تنظير الجهاز الهضمي أثناء العملية تعريب ورم في جراحة المناظير لأمراض المعدة والحموضة غدية

Summary

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

Abstract

تحديد هوامش استئصال لسرطان المعدة، والتي لا تتعرض إلى السطح المصلي من المعدة، هو الإجراء الأكثر أهمية خلال استئصال المعدة بالمنظار تماما (TLG). والهدف من هذا البروتوكول هو تعريف إجراء لتنظير المعدة أثناء العملية، وذلك بمناسبة مباشرة الأورام خلال TLG لسرطان المعدة في الثلث الأوسط من المعدة. والمرضى الذين تم تشخيص مع غدية في الثلث الأوسط من المعدة المسجلين في هذه السلسلة القضية. قبل الجراحة، لم يتم تنفيذ المنظار إضافي لتوطين الورم. تحت التخدير العام، يتم تنفيذ تعبئة بالمنظار للمعدة أولا. بعد تعبئة الجزء الأول من الاثني عشر من البنكرياس وفرضت، ينتقل الجراح إلى الجانب الآخر لإجراء تنظير المعدة. على ادراج المنظار من خلال تجويف الفم إلى المعدة، 2 - يدار 3 سم مكعب من اللون القرمزي النيلي عن طريق حاقن بالمنظار في مو المعدةطبقة scle على هامش القريب من المعدة. يستخدم موقع المصلية الملون في وجهة النظر بالمنظار لتوجيه المجموع الفرعي القاصي استئصال المعدة، ومع ذلك، يتم إجراء استئصال المعدة الكلي إذا كان الورم قريب جدا من الموصل المريئي المعدي. وأخذ عينات عينة بعد استئصال المعدة البعيدة لتأكيد مدة كافية من هامش استئصال للورم قبل إعادة الإعمار. في سلسلة حالتنا، وكان جميع المرضى هوامش خالية من الورم ودون حاجة للبتر إضافية. لم يكن هناك أي اعتلال المتعلقة بإجراءات تنظير المعدة، والوقت اللازم لإجراء انخفض تدريجيا لمدة خمس دقائق. المنظار أثناء العملية لتوطين الورم هو طريقة دقيقة وتحملا لمرضى سرطان المعدة تمر استئصال المعدة بالمنظار القاصي تماما.

Introduction

وقد أصبحت جراحة المناظير والعلاج الأمثل لسرطان المعدة في وقت مبكر في دول شرق آسيا، بما في ذلك كوريا واليابان. ⁽¹⁾ الاستفادة من هذه الجراحة وقد تجلى بشكل جيد في العديد من التجارب السريرية لسرطان المعدة في وقت مبكر (EGC) ^2-4 معظم تم إنجاز الإجراءات في هذه التجارب من قبل تنظير البطن، ولكن تحديد موقع الورم، تم إجراء استئصال المعدة، بما في ذلك الورم الرئيسي، وإعادة الإعمار عن طريق شق بطني مصغر. لذلك، مما يقتضي عملية جراحية وقد وصفت شق بطني مصغر "تنظير البطن بمساعدة استئصال المعدة."

في الآونة الأخيرة، ومع ذلك، فقد تطورت العمليات الجراحية للحد من الصدمات النفسية، وتحسين نوعية ما بعد الجراحة الحياة للمرضى. منذ تم أيضا تطبيق هذا المفهوم في جراحة المناظير لسرطان المعدة، وقد حاول بعض الجراحين بالمنظار من ذوي الخبرة لتجنب شق بطني مصغر. تماما استئصال المعدة بالمنظار (TLG) لgastriيتطلب السرطان ج أن جميع الإجراءات والانتهاء باستخدام أجهزة المناظير فقط، دون الحاجة إلى شق بطني مصغر إضافي لاستئصال عينة ومفاغرة. لأن هذا النوع من النتائج لعملية جراحية في أقل من الألم وسرعة الشفاء قريب لفتح أو الجراحة بمساعدة المنظار، والتي تتطلب فتح البطن، أكثر الجراحين يفضلون ذلك. ^5،6 ومع ذلك، عقبة أمام TLG لسرطان المعدة هو ورم التعريب دون رؤية مباشرة أو ملامسة لتحديد مجال استئصال المعدة.

غياب الورم في الهامش استئصال مهم جدا لتحقيق النجاح في جراحة سرطان المعدة. إذا كان هناك تورط ورم في الهامش استئصال أثناء استئصال المعدة البعيدة عن سرطان المعدة، هناك حاجة إلى استئصال إضافية لتجنب ترك الورم في ما تبقى من المعدة. في الجراحة المفتوحة وبمساعدة المنظار، الورم الرئيسي يمكن أن تكون مترجمة بسهولة عن طريق ملامسة أو رؤية مباشرة من خلال المعدة مؤقتة. ومع ذلك، لأن الوجاهةلم يتم الكشف عن الورم راي بسهولة في وجهة النظر بالمنظار، وتحديد هوامش بتر لEGC في TLG قد يكون صعبا.

وقد تم اقتراح العديد من الطرق الأخرى التي تتطلب المنظار قبل الجراحة إضافية لتحديد هوامش استئصال ^7-9 ومع ذلك، المنظار قبل الجراحة إضافية يمكن أن يكون غير مريح للمرضى. قدمنا ​​إجراء لتنظير المعدة أثناء العملية بمناسبة مباشرة الأورام خلال TLG لسرطان المعدة في الثلث الأوسط من المعدة.

في هذا البروتوكول، وطبقنا عملية جراحية بالمنظار لمرضى السرطان في المعدة في وقت مبكر في دراسات ما قبل التنفيذ، والتي ليست مدرجة في مؤشر المطلق لتشريح تحت المخاطية بالمنظار.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

الأخلاق بيان: هذا الإجراء التي تجرى على البشر تمت الموافقة من قبل مجلس المراجعة المؤسسية (IRB) في مستشفى جامعة العجو.

1. التحضير للجراحة

1. السماح لنظام غذائي لينة يوم واحد قبل الجراحة، مع أي شيء عن طريق الفم بعد منتصف الليل قبل الجراحة.
   ملاحظة: لا تقم بإدخال أنبوب أنفي معدي قبل وأثناء الجراحة. هذا البروتوكول لا يستخدم أي أنبوب لامتصاص التضخم المعدة. بدلا من ذلك، فإن الغاز داخل المعدة يمكن أن يستنشق عن طريق إبرة البزل بالمنظار إذا تم منتفخة المعدة مما تسبب محدودة لجراحة بالمنظار.
2. بعد وضع المريض على طاولة العمليات، إدارة وكيل الاستقراء (ثيوبنتال الصوديوم، 100 ملغ).
3. بعد الحقن في الوريد لارتخاء العضلات (بروميد Rocuronium، 1.0 ملغ / كلغ)، إدراج أنبوب القصبة الهوائية من خلال تجويف الفم.
4. بدء غاز مخدر (سيفوفلوران، 2-3٪) عن طريق الأنبوب الرغامي، ثم رصد عشرالبريد المريض للاستقرار خلال عملية جراحية.

2. إجراء جراحة قبل جراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي

1. وضع المريض في وضعية ترندلينبورغ العكسي، والوقوف في الجانب الأيمن للمريض.
2. جعل 10 ملم شق في منطقة تحت السرة، وإدراج مبزل الأول في تجويف البطن.
3. حالما يتم إدخال مبزل، قم بتوصيل أنبوب غاز ثاني أكسيد الكربون مع مبزل لإنشاء استرواح الصفاق من 15-18 ملم زئبق.
4. إدراج جامدة 30 ° منظار البطن من خلال مبزل، واستكشاف تجويف البطن على شاشة متصلة مع نظام بالمنظار.
5. إدراج 4 trocars إضافية (واحدة 12 ملم وثلاثة 5 ملم)، والموانئ العمل. إدراج 12 ملم مبزل في الجانب العلوي الأيمن من السرة. إدراج ثلاثة 5 trocars مم أخرى في الجانب العلوي الأيسر من السرة وكل من الأرباع الخارجي العلوي من البطن.
6. تشريح الرباط المعدي على طول القولون المستعرض نحو inferiأو القطب الطحال بالمنظار باستخدام مقص بالموجات فوق الصوتية.
7. Ligate الشريان المعدي الثربي اليسار والأوردة التي تنشأ من السفن الطحال في الجذر مع مقطع بالمنظار وبتر لهم باستخدام مقص بالمنظار بالموجات فوق الصوتية، بعد تعرض الحافة العلوية للذيل البنكرياس.
8. باستخدام مقص بالمنظار بالموجات فوق الصوتية، تشريح الغدد الليمفاوية محيط بالبواب حول بوابة المعدة ورأس البنكرياس، وبتر الأوعية المعدية الثربية اليمنى في أصلها.
9. قبل استئصال الجزء الأول من الاثني عشر، المشبك العفج مع المشبك بالمنظار لمنع الهجرة من الغاز في الأمعاء الدقيقة خلال إجراء تنظير المعدة (الشكل 1).

3. جراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي

1. الانتقال إلى الجانب الأيسر من رأس المريض لإجراء المنظار أثناء العملية.
2. اضافة الى وجود درع اللثة لحماية الأسنان واللثة خلال المنظار أثناء العملية.
3. تحويل هيئة التعليم العاليد المريض إلى الجانب الأيسر لإدخال المنظار.
4. إدراج المنظار إلى المعدة بعناية عن طريق الفم والمريء، لتجنب إصابة الغشاء المخاطي لتجويف الفم والمريء، والمعدة.
5. نفخ في المعدة عن طريق ضخ الغاز من خلال المنظار لتحديد موقع الآفة الأولية.
   ملاحظة: معظم gastroscopes لها زر خاص لحقن الغاز في الأمعاء أثناء العملية.
6. تقريب المسافة بين الهامش القريبة من الورم والموصل المريئي المعدي باستخدام مقياس ملحوظ على المنظار (الشكل 2)، وإجراء استئصال المعدة الكلي (كما هو موضح سابقا) إذا كانت المسافة قصيرة جدا لإنقاذ المعدة القريبة. ¹⁰
7. اذا كان مجموع استئصال المعدة ليست ضرورية، إدراج حاقن بالمنظار من خلال ثقب صغير من هذا المنظار، وحقن 2-3 سم مكعب من اللون القرمزي اللون النيلي في جدار المعدة باستخدام محقن بالمنظار في منطقة 2-3 سم بالوكالهآي مال من الهامش الورم، وتجنب داخل الإقليم أو تسرب extraluminal (الشكل 3A).
   1. إدراج إبرة محقن في جدار المعدة بشكل غير مباشر لتجنب ثقب جدار المعدة من قبل إبرة. وبالإضافة إلى ذلك، وضخ النيلي اللون القرمزي ببطء شديد لتحديد تسرب داخل اللمعة أثناء الحقن.
8. بعد حقن صبغة والغاز التضخم نضح من خلال المنظار لجعل إجراءات بالمنظار أسهل.
   ملاحظة: معظم gastroscopes لها زر خاص لنضح الغاز التضخم خلال هذا الإجراء.

4. إجراء جراحة داخلية بعد تنظير الجهاز الهضمي

1. العودة إلى الجانب الأيمن للمريض بعد إجراء تنظير المعدة.
2. ويرى بالمنظار، تأكد الجزء القريب من الورم عن طريق تحديد المصلي تلطيخ بواسطة صبغة زرقاء (الشكل 3B).
3. بمناسبة الجزء الملون إلى أن مقطوعة مع مقطع بالمنظار، وتجنب إشراك ورم في إعادةقسم هامش الشكل (4A).
   ملاحظة: نوصي تنفيذ هذا الإجراء ضمن 5-10 دقائق بعد بدء عملية جراحية، لأن الصبغة يمكن في بعض الأحيان أن جرفت خلال الإجراءات اللاحقة.
4. إذا لا يمكن أن يتم الكشف عن الصبغة في المصلية، وعلى الفور إعادة حقن الصبغة في ظل التصور تنظير المعدة.

5. الإجراءات بعد جراحة داخلية تنظير الجهاز الهضمي

1. بتر الاثنى عشر، وتنفيذ إجراءات أخرى لتشريح العقدة الليمفاوية وفقا لإرشادات العلاج اليابانية. ¹¹
2. بعد تشريح العقدة الليمفاوية، بتر المعدة في المكان الصحيح لا يقل عن 3 سم الأقرب من الهامش الورم، مسترشدة في ذلك مقطع علامات وباستخدام 2 كباسات بالمنظار.
3. بمجرد مقطوعة المعدة البعيدة، تضاف العينة في كيس بالمنظار وسحبها من تجويف البطن من خلال 2 - سم تمديد 3 من الموقع مبزل تحت السرة.
4. إرسال الأنسجة من هامش الداني لعلم الأمراض النسيجي للتقييم أثناء العملية.
5. بعد التأكد من الأنسجة خالية من ورم في الجزء القريب من المعدة مقطوعة، إجراء مفاغرة بين البقاء المعدة والصائم الداني مع كباسات الخطية داخل الجسم (الشكل 4B).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

النتائج

من 20 مريضا خضعوا لتنظير المعدة أثناء العملية، 18 خضع القاصي استئصال المعدة المجموع الفرعي، مسترشدة النتائج في المنظار. ومع ذلك، أجرينا استئصال المعدة الكلي على اثنين من المرضى، لأن هامش الورم الداني كان قريبا جدا من الموصل المريئي المعدي، كما هو مح?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

في هذا البروتوكول، وقدمنا ​​إجراء لتنظير المعدة أثناء العملية إلى تحديد دقيق وموثوق الورم الموقع في الثلث الأوسط من المعدة. كنا قادرين على أداء القاصي استئصال المعدة المجموع الفرعي استنادا إلى نتائج المنظار أثناء العملية بنجاح.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	It was used as induction asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	It was used for general anesthestia as muscle relaxant.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	It was used as general anesthetics
Endoscopy system	Olympus Corp.	CLV-260	It was used for intraoperative GFS
Laparoscopic surgery system	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	It was a system for laparoscopic surgery
Ultrasonic scissor	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	It was used during tissue dissection
Laparoscopic clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	It was used for ligation of the vessels.
Indigo carmine	Korea United Pharma	Carmine	It was injected into the gastric wall
Linear stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	It was used for resection the stomach
Gastroscopic injector	TaeWoong Medical	Cobra injector	I was used for gastroscopic injection of blue dye