمعدل التدفق، أي تسرب موجود ولقد وصلت درجة حرارة الكبد 40 درجة مئوية، وضخ ملفلان بجرعة1 ملغم / كغم من وزن الجسم في النظام نضح مقسمة إلى جرعتين تعطى 30 دقيقة على حدة.

4. إنهاء الإرواء وإزالة القسطرة

1. بعد 60 دقيقة من نضح، تفريغ سائل الإرواء من النظام وري الكبد مع 1،000 مل من بلوراني.
2. إضافة وحدة واحدة من الكريات الحمراء معبأة إلى وحدة التروية، ولبث في الكبد ومن ثم وقف نضح.
3. الافراج عن المشبك Klintmalm ووقف النزف Rumel من الوريد الأجوف.
4. الافراج عن وقف النزف Rumel من الرباط الكبدي الإثناعشري.
5. إزالة ربطة من الشريان معدي. إزالة القسطرة وligate السفينة.
6. الافراج عن المشبك من الشريان الكبدي.
7. إزالة القسطرة من الوريد الغدد التناسلية وligate السفينة.
8. وقف-VENO الوريدي ضخ الالتفافية وقطع الأنابيب.
9. إغلاق البطن مع خياطة فافية دون انقطاع ومن ثم لخياطة الجلد داخل الجلد.
10. إزالة جatheters في عروق الوريد الفخذي والخارجية والضغط المحلي لمدة 5 دقائق.

5. بعد العملية الجراحية العناية

1. ينزع الأنبوب المريض ونقل إلى وحدة العناية بعد الجراحة لمدة 24 ساعة. حافظ على مراقبة الضغط الوريدي المركزي وضغط الدم الشرياني.
2. نقل المريض إلى قسم الجراحة لنموذجي من 3-7 أيام من الرعاية اللاحقة للعمليات الجراحية.
3. تواصل مع منخفضة الوزن الجزيئي هيبارين (LMWH) بجرعة من 5،000 IE / يوم أي ما مجموعه 4 أسابيع.

النتائج

وتضمن تقرير أولي 22 مريضا عولجوا ملفلان مع أو بدون TNF-ألفا. أظهرت النتائج معدل الاستجابة الكلي 62٪، من بينهم اثنان من المرضى الذين يعانون من CR (10٪)، ومتوسط ​​البقاء الإجمالي 11 شهرا ^20. وأفادت دراسة لاحقة على نتائج 29 مريضا على التوالي تعامل باستخدام ملفلان وحدها. وك?...

Discussion

المرضى الذين يعانون من سرطان الجلد المنتشر العنبي يكون عدد قليل من الخيارات العلاجية. والعلاج الكيميائي ^6، العلاج المناعي ²³ و العلاج المستهدف ²⁴ لم تكن قادرة على أن تظهر تحسن OS. للمرضى الذين يعانون القليلة الانبثاث الكبد، استئصال الكبد هو خيار ^12.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan