גסטרוסקופיה Intraoperative עבור לוקליזציה גידול בכירורגיה לפרוסקופית עבור אדנוקרצינומה קיבה

Summary

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

Abstract

שולי כריתת קביעה לסרטן קיבה, אשר אינם חשופות על פני שטח serosal של הקיבה, הוא ההליך החשוב ביותר במהלך כריתת קיבה לפרוסקופי לחלוטין (TLG). מטרת פרוטוקול זה היא להציג נוהל גסטרוסקופיה שהתקבל בזמן, על מנת לסמן גידולים ישירות במהלך TLG לסרטן קיבה בשליש האמצעי של הקיבה. חולים אשר אובחנו עם אדנוקרצינומה בשליש האמצעי של הקיבה נרשמו סדרה במקרה זה. לפני הניתוח, גסטרוסקופיה נוספת עבור לוקליזציה גידול לא מבוצעת. תחת הרדמה כללית, גיוס לפרוסקופי של הקיבה מבוצע ראשונה. לאחר החלק הראשון של התריסריון מגויס מהלבלב הדק, מהלכי המנתח לצד השני עבור הליך gastroscopic. על החדרת גסטרוסקופ דרך חלל הפה אל הקיבה, 2 - 3 סמ"ק של ארגמן אינדיגו מנוהל באמצעות מזרק אנדוסקופית לתוך mu קיבהשכבת scle בשוליים הפרוקסימלי של הקיבה. המיקום של serosa מוכתם בתצוגת לפרוסקופי משמש להנחות כריתת קיבה סיכום ביניים הדיסטלי, אולם כריתת קיבה מלאה מבוצעת אם הגידול הוא קרוב מדי לצומת esophagogastric. דוגמת זרע שנדגמו לאחר כריתת קיבה דיסטלי לאשר אורך מספיק מהשוליים כריתה כדי גידול לפני שיחזור. בסדרה בענייננו, כל החולים היו שוליים ללא גידול ולא נדרשו שום כריתה נוספת. לא היה לתחלואה מתייחסת לפרוצדורה gastroscopic, ואת הזמן הנדרש עבור ההליך ירד בהדרגה כחמש דקות. גסטרוסקופיה Intraoperative ללוקליזציה הגידול הוא שיטה מדויקת ונסבל לחולי סרטן קיבה שעברו כריתת קיבה דיסטלי לפרוסקופי לחלוטין.

Introduction

ניתוח לפרוסקופי כבר הפך הטיפול מועדף עבור סרטן קיבה מוקדם במדינות מזרח אסיה, כוללים קוריאה ויפן. ¹ היתרון של ניתוח זה הודגם היטב בניסויים קליניים כמה לסרטן קיבה מוקדם (EGC). ^2-4 רוב הנהלים בניסויים אלו הושגו על ידי לפרוסקופיה, אבל זיהוי של מיקום הגידול, כריתה של הקיבה, כולל הגידול הראשוני, ושחזור בוצעו באמצעות minilaparotomy. לכן, בניתוח עם minilaparotomy כבר שכותרתו "לפרוסקופיה בסיוע כריתת קיבה."

לאחרונה, עם זאת, הליכים כירורגיים התפתחו כדי למזער טראומה, שיפור האיכות לאחר ניתוח החיים של מטופלים. מאז תפיסה זו גם יושם ניתוח לפרוסקופי לטיפול בסרטן קיבה, חלק מהמנתחים לפרוסקופי מנוסה ניסו למנוע minilaparotomy. לגמרי כריתת קיבה לפרוסקופי (TLG) עבור gastriג הסרטן דורש כי כל ההליכים הושלמו באמצעות מכשירים לפרוסקופי בלבד, ללא צורך minilaparotomy נוספת עבור כריתת דגימת השקה. מאחר שסוג זה של תוצאות ניתוח מכאבים פחות ביחס התאוששות מהירה כדי לפתוח או ניתוח בסיוע לפרוסקופיה, הדורשים laparotomy, יותר מנתחים מעדיפים אותו. ^5,6 עם זאת, מכשול TLG לסרטן קיבה היא לוקליזציה גידול ללא ראיה ישירה או מישוש כדי לקבוע את האזור של כריתת בטן.

בהיעדר גידול בשולי הכריתה חשוב מאוד להשיג הצלחה בניתוחי סרטן קיבה. אם יש מעורבויות גידול בשולי הכריתה במהלך כריתת קיבה דיסטלי של סרטן קיבה, כריתה נוספת נדרשת על מנת להימנע עזב גידול בבטן הנותרת. בניתוח פתוח לפרוסקופיה בסיוע, הגידול הראשוני יכול להיות מקומי בקלות על ידי מישוש או להדמיה ישירה באמצעות gastrostomy זמני. עם זאת, בגלל הפרימההגידול ר"י אינו מזוהה בקלות בתצוגת לפרוסקופי, בקביעת שולי כריתה עבור EGC ב TLG עלול להיות קשה.

כמה שיטות אחרות הדורשות גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף כדי לקבוע שולי כריתה הוצעו. ^7-9 עם זאת, גסטרוסקופיה לפני ניתוח נוסף יכולה להיות לא נוחה עבור מטופלים. הצגנו נוהל גסטרוסקופיה intraoperative לציון גידולים ישירות במהלך TLG לסרטן קיבה בשליש האמצעי של הקיבה.

בפרוטוקול זה, אנו להחיל את ניתוח לפרוסקופי בחולים עם סרטן קיבה מוקדם המחקרים לפני הניתוח, אשר אינם נכללים אינדיקציה מוחלטת לנתיחה submucosal אנדוסקופית.

Protocol

משפט ואתיקה: זה הליך המעורב בבני אדם אושר על ידי דירקטוריון הסקירה המוסדי (IRB) בשעת Ajou חולים האוניברסיטאי.

1. הכנה לקראת ניתוח

1. אפשר דיאטה רכה יום אחד לפני הניתוח, בלי שום דבר דרך הפה אחרי חצות לפני הניתוח.
   הערה: אל תכניס את הזונדה לפני ובמהלך הניתוח. פרוטוקול זה אינו משתמש כל צינור להוציא את האוויר בבטן. במקום זה, גז תוך-הקיבה יכול להישאף על ידי מחט לנקב לפרוסקופי אם הקיבה נפוחה גרימת ראיה מוגבלת עבור ניתוח לפרוסקופי.
2. לאחר שהניח את החולה על שולחן הניתוחים, לנהל את סוכן אינדוקציה (נתרן Thiopental, 100 מ"ג).
3. לאחר הזרקה תוך ורידית של להרפיית שרירים (ברומיד Rocuronium, 1.0 מ"ג / ק"ג), הכנס את הטובוס דרך חלל הפה.
4. התחל גז ההרדמה (sevoflurane, 2 - 3%) דרך הטובוס, ולאחר מכן לעקוב אחר החולה דואר ליציבות במהלך ניתוח.

2. הליך כירורגי לפני גסטרוסקופיה Intraoperative

1. מניחים את החולה בתנוחה Trendelenburg הפוכה, ולעמוד בצד ימין של המטופל.
2. בצע חתך 10 מ"מ באזור infraumbilical, והכנס את נקז הראשון לתוך חלל הבטן.
3. ברגע נקז מוכנס, לחבר את הצינור גז פחמן דו-חמצני עם נקז ליצור pneumoperitoneum 15 - 18 מ"מ כספית.
4. הכנס לפרוסקופ 30 ° נוקשה דרך הנקז, ולחקור את חלל הבטן על צג הקשורים למערכת לפרוסקופי.
5. הכנס 4 trocars נוספים (אחד 12 מ"מ ושלושה 5 מ"מ) כמו יציאות עובדות. הכנס 12 נקז מ"מ בצד הימני העליון של הטבור. הכנס trocars שלוש 5 מ"מ אחרים בצד העליון השמאלי של הטבור ושניהם הרביעים החיצוני העליון של הבטן.
6. לנתח את רצועת gastrocolic לאורך המעי הגס הרוחבי לכיוון inferiאו מוט של הטחול באמצעות מספרי אנדוסקופית קולי.
7. ולקשור את עורק gastroepiploic שמאלה וריד שמקורם כלי טחול בשורש עם קליפ לפרוסקופי לכרות אותם באמצעות מספרי אנדוסקופית קולי, לאחר החשיפה של הגבול המעולה של זנב הלבלב.
8. בעזרת מספרי אנדוסקופית קולי, לנתח את בלוטות הלימפה peripyloric סביב השוער ואת ראש הלבלב, ואת לכרות הכלי התקין gastroepiploic במקום מוצאם.
9. לפני כריתה של החלק הראשון של התריסריון, מהדק את התריסריון עם מלחציים לפרוסקופי כדי למנוע הגירה של גז לתוך המעי הדק במהלך ההליך gastroscopic (איור 1).

3. גסטרוסקופיה Intraoperative

1. לעבור לצד השמאלי של ראשו של המטופל לבצע גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.
2. הכנס מגן מסטיק כדי להגן על השיניים והחניכיים במהלך גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.
3. סובבו את heaד של המטופל אל הצד השמאלי להכנסה של גסטרוסקופ.
4. הכנס את גסטרוסקופ לקיבה בזהירות דרך הפה לוושט, כדי למנוע פגיעה ברירית של חלל הפה, הוושט והקיבה.
5. Insufflate הקיבה על ידי הזרקת גז דרך גסטרוסקופ לאתר את הנגע הראשוני.
   הערה: יש רוב gastroscopes כפתור ספציפי להזריק גז לתוך המעי במהלך ההליך.
6. להיות קרובים ככל האפשר המרחק בין השוליים הפרוקסימלי של הגידול לבין צומת esophagogastric באמצעות סולם מסומן על גסטרוסקופ (איור 2), ולבצע כריתת קיבה מלאה (כפי שתואר לעיל) אם המרחק הוא קצר מדי כדי להציל את הבטן הפרוקסימלי. ¹⁰
7. אם כריתת קיבה מלאה אין צורך, הכנס מזרק אנדוסקופית דרך חור קטן של גסטרוסקופ, ולהזריק 2 - 3 סמ"ק של ארגמן אינדיגו בקיר קיבה באמצעות מזרק אנדוסקופית ב שטח 2 - 3 ס"מ proximal ממרווח הגידול, הימנעות תוך או דליפת extraluminal (איור 3 א).
   1. הכנס את המחט של המזרק לתוך קיר הקיבה באלכסון כדי למנוע את הניקוב של קיר קיבה על ידי מחט. בנוסף, להזריק ארגמן אינדיגו לאט מאוד לזהות דליפה intraluminal במהלך ההזרקה.
8. לאחר הזרקת צבע, גז האינפלציה לשאוב דרך גסטרוסקופ כדי להפוך את הליך לפרוסקופי קל.
   הערה: יש רוב gastroscopes כפתור ספציפי לשאוב גז האינפלציה במהלך ההליך.

4. נוהל לאחר גסטרוסקופיה Intraoperative

1. חזור אל הצד הימני של החולה לאחר הליך gastroscopic.
2. בתצוגת לפרוסקופי, לאשר את החלק הפרוקסימלי של הגידול על ידי זיהוי מכתים serosal ידי צבע כחול (איור 3).
3. סמן את החלק מוכתם להיות כריתה בתפס אנדוסקופית, הימנעות ממעורבות של גידול בבית מחדשסעיף שולי (איור 4 א).
   הערה: אנו ממליצים על ביצוע הליך זה תוך 5 - 10 דקות לאחר הניתוח מתחיל, כי לצבוע יכול לפעמים להיות דהויים במהלך הליכים שלאחר מכן.
4. אם לצבוע לא ניתן לאתר את serosa, מיד מחדש להזריק לצבוע תחת ויזואליזציה gastroscopic.

5. נוהל לאחר גסטרוסקופיה Intraoperative

1. לכרות התריסריון, ולבצע פעולות אחרות עבור קשרי הלימפה פי הנחיות טיפול יפנית. ¹¹
2. לאחר קשרי הלימפה, לכרות בבטן במיקום הנכון לפחות הפרוקסימלי ס"מ 3 מהמרווח הגידול, מונחה על ידי קליפ סימון, באמצעות 2 סיכות אנדוסקופית.
3. ברגע בבטן דיסטלי כריתה, הכנס את הדגימה לתוך שקית אנדוסקופיות לסגת ממנו מחלל הבטן דרך 2 - הארכה ס"מ 3 של האתר נקז infraumbilical.
4. שלח את הרקמה מן השוליים הפרוקסימליפתולוגיה להערכה היסטולוגית שהתקבלה בזמן.
5. לאחר האישור של רקמה חסרת גידול בחלק הפרוקסימלי של הקיבה שנקטעה, לבצע השקה בין הקיבה הנותרת ואת מְעִי צָם הפרוקסימלי עם סיכות ליניארי intracorporeal (איור 4B).

תוצאות

של 20 חולים שעברו גסטרוסקופיה תוך ניתוחית, 18 עברו כריתת קיבה סיכום ביניים דיסטלי, מונחה על ידי הממצאים גסטרוסקופיה. עם זאת, ביצענו כריתת קיבה מלאה על שני חולים, כי המרווח הגידול הפרוקסימלי היה קרוב מדי לצומת esophagogastric, כפי שנקבע על גסטרוסקופיה תוך ניתו?...

Discussion

בפרוטוקול זה, הצגנו נוהל גסטרוסקופיה שהתקבלו בזמן לזהות גידולים מיקום מדויקת ואמינה בשליש האמצעי של הקיבה. הצלחנו לבצע כריתת קיבת סיכום ביניים דיסטלי בהצלחה מבוססת על ממצאי גסטרוסקופיה תוך ניתוחית.

נכון להיום, שיטות שונות יושמו...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	It was used as induction asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	It was used for general anesthestia as muscle relaxant.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	It was used as general anesthetics
Endoscopy system	Olympus Corp.	CLV-260	It was used for intraoperative GFS
Laparoscopic surgery system	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	It was a system for laparoscopic surgery
Ultrasonic scissor	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	It was used during tissue dissection
Laparoscopic clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	It was used for ligation of the vessels.
Indigo carmine	Korea United Pharma	Carmine	It was injected into the gastric wall
Linear stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	It was used for resection the stomach
Gastroscopic injector	TaeWoong Medical	Cobra injector	I was used for gastroscopic injection of blue dye