ブドウ膜黒色腫の肝転移の治療として単離した肝灌流

要約

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

要約

孤立した肝灌流（I​​HP）は、肝臓を外科的に単離され、化学療法剤のメルファランの高濃度で灌流されている手順です。簡単に言えば、手順は外頸静脈に大腿静脈からの経皮静脈静脈バイパスのセットアップから始まります。開腹を経由して、カテーテルは、その後、適切な肝動脈および大静脈に挿入されます。 supra-とinfrahepatically両方門脈と大静脈は、その後クランプされる。動脈および静脈カテーテルは、心臓、肺機に接続され、肝臓で60分間、メルファラン（1 mg / kg体重）で灌流される。この方法には、局所的に、全身循環に漏れることなく、化学療法剤の高用量で肝臓を灌流することが可能である。

ブドウ膜黒色腫の摘出肝臓転移を有する患者を含む以前の研究では、33から100パーセントの全体的な応答率と9と13ヶ月の間に生存期間の中央値、報告されている。このプロトコルの目的は、手順を実行する方法の明確な説明を与えることとブドウ膜黒色腫の肝転移に対する治療選択肢としてIHPを議論することである。

概要

ブドウ膜黒色腫は、発生率は白人集団¹で最高であることと、成人で最も一般的な原発眼内悪性腫瘍である。局所治療は、摘出またはローカルプラーク放射線療法^2,3で構成されています。関係なく、局所治療の、転移性疾患は、最終的には患者^4,5の約百分の35から50に展開していきます。肝臓は、最も一般的な転移の部位および単離された肝転移を有する本患者の約50％である。肝転移を有する患者についての全生存期間の中央値（OS）は6〜12ヶ月⁴です。いくつかの異なる全身および地域の治療戦略が検討されているが、生存率が^2を改善していない。

全身化学療法を用いた治療、両方の単一物質（ダカルバジンまたはテモゾロミド^6）または併用療法（BOLD養生^7、トレオスルファン⁸とゲムシタビン）が、その後以下の回答率を示している10％。肝動脈内化学療法（HIA）は、全身化学療法に比べてわずかに高い奏効率が、全体的な生存⁹の増加は示されています。シスプラチンとカルボプラチンと動脈化学塞栓療法（TACE）は、9ヶ月¹⁰の生存期間中央値の患者の57パーセントの部分的応答を示した。選択的内部照射療法（SIRT）は、7ヵ月¹¹の生存期間中央値を有する患者の62％の部分的応答を示した。 255患者を含む肝切除術の研究では、14ヶ月の全生存が報告された。顕微鏡的に完全切除が可能であった患者の76で、生存率は27ヶ月¹²だった。

孤立した肝灌流（I​​HP）は、もともとはライアンとAusmanによって開発された地域の治療オプション、です。技術の背後にある理論的根拠は、外科的に分離して全身を回避しながら、化学療法剤の高用量で肝臓を灌流することであるxicity ^13。また、同時温熱腫瘍血流および細胞膜透過性¹⁴の変化による化学療法剤の取り込みの増加を媒介する。完全な血管の単離は、のTc-99を使用して、放射性トレーサー法を用いて確認されたヒト血清アルブミン^15とラベル。レトロスペクティブ第II相試験は、スウェーデン¹⁶におけるブドウ膜黒色腫の肝転移との最長生存者に比べてIHPを受けた患者のための14ヶ月（26対12ヶ月）の潜在的な生存利益を示している。

ここでは、現在の結果と今後の展望の短い口コミをIHPの手法を提示する。

プロトコル

患者は、インフォームドコンセントを書かれて提供され、研究はヨーテボリ大学の地方倫理審査委員会によって承認された。

1.麻酔

1. すべての監視（ECG、血圧カフ^）17を設定します。
2. 半ば胸椎レベル¹⁷に下に硬膜外カテーテルを挿入します。
3. プロポフォール2mg / kgの、フェンタニル150μgの、及びロクロニウム0.6 mgの麻酔を誘導/以前に挿入末梢静脈カテーテルを通してキロ。
4. Preoxygenateとは、患者に挿管。セボフルラン、酸素と空気¹⁷との麻酔を維持。
5. ダブルルーメン中心静脈カテーテルおよび動脈カテーテルを挿入します。 CVPと動脈圧^17を監視します。

船舶の肝臓とカニューレ挿入の2の分離

1. ヘパリンの100 IE / kgを投与し、抗生物質の予防に（与える例えば 、トリメトプリム及び80の160 mgのスルファメトキサゾールの0ミリグラム）。
2. 経皮的セルジンガー法を用いて、大腿静脈で17 Frのカテーテルおよび外頸静脈¹⁸で15 Frのカテーテルを配置。蛍光透視法によりカテーテルの位置を確認してください。
3. 正中ダウン剣状突起からL字型の切開により開腹を実行してから、右肋骨下切開¹⁹に拡張。
4. 余分-肝転移が完了検査や触診により腹部に存在しないことを確認します。
   1. 疑わしい病変が見つかった場合は、凍結切片による悪性腫瘍を確認。
   2. 肝外症状（periaortalリンパ節腫脹、腹部転移）の証拠がある場合の手順を終了します。肝門部リンパ節腫脹は禁忌とはみなされません。
5. 鎌状靱帯、左右の三角靱帯および冠状靭帯^19を分割することにより肝臓を動員する。
6. 大静脈を解剖後腹膜支流静脈の結紮と横隔膜までの腎静脈から始まる静脈。
7. 右副腎静脈を識別し、その周りに血管ループを配置します。
8. 右性腺静脈を識別します。 5〜10センチメートルのためにそれを分析。大静脈への入り口の周りに巾着縫合を置きます。
   1. 性腺静脈に遠位に合字を置きます。はさみを使用して、大静脈から性腺静脈3〜5センチメートルを開きます。
   2. 右性腺静脈から18 Frのワイヤー補強カテーテルを挿入し、retrohepatically腎静脈の上にチップを置く。
   3. カテーテルの位置を固定するために性腺静脈を中心に合字を置きます。
   4. カテーテルを通る血液の戻りを確認します。カテーテル^18を Heparinize。
9. 肝十二指腸間膜を解剖し、総肝動脈、胃十二指腸動脈と固有肝動脈を可視化する。
   1. 置き容器は総肝アルテの周りにループRYとgastrodoudenal動脈。
   2. 門脈を分析し、その周りに血管ループを配置します。
   3. 総胆管を含む靱帯の残りの部分を分離し、血管ループでこのすべてを含む。
10. 血管ループと胃十二指腸動脈を持ち上げます。動脈流入を中断した後、ハ​​サミを使って切開する。
    1. 固有肝動脈内にその先端に8-12 Frのカテーテルを挿入します。胃十二指腸動脈の周りの合字で位置を固定します。
    2. カテーテル内の血液の戻りを確認し^、18それをheparinize。
11. プライムパック赤血球の一単位、アルブミン100mlの（が50g / L）、Tribonat（重炭酸ナトリウム）、ヘパリン2500単位（5000 IE / ml）を100mlおよびクリスタ250mlの灌流システム。
12. ローラーポンプを備えた人工心肺からなる灌流システムとヒータtまで動脈および大静脈カテーテルを接続する使い捨てタイプの静脈リザーバー、人工肺及び管システムとのogether。
13. ヒーターユニットと一緒に、遠心ポンプからなる静静脈バイパスポンプに大腿骨と外頸静カテーテルを接続し、バイパスを開始します。
14. infrahepatically腎静脈の上大静脈の周りRumelの止血帯を締めるとsuprahepatically Klintmalm血管クランプを使用して大静脈をクランプすることにより、肝臓の分離を完了します。
    1. 総胆管、門脈と右副腎静脈の周りにRumelの止血帯を締め、最後に血管クランプを用いて肝動脈をクランプ。

3.灌流

1. 灌流を起動し、手動で静脈リザーバ内の血中濃度を監視する。定常状態レベルは500-1,200 ml /分の間、通常の流量に到達するまでの流量を調整する。
2. 左右の肝葉にサーミスタプローブを配置し、直接1に動脈カテーテル。
3. ^40℃。目標肝臓温度を目指し灌流液を加熱灌流を通じてこの温度を保つ。
4. 静静脈バイパスポンプヘッド上のシンチレーションプローブを配置します。
5. 循環に10 MBqの^99m Tc ^でアルブミン（1ml）中の少量を注入することにより、漏洩監視システムを較正し、ベースラインの活動を登録する。
   1. 肝灌流ユニットに、10倍高い用量の、100 MBqのの^99m Tc ^で -アルブミン（1ミリリットル）を注入します。
   2. シンチレーションプローブによって測定された活性の増加などの全身循環への灌流システムからの漏れを記録します。
   3. 静脈リザーバ内の体積の増加として灌流システムに全身循環からの漏れを記録します。
6. 流量の定常状態が確立されると、漏れが存在しないと肝臓の温度が40℃に達したの用量でメルファランを注入潅流システムには1mg / kg体重が離れて30分ある二回に分け。

4.灌流を終了し、カテーテルを削除

1. 灌流の60分後、システムからの灌流液を空にし、クリスタの千ミリリットルで肝臓を灌漑。
2. 、灌流ユニットにパックされた赤血球の1単位の追加肝臓に注入した後、灌流を停止する。
3. Klintmalmクランプと大静脈からRumelの止血帯を離します。
4. 肝十二指腸間膜からRumelの止血帯を離します。
5. 胃十二指腸動脈から合字を削除します。カテーテルを取り外し、容器を連結する。
6. 肝動脈からのクランプを解除してください。
7. 性腺静脈からカテーテルを外し、容器を連結する。
8. 静脈静脈バイパスポンプを停止し、チューブを外します。
9. 中断のない筋膜縫合した後、皮内、皮膚の縫合糸で腹部を閉じます。
10. Cを削除大腿骨におけるathetersと外頚静脈と5分間局所的な圧力を加える。

5.術後ケア

1. 患者を抜管し、24時間の術後治療室に移す。中心静脈圧、および動脈圧を監視続ける。
2. 術後のケアの3-7日の典型的なのための外科部門に患者を転送します。
3. 4週間の合計5000 IE /日の用量で、低分子量ヘパリン（LMWH）を続ける。

結果

最初の報告は、TNF-αの有無にかかわらずファランで処置した22人の患者が含まれていた。結果は、2つのCR（10％）の患者、および11ヶ月²⁰の全生存期間中央値を含む62パーセントの全体的な応答率を示した。その後の研究だけではメルファランを使用して治療29連続した患者の結果に報告した。結果は、10％の完全寛解と12ヶ月²¹の生存期間中央値を含む62パーセントの全体的なレ?...

ディスカッション

転移性ブドウ膜黒色腫の患者は、いくつかの治療オプションがあります。化学療法^6、免疫療法²³と標的療法^24は、改良されたOSを表示することができていない。いくつかの肝転移を有する患者では、肝切除がオプション¹²である。他の治療は、肝動脈内化学療法^{（HIA）9、}動脈化学塞栓療法^（TACE）25と選択的内部放射線療法^{（SIRT）26が}含?...

資料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan