Aislado hepática de perfusión como un tratamiento para las metástasis hepáticas de melanoma uveal

Resumen

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Resumen

La perfusión hepática aislada (PHI) es un procedimiento donde el hígado es aislado y perfundido con una alta concentración de la melfalán agente quimioterapéutico quirúrgicamente. Brevemente, el procedimiento se inicia con la configuración de una veno-venosa de bypass percutáneo de la vena femoral hasta la vena yugular externa. A través de una laparotomía, se insertan catéteres en la arteria hepática adecuada y la vena cava. La vena porta y la vena cava, tanto supra y infrahepatically, se fijan entonces. El catéteres arteriales y venosos están conectados a una máquina de corazón-pulmón y el hígado se perfunde con melfalán (1 mg / kg de peso corporal) durante 60 min. De esta manera es posible localmente perfundir el hígado con una alta dosis de un agente quimioterapéutico, sin fugas a la circulación sistémica.

En estudios anteriores, que incluyeron pacientes con metástasis hepáticas aisladas de melanoma uveal, una tasa de respuesta global del 33-100% y una mediana de supervivencia entre 9 y 13 meses,han sido reportados. El objetivo de este protocolo es para dar una descripción clara de cómo llevar a cabo el procedimiento y debatir PHI como una opción de tratamiento para las metástasis hepáticas de melanoma uveal.

Introducción

El melanoma uveal es el tumor maligno intraocular primario más común en adultos, con una incidencia más alta de ser en poblaciones caucásicas ^1. El tratamiento local consiste en la enucleación o placa local de radioterapia ^2,3. Independientemente de tratamiento local, la enfermedad metastásica, en última instancia desarrollar en aproximadamente 35-50% de los pacientes ^4,5. El hígado es el sitio más común de metástasis y aproximadamente el 50% de los pacientes presentan metástasis hepáticas aisladas. La mediana de supervivencia global (SG) para los pacientes con metástasis hepáticas es de 6-12 meses ^4. Varios diferentes estrategias sistémicas y regionales de tratamiento se han explorado, pero las tasas de supervivencia no han mejorado ^2.

El tratamiento con quimioterapia sistémica, tanto sola sustancia (dacarbazina o temozolomida ⁶⁾ o la combinación de tratamientos (régimen BOLD ^7, gemcitabina con treosulfano ^8), muestra tasas de respuesta de menos de10%. Quimioterapia intraarterial hepática (EIS) ha mostrado una tasa ligeramente superior de respuesta global en comparación con la quimioterapia sistémica, pero no un incremento en la supervivencia general ^9. La quimioembolización transarterial (TACE) con cisplatino y carboplatino mostraron una respuesta parcial en el 57% de los pacientes con una supervivencia media de 9 meses ^10. Radioterapia interna selectiva (SIRT) ha mostrado una respuesta parcial en el 62% de los pacientes con una supervivencia media de 7 meses ^11. En un estudio sobre la resección hepática, incluyendo 255 pacientes, se informó de una supervivencia global de 14 meses; en 76 de los pacientes en los que era posible una resección microscópicamente completa, la supervivencia fue de 27 meses ^12.

Perfusión hepática aislada (PHI) es una opción de tratamiento regional, originalmente desarrollado por Ryan y Ausman. El fundamento de la técnica consiste en aislar quirúrgicamente y perfundir el hígado con una alta dosis de un agente quimioterapéutico, evitando sistémica axicidad ^13. Además, la hipertermia concurrente media un aumento de la captación del agente quimioterapéutico por los cambios en el flujo sanguíneo del tumor y la permeabilidad de la membrana celular ^14. Aislamiento vascular completa se confirma con una técnica trazador radioactivo utilizando Tc-99 etiquetados albúmina sérica humana ^15. Una retrospectiva estudio de fase II ha demostrado un potencial beneficio de supervivencia de 14 meses (26 frente a 12 meses) para los pacientes que se sometieron a PHI en comparación con las más longevas con metástasis hepáticas melanoma uveal en Suecia ^16.

Aquí presentamos la técnica del PHI con una breve revisión de los resultados actuales y perspectivas futuras.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocolo

Los pacientes por escrito el consentimiento informado y el estudio fue aprobado por el Consejo Regional de Revisión Ética de la Universidad de Gotemburgo.

1. Anestesia

1. Configure todo el seguimiento (ECG, manguito de presión arterial) ^17.
2. Inserte un catéter epidural en la parte baja a mediados nivel torácico ^17.
3. Inducir la anestesia con propofol 2 mg / kg, 150 g de fentanilo y rocuronio 0,6 mg / kg a través de un catéter venoso periférico insertado previamente.
4. Preoxigenar y intubar al paciente. Mantener la anestesia con sevoflurano, oxígeno y aire ^17.
5. Inserte un catéter venoso central de doble luz y un catéter arterial. Monitorear CVP y arterial presión ^17.

2. Aislamiento del Hígado y la canulación de los buques

1. Administrar 100 IE / kg de heparina y dar profilaxis antibiótica (por ejemplo, 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol).
2. Utilizando la técnica de Seldinger percutánea, coloque un catéter 17 Fr en la vena femoral y un catéter 15 Fr en la vena yugular externa ^18. Verifique la posición de los catéteres por fluoroscopia.
3. Realice una laparotomía por una incisión en forma de L de la apófisis xifoides hasta la línea media y luego se extendió a una incisión subcostal derecha ^19.
4. Verifique que no existan metástasis extrahepáticas en el abdomen por una inspección completa y la palpación.
   1. Si se encuentra alguna lesión sospechosa, verificar malignidad en la sección congelada.
   2. Terminar el procedimiento si hay evidencia de manifestación extrahepática (adenopatía periaortal, metástasis abdominales). Adenopatías en la porta del hígado no se considera una contraindicación.
5. Movilizar el hígado dividiendo el ligamento falciforme, el ligamento triangular izquierdo y derecho y el ligamento coronario ^19.
6. Diseccionar la vena cavavenosa a partir de las venas renales hasta el diafragma con la ligadura de venas tributarias retroperitoneales.
7. Identificar la vena suprarrenal derecha y colocar un asa vascular alrededor.
8. Identificar la vena gonadal derecha. Diseccionarlo para 5-10 cm. Coloque una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la entrada de la vena cava.
   1. Coloque una ligadura distal de la vena gonadal. Con la tijera, abrir la vena gonadal 3-5 cm de la vena cava.
   2. Inserte un 18 P. catéter reforzado con alambre a través de la vena gonadal derecha y coloque la punta retrohepatically encima de las venas renales.
   3. Colocar una ligadura alrededor de la vena gonadal para asegurar la posición del catéter.
   4. Verificar el retorno de la sangre a través del catéter. Heparinizar el catéter ^18.
9. Diseccionar el ligamento hepatoduodenal y visualizar la arteria hepática común, la arteria gastroduodenal y la arteria hepática propia.
   1. Lugar buque bucles alrededor del arte hepático comúnRY y la arteria gastrodoudenal.
   2. Diseccionar la vena porta y colocar un asa vascular alrededor.
   3. Aislar el resto del ligamento que contiene el conducto biliar común y incluir todo esto en un bucle buque.
10. Levante la arteria gastroduodenal con el bucle buque. Después de interrumpir el flujo arterial, hacer una incisión con tijeras.
    1. Inserte un 8-12 Fr catéter con la punta dentro de la arteria hepática propia. Fije la posición con una ligadura alrededor de la arteria gastroduodenal.
    2. Verificar retorno de la sangre en el catéter y luego se heparinizar ^18.
11. Primer sistema de perfusión con una unidad de hematíes, 100 ml de albúmina (50 g / L), 100 ml de Tribonat (bicarbonato de sodio), 2500 unidades de heparina (5000 IE / ml) y 250 ml de cristaloides.
12. Conectar el arterial y los catéteres de vena cava en el sistema de perfusión que consisten de una máquina corazón-pulmón equipado con una bomba de rodillos y un calentador tunto con venosas sistemas de depósito, oxigenadores y tubos de tipo desechable.
13. Conectar los catéteres yugulares femorales y externos a la bomba de derivación venovenosa que consta de una bomba centrífuga, junto con una unidad de calefacción y empezar bypass.
14. Completar el aislamiento del hígado apretando un torniquete de Rumel alrededor de la vena cava infrahepatically encima de las venas renales y la sujeción de la vena cava suprahepatically mediante una abrazadera vascular Klintmalm.
    1. Apriete un torniquete de Rumel alrededor del conducto biliar común, la vena porta y la vena suprarrenal derecha y finalmente fijar la arteria hepática usando una pinza vascular.

