포도막 흑색 종의 간전이에 대한 치료로 고립 간 관류

요약

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

초록

관류 간 격리 (IHP)는 간이 수술 단리 화학 요법 제의 멜 팔란 고농도 관류 절차이다. 간단히, 절차는 외부 경정맥에 대퇴 정맥에서 경피적 veno 정맥 바이 패스의 설치를 시작합니다. 개복술을 통해, 카테터는 적절한 간동맥 및 caval 정맥에 삽입됩니다. 위의의 뜻과 infrahepatically, 다음 클램핑 모두 문맥과 caval 정맥. 동맥과 정맥 카테터 심폐 기계에 연결되어 간 60 분 동안 멜 팔란 (1 ㎎ / kg 체중)로 관류시켰다. 그것이 가능하다이 방법은 로컬 전신 순환으로 누출하지 않고, 화학 요법 제의 투여 량과 높은 간 관류.

포도막 흑색 종의 고립 간 전이 환자를 포함하여 이전의 연구에서, 33-100%의 전반적인 응답 속도와 9 13개월 사이의 평균 생존 기간,보고되고있다. 이 프로토콜의 목적은 절차를 수행하는 방법의 명확한 설명을 제공하고, 포도막 흑색 종의 간전 대한 치료 옵션으로 IHP을 논의한다.

서문

포도막 흑색 종 발병률은 백인 인구 ^1에서 가장 높은 인으로, 성인에서 가장 흔한 일차 인공 악성 종양이다. 지역 치료는 안구 적출술 또는 지방 플라크 방사선 치료 ^2,3로 구성되어 있습니다. 에 관계없이 지역 치료, 전이성 질환은 궁극적으로 환자 ^4,5의 약 35~50%을 개발할 것입니다. 간은 가장 일반적인 전이 부위와 격리 간전에 존재 환자의 약 50 %이다. 간 전이 환자의 전체 생존 기간의 중앙값 (OS)는 6-12개월 ^4입니다. 여러 다른 지역 및 전신 치료 전략이 모색되었지만 ^{생존율이 향상되지} 않았다.

전신 항암 화학 요법 치료, 모두 단일 물질 (다카 바진 또는 테모 졸로 마이드 ⁶⁾ 또는 조합 치료 (BOLD식이 요법 ^7, treosulfan ⁸ 젬시 타빈)를 선택한 다음, 이하의 응답 속도를 보여줍니다10 %. 간 동맥 화학 요법 (HIA)는 전신 화학 요법에 비해 약간 높은 반응률하지만, 전체 생존 기간 ^(9)의 증가없이 보여 주었다. 시스플라틴 (cisplatin) 및 카보 플 라틴 (carboplatin)과 화학 색전술 (TACE)는 9개월 ^(10)의 중앙 생존 환자의 57 %에서 부분 반응을 보였다. 선택적 내부 방사선 치료 (SIRT)는 7개월 ^(11)의 중앙 생존 환자의 62 %에서 부분 반응을 보이고있다. 255 명의 환자를 포함하는 간 절제술에 대한 연구에서 14 개월 생존율이보고되었다; 현미경 적 완전 절제가 가능했던 환자의 76, 생존 27개월 ^{(12)이었다.}

고립 간 관류 (IHP)는 원래 라이언 Ausman에 의해 개발 된 지역 치료 방법이다. 뒤에 기술의 이론적 근거는 전신적으로 회피하면서 수술 분리 및 화학 요법 제의 투여 량과 높은 간을 관류하는xicity ^(13). 또한, 동시 고열 종양 혈류 세포막 투과성 ^(14)의 변화에 의해 화학 요법 제의 증가 된 흡수를 매개한다. 완전한 혈관 아이솔레이션 TC-99은 인간 혈청 알부민 ^(15)를 이용하여 표지 된 방사성 트레이서 기법으로 확인된다. 후 향적 단계 II 연구는 스웨덴 ¹⁶ 포도막 흑색 종 간 전이 가장 긴 생존자에 비해 IHP을 시행 한 환자 14 개월 (26 대 12개월)의 잠재적 인 생존 이득을 보여 주었다.

여기에서 우리는 현재의 결과와 향후 전망에 대한 간단한 리뷰와 함께 IHP의 기술을 제시한다.

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프로토콜

환자 동의서를 작성 제공하고, 연구는 예테보리 대학에서 지역 윤리 심의위원회에 의해 승인되었다.

1. 마취

1. 모든 모니터링 (ECG, 혈압 커프) ^(17)을 설정합니다.
2. 중반 흉부 레벨 ¹⁷ 아래에서 경막 외 카테터를 삽입합니다.
3. 포폴 2 ㎎ / ㎏, 펜타닐 150 μg의, 그리고 Rocuronium 0.6 mg의 마취를 유도 / 이전에 삽입 말초 정맥 카테터를 통해 킬로그램.
4. Preoxygenate하고 삽관 환자. 세보, 산소 및 공기 ^(17)와 마취를 유지한다.
5. 더블 루멘 중심 정맥 카테터 및 동맥 카테터를 삽입합니다. CVP와 동맥압 ^(17)를 모니터링합니다.

선박의 간 및 캐 뉼러 2. 분리

1. 헤파린의 100 IE / kg을 관리하고 예방 적 항생제를 (줄 예를 들어, 트리 메소 프림 80의 160 mg의설파 0 mg)을 얻었다.
2. 경피적 Seldinger 기술을 사용하여, 대퇴 정맥에 17 프랑 카테터와 외부 경정맥 ^(18)에 15 프랑 카테터를 배치합니다. 투시하여 카테터의 위치를​​ 확인합니다.
3. 중간 선 아래로 칼 모양의 과정에서 L 자형 절개하여 개복술을 수행 한 후 오른쪽 subcostal 절개 ^{19 일까지} 연장.
4. 더 간외 전이가 완벽한 검사 및 촉진하여 복부에 없는지 확인합니다.
   1. 의심스러운 병변이 발견되면 동결 절편에 의해 악성 종양을 확인합니다.
   2. 간외 현시 (​​periaortal 병증, 복부 전이)의 증거가있는 경우의 절차를 종료한다. 간 문부에서 림프절 종대는 금기로 간주되지 않습니다.
5. 낫 인대, 좌우의 삼각 인대 및 관상 인대 ^(19)를 분할하여 간을 동원.
6. caval을 해부하다복막 지류 혈관의 결찰과 다이어프램까지 신장 정맥에서 시작 정맥.
7. 오른쪽 부신 정맥을 확인하고 주위 혈관 루프를 배치합니다.
8. 오른쪽 성선 정맥을 확인합니다. 5~10cm을 위해 그것을 해부. caval 정맥의 입구 주위에 지갑 문자열 봉합을 놓습니다.
   1. 성선 정맥에 원심 합자를 놓습니다. 가위를 사용하여 caval 정맥에서 성선 정맥 3-5cm를 엽니 다.
   2. 오른쪽 성선 정맥을 통해 18 천을 와이어 강화 카테터를 삽입하고 retrohepatically 신장 정맥 위의 팁을 배치합니다.
   3. 카테터의 위치를​​ 확보하기 위해 성선 정맥 주위에 합자를 놓습니다.
   4. 카테터를 통해 혈액의 반환을 확인합니다. 카테터 ⁽¹⁸⁾ Heparinize.
9. hepatoduodenal 인대를 해부하고, 간동맥, 위 십이지장 동맥 적절한 간동맥을 시각화.
   1. 장소 용기는 일반적인 간 줄게 주위에 루프공예 및 gastrodoudenal 동맥.
   2. 포털 정맥을 해부하고 주위 혈관 루프를 배치합니다.
   3. 담관 함유 인대의 나머지 부분을 분리하고 용기 루프에서이 모두 포함된다.
10. 선박 루프 위 십이지장 동맥을 들어 올립니다. 동맥 유입을 중단 한 후, 가위를 사용하여 절개를합니다.
    1. 적절한 간동맥에 자사의 팁 8-12 프랑 카테터를 삽입합니다. 위 십이지장 동맥 주위에 합자와 위치를 고정합니다.
    2. 카테터 혈액 반환을 확인하고 그것을 ¹⁸ 다음을 heparinize.
11. 프라임 적혈구 포장 한 단위, 알부민의 100 ㎖ (50g / L), Tribonat (중탄산 나트륨), 헤파린 2500 단위 (5000 IE / ㎖) 100㎖로 정출 물 250ml를 관류 시스템.
12. 동맥 및 롤러 펌프를 구비 심폐 기계 이루어진 관류 시스템 caval 정맥 카테터 및 히터를 연결 t일회용 타입의 혈조, 산화 기 및 배관 시스템과 ogether.
13. 히터 유닛과 함께, 원심 펌프로 구성된 정 정맥 바이 패스 펌프 대퇴 및 외부 경정맥 카테터를 연결하고 우회를 시작합니다.
14. infrahepatically 신장 정맥 위의 caval 정맥 주위에 Rumel 지혈대를 강화하고 Klintmalm 혈관 클램프를 사용하여 suprahepatically caval 정맥을 체결하여 간의 분리를 완료합니다.
    1. 담관, 포털 정맥과 오른쪽 부신 정맥 주위에 Rumel 지혈대를 조이고 마지막으로 혈관 클램프를 사용하여 간동맥을 클램프.

