כבדית זלוף המבודד לטיפול בכבד גרורות של מלנומה של הענביה

Summary

Here, we present a protocol how to perform an isolated liver perfusion (IHP) with melphalan and we also discuss IHP as a treatment option for liver metastases of uveal melanoma.

Abstract

זלוף הכבד המבודד (IHP) הוא הליך שבי הכבד מבודד בניתוח וperfused עם ריכוז גבוה של melphalan הסוכן כימותרפיות. בקצרה, ההליך מתחיל בהגדרה של מעקף Veno-ורידי percutaneous מוריד הירך לוריד הצוואר החיצוני. באמצעות laparotomy, צנתרים ואז הוכנסו לעורק כבד התקין ווריד caval. וריד השער ווריד caval, שניהם מֵעַל וinfrahepatically, לאחר מכן הידק. העורקים וורידי הצנתרים מחוברים למכונה לב ריאה והכבד הוא perfused עם melphalan (1 מ"ג / קילוגרם משקל גוף) במשך 60 דקות. בדרך זו ניתן באופן מקומי תנקב כבד עם מינון גבוה של סוכן כימותרפיות, ללא דליפה למחזור המערכתי.

במחקרים קודמים בם חולים עם גרורות בכבד מבודדים של מלנומה של הענביה, שיעור תגובה כולל של 33-100% וחציון הישרדות בין 9 ל 13 חודשים,כבר דיווח. המטרה של פרוטוקול זה היא לתת תיאור ברור של איך לבצע את ההליך ולדון IHP כאפשרות טיפול בגרורות בכבד של מלנומה של הענביה.

Introduction

מלנומה של הענביה הוא הגידול ממאיר התוך עיני הראשוני הנפוץ ביותר במבוגרים, עם השכיחות הגבוהה ביותר להיות באוכלוסיות קווקזי ^1. טיפול מקומי מורכב מהקרנות enucleation או שלט מקומי ^2,3. ללא קשר לטיפול מקומי, המחלה גרורתית סופו של דבר לפתח בכ 35-50% מהחולים ^4,5. הכבד הוא האתר הנפוץ ביותר של גרורות וכ -50% מהחולים עם גרורות בכבד הנוכחיים מבודדים. חציון ההישרדות הכוללת (OS) לחולים עם גרורות בכבד היא 6-12 חודשים ^4. כמה אסטרטגיות טיפול מערכתיות ואזוריות שונות נחקרו, אך שיעורי הישרדות לא השתפרו ^2.

טיפול בכימותרפיה מערכתית, שניהם חומר אחד (או Dacarbazine temozolomide ⁶⁾ או טיפול משולב (משטר BOLD ^7, gemcitabine עם treosulfan ^8), מציג את שיעורי תגובה של פחות מ10%. כימותרפיה תוך-עורקים כבדית (HIA) הראתה שיעור מעט גבוה יותר הכולל תגובה בהשוואה לכימותרפיה מערכתית, אך אין עלייה בהישרדות כוללת ^9. כימואמבוליזציה Transarterial (TACE) עם ציספלטין וקרבופלטין הראתה תגובה חלקית ב -57% מהחולים עם חציון הישרדות של 9 חודשים ^10. הקרנות פנימיות סלקטיבית (SIRT) הראו תגובה חלקית ב -62% מהחולים עם חציון הישרדות של 7 חודשים ^11. במחקר שנערך על כריתת כבד, כולל 255 חולים, הישרדות כוללת של 14 חודשים דווחה; ב -76 החולים שבו כריתה מלאה מיקרוסקופי הייתה אפשרית, ההישרדות הייתה 27 חודשים ^12.

זלוף המבודד בכבד (IHP) הוא אפשרות טיפול אזורית, שפותחה במקור על ידי ריאן וAusman. הרציונל מאחורי הטכניקה הוא לבודד ניתוח וינקב את הכבד עם מינון גבוה של סוכן כימותרפיות, תוך הימנעות מערכתית לxicity ^13. בנוסף, היפרתרמיה מקביל מתווכת ספיגה מוגברת של הסוכן כימותרפיות על ידי שינויים בזרימת דם גידול וחדירות קרום תא ^14. בידוד של כלי דם מלא הוא אישר עם טכניקה נותב רדיואקטיבית באמצעות Tc-99 שכותרתו אלבומין בסרום אנושי ^15. מחקר השלב II רטרוספקטיבי הראה יתרון הישרדות פוטנציאלי של 14 חודשים (26 לעומת 12 חודשים) לחולים שעברו IHP בהשוואה לניצולים הארוכים ביותר עם ​​גרורות בכבד מלנומה של הענביה בשוודיה ^16.

כאן אנו מציגים את הטכניקה של IHP בסקירה קצרה של תוצאות הנוכחיות ונקודתי מבט לעתיד.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

חולים ובלבד שנכתבו הסכמה מדעת והמחקר אושר על ידי המועצה לביקורת האתית האזורית באוניברסיטת גטבורג.

1. הרדמה

1. הגדר את כל המעקב (ECG, שרוול למדידת לחץ דם) ^17.
2. הכנס קטטר אפידורלי בנמוך לרמת בית חזה באמצע ^17.
3. לגרום להרדמה עם propofol 2 מ"ג / קילוגרם, 150 מיקרוגרם של פנטניל, ומ"ג Rocuronium 0.6 / קילוגרם דרך צנתר ורידים היקפי הוכנס בעבר.
4. Preoxygenate וצנרר המטופל. לשמור על הרדמה עם sevoflurane, חמצן ואוויר ^17.
5. הכנס קטטר לום כפול מרכזי ורידים ועורקים קטטר. לנטר את לחץ CVP ועורקים ^17.

2. בידוד של הכבד וCannulation של כלי

1. נהל 100 IE / קילוגרם של הפרין ולתת טיפול מונע באנטיביוטיקה (למשל, 160 מ"ג של Trimethoprim ו -800 מ"ג sulfamethoxazole).
2. שימוש בטכניקת Seldinger מלעורית, מקום קטטר 17 Fr בוריד הירך וקטטר Fr 15 בוריד הצוואר החיצוני ^18. ודא את עמדותיהם של הצנתרים על ידי שיקוף.
3. בצע laparotomy על ידי חתך בצורת אות L מתהליך xiphoid את קו האמצע ולאחר מכן הוארך עד חתך subcostal תקין ^19.
4. ודא שאין גרורות נוספות-כבד קיימות בבטן על ידי בדיקה ומישוש מלא.
   1. אם כל נגעים חשודים נמצאים, ודא ממאירות בסעיף קפוא.
   2. לסיים את ההליך אם יש ראיות של ביטוי extrahepatic (adenopathy periaortal, גרורות בבטן). בלוטות הלימפה בhepatis פורטה אינה נחשבת אחת מתוויות נגד.
5. לגייס את הכבד על ידי חלוקת רצועת falciform, הרצועה משולשת ימין ועל השמאל ואת הרצועה כלילית ^19.
6. לנתח את cavalוריד החל מורידי הכליות עד הסרעפת עם קשירה של ורידי יובל retroperitoneal.
7. זהה את וריד הכליה תקין ולמקם את לולאת כלי סביבו.
8. זהה את וריד האשכים תקין. לנתח את זה למשך 5-10 סנטימטר. מניחים תפר תיק-חוט סביב הכניסה לוריד caval.
   1. הנח מייתר distally על וריד האשכים. בעזרת מספריים, לפתוח את וריד 3-5 סנטימטר אשכים מוריד caval.
   2. הכנס קטטר מחוזק חוט Fr 18 דרך וריד האשכים תקין ומקום הקצה retrohepatically מעל ורידי הכליות.
   3. הנח מייתר סביב וריד האשכים כדי לאבטח את עמדת קטטר.
   4. ודא את שובו של דם דרך קטטר. Heparinize קטטר ^18.
9. לנתח את רצועת hepatoduodenal ולדמיין את העורק המשותף כבד, עורק gastroduodenal ועורק כבד התקין.
   1. כלי מקום לולאות סביב arte הכבד הנפוץר"י ועורק gastrodoudenal.
   2. לנתח את וריד השער ולמקם את לולאת כלי סביבו.
   3. לבודד את שאר הרצועות המכילות את צינור מרה המשותף וכוללים את כל זה בלולאת כלי שיט.
10. הרם את עורק gastroduodenal עם כלי הלולאה. לאחר להפריע את זרימת הדם, עושה חתך באמצעות מספריים.
    1. הכנס קטטר Fr 8-12 עם הקצה שלה לעורק הכבד התקין. לאבטח את העמדה עם מייתר סביב עורק gastroduodenal.
    2. ודא החזרת דם בקטטר ולאחר מכן heparinize זה ^18.
11. ראש מערכת זלוף עם יחידה אחת של אריתרוציטים ארוזים, של אלבומין 100 מיליליטר (50 גר '/ ל'), של Tribonat (סודיום ביקרבונט), 2500 יחידות של הפרין (5,000 IE / מיליליטר) 100 מיליליטר ו- 250 מיליליטר של crystalloids.
12. חבר את העורקים וורידי הצנתרים caval למערכת זלוף בהיקף של מכונה ריאה לב מצוידת במשאבת הרים ולא דודogether עם מערכות מאגר, oxygenator וצינורות ורידים מסוג חד פעמי.
13. חבר את הצנתרים הצוואר הירך וחיצוניים לvenovenous העוקפת בהיקף של משאבה צנטריפוגלית המשאבה, יחד עם יחידת חימום ולהתחיל עוקף.
14. השלם את הבידוד של הכבד על ידי הידוק חוסם עורק Rumel סביב וריד caval infrahepatically מעל ורידי הכליות ומהדק את וריד caval suprahepatically באמצעות מהדק כלי דם Klintmalm.
    1. הדק חוסם עורק Rumel סביב צינור מרה המשותף, וריד השער ווריד הכליה הימני ולבסוף מהדק את העורק הכבד באמצעות מהדק כלי דם.

3. זלוף

1. התחל זלוף ולנטר את רמת הדם במאגר הוורידים באופן ידני. התאם את קצב הזרימה עד שהגיעה לרמה של מצב יציב, בדרך כלל קצב זרימה בין 500-1,200 מיליליטר / דקה.
2. הנח בדיקות thermistor לאונות ימין ושמאל כבד ואחד ישירות לצנתר העורקים.
3. מחממים את perfusate מכוון בטמפרטורת כבד היעד של 40 ^{מעלות צלסיוס} לשמור על טמפרטורה זו לאורך זלוף.
4. הנח בדיקה נצנץ על הראש עוקף משאבת venovenous.
5. לכייל את מערכת ניטור הדליפה, על ידי הזרקת מנה קטנה של ^99m Tc-אלבומין 10 MBq (1 מיליליטר) למחזור הדם המערכתי ולרשום את הפעילות הבסיסית.
   1. הזרק פי עשרה מינון גבוה יותר, 100 ^99m MBq Tc-אלבומין (1 מיליליטר), ליחידת זלוף הכבד.
   2. להקליט כל דליפה ממערכת זלוף למחזור המערכתי כתוצאה מגידול בפעילות שנמדד על ידי הבדיקה הנצנץ.
   3. להקליט כל דליפה מהמחזור המערכתי למערכת זלוף כגידול בהיקף במאגר הוורידים.
6. כאשר מצב יציב של קצב הזרימה הוקם, אין דליפה היא בהווה ובטמפרטורת הכבד הגיעה 40 ° C, להזריק melphalan במינון של1 מ"ג / קילוגרם משקל גוף למערכת זלוף מחולק לשתי מנות ניתנו 30 דקות זה מזה.

4. סיים את זלוף ולהסיר קטטרים

1. לאחר 60 דקות של זלוף, רוקן את perfusate מהמערכת ולהשקות את הכבד עם 1,000 מיליליטר של גְבִישָׁן.
2. הוספת יחידה אחת של אריתרוציטים ארוזים ליחידת זלוף, להחדיר לתוך הכבד ולאחר מכן להפסיק זלוף.
3. שחרר את מהדק Klintmalm והחוסם עורק Rumel מוריד caval.
4. שחרר את חוסם עורקים Rumel מרצועת hepatoduodenal.
5. הסר את המייתר מעורק gastroduodenal. הסר את הקטטר ולקשור את הכלי.
6. שחרר את המהדק מהעורק הכבד.
7. הסר את הקטטר מוריד האשכים ולקשור את הכלי.
8. לעצור את Veno-ורידים העוקפים המשאבה ונתק את הצינורות.
9. סגור את הבטן עם תפר fascial רצוף ולאחר מכן תפר עור intracutaneous.
10. הסר את גatheters בורידי הצוואר הירך וחיצוניים ולהפעיל לחץ מקומי במשך 5 דקות.

5. לאחר ניתוח טיפול

1. Extubate המטופל ולהעביר ליחידה לטיפול לאחר ניתוח למשך 24 שעות. שמור ניטור לחץ ורידים מרכזי ולחץ דם עורקים.
2. להעביר את החולה למחלקת כירורגית לטיפוסי של 3-7 ימים של טיפול שלאחר ניתוח.
3. המשך עם הפרין הנמוך משקל מולקולרי (LMWH) במינון של 5000 / יום IE עבור הסכום כולל של 4 שבועות.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

דיווח ראשוני כלל 22 חולים שטופלו במלפלן עם או בלי TNF-alpha. התוצאות הראו שיעור תגובה כולל של 62%, ובם שני חולים עם CR (10%), וחציון הישרדות כוללת של 11 חודשים ^20. מחקר שלאחר מכן דיווח על התוצאות של 29 חולים עוקבים שטופלו באמצעות melphalan לבד. התוצאה הייתה דומה מאוד עם 62% תגובה כולל...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

חולים עם מלנומה גרורתית הענביה כמה אפשרויות טיפוליות. כימותרפיה ^6, אימונותרפיה ²³ וטיפול ממוקד ²⁴ לא הצליחה להראות OS המשופרת. לחולים עם גרורות בכבד כמה, כריתת כבד היא אופציה ^12. טיפולים אחרים כוללים כימותרפיה תוך-עורקי כבד (HIA) ^9, כימואמבוליזצ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Wire re-inforced catethers	Medtronic Inc, Minnesota, USA		12-18Fr
Stöckert S5	Sorin Group, Mirandola, Italy		Heart-lung machine
Rotaflow	Maquet, Jostra Medizintechnik AG, Hirrlingen, Germany		Centrifugal pump
HU 35	Maquet cardiopulmonary AG, Hirrlingen, Germany		Heater unit
Flexbumin 200 g/l	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Tribonat	Fresenius Kabi AB, Uppsala, Sweden
Heparin LEO, 5000 IE/ml	LEO Pharma AB, Sweden
Ringer Acetate	Baxter Medical AB, Kista, Sweden
Vasculosis	Cis-Bio International, Gif-Sur-Yvette, France		99mTc-albumin
MedicView	SystemData AB, Gothenburg, Sweden		Leakage monitoring system
Alkeran	Aspen Europe GmbH, Bad Oldesloe, Germany		melphalan