3. La perfusión

1. Iniciar la perfusión y controlar manualmente el nivel de sangre en el depósito venoso. Ajustar la velocidad de flujo hasta que se alcanza un nivel de estado estacionario, por lo general una velocidad de flujo entre 500-1,200 ml / min.
2. Coloque las sondas de termistor en los lóbulos derecho e izquierdo del hígado y uno directamente enel catéter arterial.
3. Calentar el líquido de perfusión destinado a una temperatura de hígado objetivo de 40 ^o C. Mantener esta temperatura durante toda la perfusión.
4. Colocar una sonda de centelleo sobre la cabeza de la bomba de bypass veno-venosa.
5. Calibrar el sistema de monitoreo de fugas, mediante la inyección de una pequeña dosis de 10 MBq ^99m Tc-albúmina (1 ml) a la circulación sistémica y registrar la actividad de línea de base.
   1. Inyectar una dosis diez veces superior, 100 MBq ^99m Tc-albúmina (1 ml), en la unidad de perfusión hepática.
   2. Registrar cualquier fuga del sistema de perfusión a la circulación sistémica como un aumento en la actividad medida por la sonda de centelleo.
   3. Registre cualquier fuga de la circulación sistémica al sistema de perfusión como un aumento en el volumen en el depósito venoso.
6. Cuando se establece en estado estacionario de la velocidad de flujo, no hay fugas está presente y la temperatura de hígado ha alcanzado 40 ° C, se inyectan melfalán en una dosis de1 mg / kg de peso corporal en el sistema de perfusión dividido en dos dosis administradas 30 min aparte.

4. Poner fin a la perfusión y quitar catéteres

1. Después de 60 minutos de perfusión, vaciar el líquido de perfusión del sistema y regar el hígado con 1000 ml de cristaloides.
2. Añadir una unidad de hematíes a la unidad de la perfusión, infundir en el hígado y luego detener la perfusión.
3. Suelte la abrazadera Klintmalm y el torniquete de Rumel de la vena cava.
4. Suelte el torniquete de Rumel del ligamento hepatoduodenal.
5. Retire la ligadura de la arteria gastroduodenal. Retire el catéter y ligar el vaso.
6. Soltar la abrazadera de la arteria hepática.
7. Retirar el catéter de la vena gonadal y ligar el vaso.
8. Parar la bomba de bypass veno-venoso y desconectar los tubos.
9. Cierre el abdomen con una sutura fascial ininterrumpida y luego una sutura intradérmica piel.
10. Quite la catheters en las venas femoral y yugular externas y aplican presión local durante 5 min.

5. Cuidado posoperatorio

1. Retirar la intubación del paciente y transferir a la unidad de cuidados postoperatorios durante 24 horas. Mantener el seguimiento de la presión venosa central y la presión sanguínea arterial.
2. Traslado al paciente a un departamento de cirugía para un típico de 3-7 días de cuidados postoperatorios.
3. Continuar con heparina de bajo peso molecular (HBPM) a una dosis de 5000 IE / día para un total de 4 semanas.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Resultados

Un informe inicial incluyó 22 pacientes tratados con melfalán con o sin TNF-alfa. Los resultados mostraron una tasa de respuesta global del 62%, incluyendo dos pacientes con CR (10%), y una mediana de supervivencia global de 11 meses ^20. Un estudio posterior informó sobre los resultados de 29 pacientes consecutivos tratados usando melfalán solo. El resultado fue muy similar con una respuesta global 62% incluyendo 10% de respuesta completa y una supervivencia media de 12 meses ^21.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discusión

Los pacientes con melanoma uveal metastásico tienen pocas opciones terapéuticas. Quimioterapia ^6, inmunoterapia ²³ y terapia dirigida ²⁴ no han sido capaces de demostrar una mejoría de SG. Para los pacientes con pocas metástasis hepáticas, la resección hepática es una opción ^12. Otros tratamientos incluyen quimioterapia hepática intraarterial (EIS) ^9, la quimioembolización transarterial (TACE) ²⁵ y la terapia selectiva interna radiación (SIRT) ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan