Gastroscopia intra-operatória para localização do tumor na cirurgia laparoscópica para gástrica Adenocarcinoma

Resumo

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

Resumo

Determinando margens de ressecção para câncer gástrico, que não são expostos à superfície serosa do estômago, é o procedimento mais importante durante a gastrectomia total laparoscópica (TLG). O objectivo deste protocolo é a introdução de um procedimento para a gastroscopia intra-operatório, a fim de marcar diretamente os tumores durante TLG para câncer gástrico no terço médio do estômago. Os pacientes que foram diagnosticados com adenocarcinoma no terço médio do estômago estavam matriculados nesta série. Antes da cirurgia, não é executada gastroscopia adicional para a localização do tumor. Sob anestesia geral, a mobilização laparoscópica do estômago é realizada pela primeira vez. Após a primeira porção do duodeno é mobilizado a partir do pâncreas e apertado, o cirurgião move-se para o outro lado para o procedimento gastroscópico. Na inserção de um endoscópio através da cavidade oral para o estômago, 2-3 cc de carmim de indigo é administrado através de um injector endoscópica para o mu gástricacamada LECS na margem proximal do estômago. A localização do serosa manchado na visão laparoscópica é usado para guiar subtotal distal gastrectomia, no entanto, gastrectomia total é realizada se o tumor é muito perto da junção esofagogástrica. Uma amostra é amostrado após gastrectomia distal para confirmar comprimento suficiente de margem de ressecção de tumor antes da reconstrução. Em nossa casuística, todos os pacientes tiveram margens livres de tumor e não necessitaram de ressecção adicional. Não houve morbidade relacionada com o procedimento gastroscópico, e o tempo necessário para o procedimento diminuiu gradualmente até cerca de cinco minutos. gastroscopia intra-operatória para a localização do tumor é um método preciso e tolerada por pacientes com câncer gástrico submetidos a gastrectomia distal totalmente laparoscópica.

Introdução

A cirurgia laparoscópica tem se tornado o tratamento de escolha para o câncer gástrico precoce em países do leste da Ásia, incluindo Japão e Coréia. ¹ A vantagem desta cirurgia tem sido bem demonstrada em diversos ensaios clínicos para câncer gástrico precoce (EGC). ^2-4 A maioria dos os procedimentos nestes ensaios foram realizados por laparoscopia, mas a identificação da localização do tumor, a ressecção do estômago, incluindo o tumor primário, e reconstrução foram realizadas através minilaparotômica. Portanto, a cirurgia que exijam minilaparotômica foi rotulada de "gastrectomia laparoscopia assistida".

Recentemente, no entanto, os procedimentos cirúrgicos têm evoluído para minimizar o trauma, melhorando a qualidade de pós-operatório de vida dos pacientes. Uma vez que este conceito também tem sido aplicada em cirurgia laparoscópica para o câncer gástrico, alguns cirurgiões laparoscópicos experientes têm tentado evitar minilaparotomia. Totalmente gastrectomia laparoscópica (TLG) para gastricancer c exige que todos os procedimentos sejam concluídos usando somente dispositivos de laparoscopia, sem a necessidade de uma minilaparotomia adicional para ressecção de amostras e anastomose. Como este tipo de cirurgia resulta em menos dor e recuperação mais rápida em relação ao abrir ou cirurgia assistida por laparoscopia, que requerem laparotomia, mais cirurgiões preferem. ^5,6 No entanto, um obstáculo para a TLG para o câncer gástrico é a localização do tumor, sem a visualização direta ou palpação para determinar a área de ressecção do estômago.

ausência de tumor na margem de ressecção é muito importante para alcançar o sucesso na cirurgia do câncer gástrico. Se há envolvimento do tumor na margem de ressecção durante gastrectomia distai para o cancro gástrico, ressecção adicional é necessário para evitar deixar tumor no estômago remanescente. Na cirurgia aberta e acompanhada por laparoscopia, o tumor primário pode ser facilmente localizada por palpação ou visualização directa através de uma gastrostomia temporária. No entanto, porque a primatumor ry não é facilmente detectado na visão laparoscópica, determinando margens de ressecção para EGC em TLG pode ser difícil.

Vários outros métodos que requerem gastroscopia pré-operatória adicional para determinar as margens de ressecção foram propostos. ^7-9 No entanto, gastroscopia adicional pré-operatória pode ser inconveniente para os pacientes. Nós introduzimos um procedimento para gastroscopia intra-operatória para marcar diretamente os tumores durante TLG para câncer gástrico no terço médio do estômago.

Neste protocolo, foi aplicada a cirurgia laparoscópica para pacientes com câncer gástrico precoce a estudos pré-operatórios, que não estão incluídos na indicação absoluta para dissecção submucosa endoscópica.

Protocolo

Declaração de Ética: Este procedimento envolvendo seres humanos foi aprovado pelo Institutional Review Board (IRB) no Hospital Universitário Ajou.

1. Preparação para a cirurgia

1. Permitir que uma dieta leve um dia antes da cirurgia, com nada por boca após a meia-noite antes da cirurgia.
   Nota: Não insira uma sonda nasogástrica antes e durante a cirurgia. Este protocolo não utiliza qualquer tubo para esvaziar o estômago. Em vez disso, o gás intra-gástrico pode ser aspirado através de uma agulha de punção laparoscópica se o estômago está distendido causando visão limitada para a cirurgia laparoscópica.
2. Depois de colocar o paciente na mesa de operação, administrar o agente de indução (tiopental sódico, 100 mg).
3. Após a injecção intravenosa de um relaxante muscular (brometo de rocurónio, 1,0 mg / kg), inserir o tubo endotraqueal através da cavidade oral.
4. Comece o gás anestésico (sevoflurano, 2-3%) através do tubo endotraqueal, em seguida, monitorar the do paciente para a estabilidade durante a cirurgia.

2. Procedimento cirúrgico antes Intraoperative Gastroscopia

1. Colocar o paciente na posição de Trendelenburg reversa, e ficam no lado direito do paciente.
2. Adicione 10 milímetros incisão infra-umbilical na área, e inserir o primeiro trocarte dentro da cavidade abdominal.
3. Logo que o trocarte é inserido, ligar o tubo de gás de dióxido de carbono com o trocarte para criar um pneumoperitoneu de 15-18 mm Hg.
4. Inserir uma rígida 30 ° laparoscópio através do trocarte, e explorar a cavidade abdominal em um monitor conectado com o sistema laparoscópica.
5. Insira 4 trocartes adicionais (um de 12 mm e três 5 mm) como portos de trabalho. Insira mm trocar 12 no lado superior direito do umbigo. Inserir outros três trocartes 5 mm no lado esquerdo superior do umbigo e os dois quadrantes exterior superior do abdômen.
6. Dissecar o ligamento gastrocolic ao longo do cólon transverso em direção ao inferiou poste do baço utilizando tesoura endoscópica ultra-sônicas.
7. Ligar a artéria gastroepiplóica esquerda e veia proveniente de vasos esplênicos na raiz com um clipe de laparoscópica e ressecar-los usando tesoura endoscópica ultra-sônicas, após a exposição da borda superior da cauda do pâncreas.
8. Com uma tesoura endoscópica ultra-sônicas, dissecar os gânglios linfáticos peripyloric ao redor do piloro e da cabeça do pâncreas, e ressecar os vasos gastroepiplóicos certas na sua origem.
9. Antes de ressecção da primeira porção do duodeno, prender o duodeno com um grampo laparoscópica para impedir a migração de gás para dentro do intestino delgado durante o procedimento gastroscópico (Figura 1).

3. Intraoperative Gastroscopia

1. Mover-se para o lado esquerdo da cabeça do paciente para realizar gastroscopia intra-operatória.
2. Insira um escudo goma para proteger os dentes e gengivas durante gastroscopia intra-operatória.
3. Vire o head do paciente para o lado esquerdo para a inserção do endoscópio.
4. Inserir o endoscópio dentro do estômago cuidadosamente através da boca e do esófago, para evitar a lesão da mucosa da cavidade oral, esófago, estômago e o.
5. Insuflar o estômago através da injecção de gás através do endoscópio para localizar a lesão primária.
   Nota: A maior parte dos gastroscopia tem um botão específico para injectar gás dentro do intestino durante o procedimento.
6. Aproximar a distância entre a margem proximal do tumor e a junção esofagogástrica utilizando a escala marcada no gastroscópio (Figura 2), e realizar gastrectomia total (como descrito anteriormente), se a distância for demasiado curta para salvar o estômago proximal. ¹⁰
7. Se gastrectomia total não é necessário, inserir um injector endoscópica através de um pequeno orifício do endoscópio, e injectar 2-3 cc de carmim de indigo na parede gástrica utilizando um injector endoscópica num 2 Área - 3 cm, Proximal a partir da margem do tumor, evitando fugas intra- ou extraluminal (Figura 3A).
   1. Inserir a agulha do injector na parede gástrica obliquamente para evitar a perfuração da parede gástrica pela agulha. Além disso, injectar indigotina muito lentamente para detectar fugas intraluminal durante a injecção.
8. Após a injeção de corante, aspirado gás inflação através do endoscópio para fazer o procedimento laparoscópico mais fácil.
   Nota: A maioria gastroscopia tem um botão específico para aspirar o gás inflação durante o procedimento.

4. Procedimento após Intraoperative Gastroscopia

1. Retornar para o lado direito do paciente após o procedimento gastroscópico.
2. Na vista laparoscópica, confirmar a porção proximal do tumor por meio da identificação de coloração por corante azul serosa (Figura 3B).
3. Marcar a parte manchada a ser ressecado com um clipe endoscópica, evitando o envolvimento do tumor na remargem secção (Figura 4A).
   Nota: Recomenda-se realizar este procedimento no prazo de 5 - 10 min após a cirurgia começa, porque o corante pode às vezes ser lavados durante os procedimentos subsequentes.
4. Se o corante não pode ser detectado na serosa, imediatamente re-injectar o corante, sob visualização gastroscópico.

5. Procedimento após Intraoperative Gastroscopia

1. Ressecar o duodeno, e executar outros procedimentos para a dissecção de linfonodos de acordo com as diretrizes de tratamento japoneses. ¹¹
2. Após a dissecção dos linfonodos, ressecção do estômago no local apropriado pelo menos 3 cm proximal a partir da margem do tumor, guiado pelo clipe de marcação, usando 2 grampeadores endoscópicos.
3. Assim que o estômago distai é ressecado, inserir a amostra para um saco de endoscópica e retirá-lo da cavidade abdominal através de uma 2-3 cm de extensão do sítio de trocarte infra-umbilical.
4. Enviar o tecido a partir da margem proximalpatologia para a avaliação histológica intra-operatória.
5. Após a confirmação de tecidos livres de tumores na porção proximal do estômago ressecado, executar uma anastomose entre o estômago e o restante jejuno proximal com grampeadores lineares intracorpóreas (Figura 4B).

Resultados

De 20 pacientes que foram submetidos a gastroscopia intra-operatório, 18 foram submetidos a gastrectomia subtotal distal, guiado por descobertas em gastroscopia. No entanto, foi realizada a gastrectomia total em dois pacientes, porque a margem de tumor proximal estava muito perto da junção esofagogástrica, como determinado em gastroscopia intra-operatória. A distância a partir do tumor à margem de ressecção proximal foi de 3,5 cm e 2,5 cm de estes dois doentes, respectivamente <...

Discussão

Neste protocolo, que introduziu um procedimento para gastroscopia intra-operatória para identificar com precisão e confiabilidade localização do tumor no terço médio do estômago. Fomos capazes de realizar com sucesso a gastrectomia subtotal distal com base nas conclusões de gastroscopia intra-operatória.

Até à data, vários métodos foram aplicados para identificar a localização de cancro gástrico precoce na vista laparoscópica. Métodos mais comuns utilizados recorte gastrosc...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	It was used as induction asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	It was used for general anesthestia as muscle relaxant.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	It was used as general anesthetics
Endoscopy system	Olympus Corp.	CLV-260	It was used for intraoperative GFS
Laparoscopic surgery system	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	It was a system for laparoscopic surgery
Ultrasonic scissor	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	It was used during tissue dissection
Laparoscopic clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	It was used for ligation of the vessels.
Indigo carmine	Korea United Pharma	Carmine	It was injected into the gastric wall
Linear stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	It was used for resection the stomach
Gastroscopic injector	TaeWoong Medical	Cobra injector	I was used for gastroscopic injection of blue dye