3. 관류

1. 관류를 시작하고 수동으로 혈조의 혈중 농도를 모니터링 할 수 있습니다. 정상 상태 레벨이 500-1,200 ㎖ / 분 사이, 보통의 유량에 도달 할 때까지 유량을 조정한다.
2. 오른쪽과 왼쪽 간 엽에 서미스터 프로브를 직접 하나에동맥 카테터.
3. C. ^O 40의 타겟 간 온도를 목표 관류 히트 관류에 걸쳐이 온도를 유지합니다.
4. 정 정맥 바이 패스 펌프 머리에 섬광 프로브를 놓습니다.
5. 전신 순환으로 10 MBq 내지 ^99m의 TC-알부민 (1 mL)을 작은 도즈를 주입함으로써, 누설 모니터링 시스템을 보정하고 기준 활성을 등록한다.
   1. 간 관류 장치로, 10 배 높은 용량, 100 MBq의의 ^99m TC-알부민 (1 ml)에 주입한다.
   2. 섬광 프로브로 측정 활동의 증가로 전신 순환에 관류 시스템에서 누출을 기록합니다.
   3. 혈조에 볼륨의 증가로 관류 시스템에 전신 순환의 누출을 기록합니다.
6. 유량의 정상 상태가 확립 될 때의 용량을 주입 멜 팔란, 누설이 존재하지 않으며 간 온도는 40 ° C에 도달관류 시스템에 1 ㎎ / kg (체중) 떨어져 30 분 투여 량으로 주어진 두 나누었다.

4. 관류을 종료하고 카테터를 제거

1. 관류의 60 분 후, 시스템으로부터 관류를 비우고 정질 1,000 ml로 간 관개.
2. 관류 장치에 포장 적혈구의 한 단위를 추가, 간으로 주입 한 후 관류를 중지합니다.
3. Klintmalm 클램프 및 caval 정맥에서 Rumel 지혈대를 놓습니다.
4. hepatoduodenal 인대에서 Rumel 지혈대를 놓습니다.
5. 위 십이지장 동맥에서 합자를 제거합니다. 카테터를 제거하고 혈관을 결찰.
6. 간동맥에서 클램프를 놓습니다.
7. 성선 정맥 카테터를 제거하고 혈관을 결찰.
8. veno 정맥 바이 패스 펌프를 중지하고 튜브를 분리합니다.
9. 중단 근막 봉합 한 후 피내 피부 봉합과 복부를 닫습니다.
10. C를 제거대퇴 및 외부 경정맥에 atheters과 5 분 동안 현지 압력을 적용합니다.

5. 수술 후 케어

1. 환자가 튜브를 빼내 24 시간 동안 수술 후 관리 장치에 전송할 수 있습니다. 중심 정맥 압력과 동맥 혈압을 모니터링하십시오.
2. 수술 후 치료 3-7 일 일반에 대한 수술 부서에 환자를 전송합니다.
3. 4 주 총 5000 IE / 일의 투여 량에서 저 분자량 헤파린 (LMWH) 계속.

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결과

초기 보고서 또는 TNF-α없이 멜 팔란 치료 22 명을 포함. 결과는 두 CR (10 %)을 가진 환자, 11 개월 ^(20)의 중앙값을 포함 생존율 62 %의 반응율을 보였다. 후속 연구는 혼자 멜 팔란를 사용하여 치료 29 명의 환자의 결과를보고했다. 결과는 10 % 완전 반응 12 개월 ^(21)의 중앙 생존 기간을 포함하여 62 % 전체 응답과 매우 유사했다.

로 Rizell 등. 연구에서, 포도막 ?...

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토론

전이성 포도막 흑색 종 환자는 몇 치료 옵션이 있습니다. 화학 요법 ^(6), 면역 요법 ^(23)과 표적 치료 ^(24)는 개선 된 OS를 보여줄 수 없었다. 약간의 간 전이 환자, 간 절제술은 옵션 ^(12)이다. 다른 치료는 간 동맥 화학 요법 (HIA) ^9, 화학 색전술 (TACE) ^(25)와 선택적 내부 방사선 치료 (SIRT) ^(26)를 포함한다.

IHP는 주요 복잡한 수...

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자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan