Die intraoperative Gastroskopie für Tumorlokalisation in der laparoskopischen Chirurgie für Adenokarzinom des Magens

Zusammenfassung

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

Zusammenfassung

Bestimmen Resektionsrändern für Magenkrebs, die auf die Serosa-Oberfläche exponiert sind nicht im Magen, ist das wichtigste Verfahren in völlig laparoskopischen Gastrektomie (TLG). Ziel dieses Protokolls ist es, ein Verfahren für die intraoperative Gastroskopie, einzuführen, um direkt Tumoren während TLG für Magenkrebs im mittleren Drittel des Magens markieren. Patienten, die mit einem Adenokarzinom im mittleren Drittel des Magens diagnostiziert wurden, wurden in diesem Fall Serie eingeschrieben. Vor der Operation wird eine zusätzliche Gastroskopie für Tumorlokalisation nicht durchgeführt. Unter Vollnarkose wird laparoskopische Mobilisierung des Magens zuerst ausgeführt. Nachdem der erste Abschnitt des Duodenums wird aus der Bauchspeicheldrüse mobilisiert und eingespannt, der Chirurg bewegt sich zu der anderen Seite für die gastroskopischen Verfahren. Auf das Einführen eines Gastroskop durch die Mundhöhle in den Magen, 2 - 3 ml Indigokarmin wird über einen endoskopischen Injektor in den Magen verabreicht muscle Schicht am proximalen Rand des Magens. Die Lage von gefärbten serosa in der laparoskopischen Ansicht wird verwendet distale subtotale Gastrektomie zu führen, jedoch Gastrektomie durchgeführt wird, wenn der Tumor an der gastroösophagealen Übergang zu nahe ist. Eine Probe wird nach distalen Gastrektomie abgetastet, um eine ausreichende Länge von Resektionsrandes auf Tumor vor der Rekonstruktion bestätigen. In unserem Fall Serie hatten alle Patienten tumorfrei Margen und benötigt keine zusätzliche Resektion. Es gab keine Morbidität zur Gastroskopie Verfahren bezogen, und die Zeit für das Verfahren erforderlich ist allmählich auf etwa 5 Minuten verringert. Die intraoperative Gastroskopie für Tumorlokalisation ist eine genaue und tolerierte Methode für Patienten mit Magenkrebs total laparoskopische distalen Gastrektomie unterzogen.

Einleitung

Die laparoskopische Chirurgie hat in der Behandlung der Wahl für Magenfrühkarzinomen ostasiatischen Ländern geworden, darunter Korea und Japan. ¹ Der Vorteil dieser Operation wurde in mehreren klinischen Studien für Magenfrühkarzinomen (EGC) gut demonstriert. ^2-4 Die meisten die Verfahren in diesen Studien wurden durch Laparoskopie durchgeführt, aber die Identifizierung des Tumorlokalisation, Resektion des Magens, einschließlich des Primärtumors und Rekonstruktion wurden via minilaparotomy durchgeführt. Daher wurde minilaparotomy hat Chirurgie erfordert Bezeichnung "gastrectomy Laparoskopie-assistierte."

Kürzlich haben jedoch chirurgische Verfahren entwickelt Trauma zu minimieren, für Patienten, die die postoperativen Verbesserung der Lebensqualität. Da dieses Konzept auch in der laparoskopischen Chirurgie für Magenkrebs, einige erfahrene laparoskopischen Chirurgen minilaparotomy zu vermeiden, haben angewendet wurde versucht. Völlig laparoskopische Gastrektomie (TLG) für gastric Krebs erfordert, dass alle Verfahren nur laparoskopischen Geräten vorgenommen verwenden, ohne dass eine zusätzliche minilaparotomy für die Proben Resektion und Anastomose erfordern. Da diese Art der Operation führt zu weniger Schmerzen und eine schnellere Erholung relativ zu öffnen oder Laparoskopie-assistierte Chirurgie, die Laparotomie benötigen, bevorzugen es mehr Chirurgen. ^5,6 jedoch ein Hindernis für die TLG für Magenkrebs ist Tumorlokalisation ohne direkte Visualisierung oder Palpation den Bereich der Magen-Resektion zu bestimmen.

Tumor Abwesenheit am Resektionsrand ist sehr wichtig, den Erfolg bei Magenkrebs Operation zu erreichen. Bei Tumorbeteiligung an der Resektionsrand während distalen Gastrektomie für Magenkrebs ist, ist eine zusätzliche Resektion benötigt in den verbleibenden Magen verlassen Tumor zu vermeiden. In offenen und Laparoskopie-assistierte Chirurgie, kann der primäre Tumor leicht durch Palpation oder direkte Visualisierung durch eine temporäre Gastrostomie lokalisiert werden. Da jedoch die Primary Tumor ist in der laparoskopischen Ansicht, die Bestimmung Resektionsrändern für EGC in TLG schwierig sein kann nicht leicht erkannt.

Mehrere andere Verfahren zusätzliche präoperative Gastroskopie erfordern Resektionsrändern zu bestimmen , wurden vorgeschlagen. ^7-9 jedoch weitere präoperative Gastroskopie kann für die Patienten unbequem sein. Wir führten ein Verfahren für die intraoperative Gastroskopie direkt Tumoren während TLG für Magenkrebs im mittleren Drittel des Magens zu markieren.

In diesem Protokoll verwendeten wir die laparoskopische Chirurgie für Patienten mit frühen Magenkrebs bei den präoperativen Untersuchungen, die in absoluter Indikation sind nicht für die endoskopische Submukosa-Dissektion enthalten.

Protokoll

Ethik-Erklärung: Dieses Verfahren am Menschen wurde vom Institutional Review Board (IRB) an Ajou University Hospital genehmigt.

1. Vorbereitung für Chirurgie

1. Lassen Sie eine weiche Kost einen Tag vor der Operation, mit nichts durch den Mund nach Mitternacht vor der Operation.
   Hinweis: Verwenden Sie keine Magensonde einsetzen, bevor und während der Operation. Dieses Protokoll verwendet keine Röhre um den Magen zu entleeren. Statt dass die intra-Magen-Gas kann durch Laparoskopie Punktionsnadel abgesaugt werden, wenn der Magen aufgetrieben wird eingeschränkte Sicht für die laparoskopische Chirurgie verursacht.
2. der Patient auf dem Operationstisch, zur Verwaltung der Induktionsmittel (Thiopental-Natrium, 100 mg) Nach der Platzierung.
3. Nach intravenöser Injektion eines Muskelrelaxans (Rocuroniumbromid, 1,0 mg / kg), legen Sie die Endotrachealtubus durch die Mundhöhle.
4. Starten Sie das Narkosegas (Sevofluran, 2 - 3%) über den Endotrachealtubus, dann überwachen the Patient für Stabilität während der Operation.

2. Chirurgische Verfahren vor intraoperative Gastros

1. Der Patient wird in umgekehrter Trendelenburg-Position, und stehen auf der rechten Seite des Patienten.
2. Machen Sie 10 mm Schnitt am infraumbilical Bereich und legen Sie die erste Trokar in die Bauchhöhle.
3. Sobald der Trokar eingeführt wird, schließen Sie das Gasrohr für Kohlendioxid mit dem Trokar ein Pneumoperitoneum von 15 zu schaffen - 18 mm Hg.
4. Legen Sie eine starre 30 ° Laparoskop durch den Trokar, und erkunden Sie die Bauchhöhle auf einem Monitor mit dem laparoskopischen System verbunden.
5. Legen Sie 4 zusätzliche Trokare (ein 12 mm und drei 5 mm) als Arbeitsanschlüsse. Einsatz 12 mm Trokar an der rechten oberen Seite des Nabels. Legen Sie anderen drei 5 mm Trokare an der linken oberen Seite des Nabels und den beiden oberen äußeren Quadranten des Bauches.
6. Präparieren Sie die gastro-Band entlang der Querkolon in Richtung der inferioder Pol der Milz mittels Ultraschall-endoskopische Schere.
7. Ligieren der linken A. gastroepiploica mit Ursprung aus Milzgefäße an der Wurzel mit einer laparoskopischen Clip Vene und resect sie Ultraschall endoskopische Schere nach der Belichtung der oberen Grenze des Pankreasschwanz.
8. Mit Ultraschall-endoskopische Schere, sezieren die peripyloric Lymphknoten rund um den Pförtner und dem Kopf der Bauchspeicheldrüse, und die gastroepiploica Schiffe auf ihren Ursprung resezieren.
9. Vor Resektion des ersten Teils des Duodenums, klemmen das Duodenum mit einem laparoskopischen Klammer zu Migration von Gas in den Dünndarm während des gastroskopischen Verfahren verhindern (Abbildung 1).

3. Die intraoperative Gastros

1. Bewegen Sie auf der linken Seite des Kopfes des Patienten intraoperative Gastroskopie durchzuführen.
2. Setzen Sie einen Mundschutz, die Zähne und das Zahnfleisch während der intraoperative Gastroskopie zu schützen.
3. Drehen Sie den head des Patienten auf der linken Seite zum Einführen des Gastroskop.
4. Legen Sie die Gastroskop in den Magen vorsichtig durch den Mund und die Speiseröhre, eine Schädigung der Schleimhaut der Mundhöhle, die Speiseröhre und den Magen zu vermeiden.
5. Insufflate den Magen durch Gas durch das Gastroskop Injizieren der primären Läsion zu lokalisieren.
   Hinweis: Die meisten Gastroskopen eine bestimmte Taste haben Gas in den Darm während des Verfahrens zu injizieren.
6. Ungefähre den Abstand zwischen dem proximalen Rand des Tumors und der gastroösophagealen Übergang mit Hilfe der Skala auf dem Gastroskop markiert (Abbildung 2), und führen Sie den gesamten Magen (wie zuvor beschrieben) , wenn der Abstand zu kurz ist , den proximalen Magen zu retten. ¹⁰
7. Wenn Gastrektomie nicht notwendig ist, legen Sie eine endoskopische Injektor durch ein kleines Loch des Gastroskop und injizieren 2 - 3 ccm Indigokarmin in die Magenwand eine endoskopische Injektor in einem Bereich 2 mit - 3 cm proximal vom Tumorrand, Vermeidung von intra- oder extraluminaler Leckage (3A).
   1. Führen Sie die Nadel des Injektors in die Magenwand schräg die Perforation der Magenwand von der Nadel zu vermeiden. Darüber hinaus injizieren Indigokarmin sehr langsam intraluminale Leckage während der Injektion zu identifizieren.
8. Nach dem Farbstoff Injektion zu aspirieren Füllgas durch das Gastroskop das laparoskopische Verfahren zu erleichtern.
   Hinweis: Die meisten Gastroskopen eine bestimmte Taste haben Füllgas während des Verfahrens zu aspirieren.

4. Verfahren nach intraoperative Gastros

1. Rückkehr zur rechten Seite des Patienten nach der Gastroskopie Verfahren.
2. In der laparoskopischen Ansicht, bestätigen den proximalen Teil des Tumors durch serosal Färbung durch blauen Farbstoff (3B) zu identifizieren.
3. Markieren Sie den gefärbten Teil werden mit einem endoskopischen Clip reseziert, die Vermeidung Beteiligung der Tumor an der WiederAbschnitt Marge (4A).
   Anmerkung: Wir empfehlen, dieses Verfahren innerhalb von 5 - 10 min nach der Operation beginnt, da der Farbstoff manchmal während der nachfolgenden Verfahren ausgewaschen werden kann.
4. Wenn der Farbstoff nicht in der Serosa detektiert werden kann, sofort wieder einzuspritzen, den Farbstoff unter gastroskopischen Visualisierung.

5. Verfahren nach intraoperative Gastros

1. Reseziert Duodenum und führen auch andere Verfahren zur Lympknotendissektion nach den japanischen Behandlungsrichtlinien. ¹¹
2. Nach Lympknotendissektion, den Magen an der richtigen Stelle mindestens 3 cm proximal von der Tumorrand reseziert, durch den Markierungsklipp geführt, unter Verwendung von 2 endoskopische Heftern.
3. Sobald das distale Magen reseziert, um die Probe in einem endoskopischen Tasche einsetzen und aus der Bauchhöhle durch ein 2 zurückziehen - cm Verlängerung der infraumbilical Trokar Website 3.
4. Senden Sie das Gewebe aus dem proximalen Rand zuPathologie für die intraoperative histologische Auswertung.
5. Nach Bestätigung der tumorfreien Gewebes in dem proximalen Abschnitt des resezierten Magen, eine Anastomose zwischen dem restlichen Magen und dem proximalen Jejunum mit intrakorporalen linear staplers (4B) durchführen.

Ergebnisse

Von 20 Patienten, die intraoperative Gastroskopie unterzogen, unterzog 18 distale subtotale Gastrektomie, durch die Ergebnisse bei der Gastroskopie geführt. Allerdings führten wir den gesamten Magen auf zwei Patienten, weil das proximale Tumorrand an der gastroösophagealen Übergang zu nahe war, als auf die intraoperative Gastroskopie bestimmt. Der Abstand vom Tumor zum proximalen Resektionsrand betrug 3,5 cm und 2,5 cm in diesen beiden Patienten (Tabelle 1).

Diskussion

In diesem Protokoll haben wir ein Verfahren für die intraoperative Gastroskopie, um genau und zuverlässig Tumorlokalisation in dem mittleren Drittel des Magens identifizieren. Wir konnten erfolgreich distale subtotale Gastrektomie über die Ergebnisse der intraoperativen Gastros Basis durchführen.

Bis heute wurden verschiedene Verfahren angewandt, um die Lage der frühen Magenkrebs in der laparoskopischen Ansicht zu identifizieren. Die häufigsten Methoden der präoperativen gastroskopisc...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	It was used as induction asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	It was used for general anesthestia as muscle relaxant.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	It was used as general anesthetics
Endoscopy system	Olympus Corp.	CLV-260	It was used for intraoperative GFS
Laparoscopic surgery system	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	It was a system for laparoscopic surgery
Ultrasonic scissor	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	It was used during tissue dissection
Laparoscopic clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	It was used for ligation of the vessels.
Indigo carmine	Korea United Pharma	Carmine	It was injected into the gastric wall
Linear stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	It was used for resection the stomach
Gastroscopic injector	TaeWoong Medical	Cobra injector	I was used for gastroscopic injection of blue dye