Gastroscopia intraoperatoria per tumore Localizzazione in chirurgia laparoscopica per adenocarcinoma gastrico

Riepilogo

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

Abstract

Determinazione margini di resezione per cancro gastrico, che non sono esposti alla superficie sierosa dello stomaco, è la procedura più importante durante gastrectomia totale laparoscopica (TLG). L'obiettivo di questo protocollo è quello di introdurre una procedura per gastroscopia intraoperatoria, al fine di marcare direttamente i tumori durante TLG per cancro gastrico nel terzo medio dello stomaco. I pazienti che sono stati diagnosticati con adenocarcinoma nel terzo medio dello stomaco sono stati arruolati in questo caso serie. Prima dell'intervento, gastroscopia aggiuntivo per la localizzazione del tumore non viene eseguita. In anestesia generale, la mobilitazione laparoscopica dello stomaco viene eseguita per prima. Dopo la prima porzione del duodeno è mobilitato dal pancreas e bloccato, il chirurgo muove verso l'altro lato per la procedura gastroscopic. Sulla inserimento di un gastroscopio attraverso la cavità orale nello stomaco, 2 - 3 cc di indigotina viene somministrato attraverso un iniettore endoscopica nel mu gastricastrato SCLE al margine prossimale dello stomaco. La posizione della sierosa macchiato nella vista laparoscopica è usato per guidare subtotale distale gastrectomia, tuttavia, gastrectomia totale viene eseguita se il tumore è troppo vicino alla giunzione esofago-gastrica. Un campione viene campionato dopo gastrectomia distale per confermare lunghezza sufficiente da margine di resezione per tumore prima ricostruzione. Nella nostra casistica, tutti i pazienti avevano margini libera da tumore e la resezione richiesto alcun ulteriore. Non c'era morbilità relativa alla procedura gastroscopic, e il tempo richiesto per la procedura è progressivamente diminuita a circa cinque minuti. gastroscopia intraoperatoria per la localizzazione del tumore è un metodo accurato e tollerata per pazienti affetti da cancro gastrico in fase totalmente laparoscopica gastrectomia distale.

Introduzione

La chirurgia laparoscopica è stato diventato il trattamento di scelta per l'inizio del cancro gastrico nei paesi dell'Asia orientale, tra cui la Corea e il Giappone. ¹ Il vantaggio di questo tipo di chirurgia è stata ben dimostrata in diversi studi clinici per il cancro gastrico precoce (EGC). La maggior parte di ^2-4 le procedure in questi studi sono stati compiuti per via laparoscopica, ma l'identificazione della localizzazione del tumore, la resezione dello stomaco, compreso il tumore primario, e la ricostruzione sono state eseguite tramite minilaparotomica. Pertanto, l'intervento chirurgico che richiedono minilaparotomica è stato etichettato come "gastrectomia laparoscopia-assistito".

Recentemente, tuttavia, procedure chirurgiche sono evoluti per minimizzare il trauma, migliorando la qualità postoperatoria della vita dei pazienti. Dal momento che questo concetto è stato applicato anche nella chirurgia laparoscopica per il cancro gastrico, alcuni chirurghi laparoscopici esperti hanno cercato di evitare minilaparotomica. Totalmente gastrectomia laparoscopica (TLG) per gastricancro C richiede che tutte le procedure siano espletate con solo i dispositivi laparoscopici, senza richiedere un ulteriore minilaparotomica per la resezione del campione e anastomosi. Dal momento che questo tipo di risultati di chirurgia in meno dolore e recupero più veloce rispetto a aprire o chirurgia laparoscopia assistita, che richiedono laparotomia, più chirurghi preferiscono. ^5,6 Tuttavia, un ostacolo alla TLG per il cancro gastrico è la localizzazione del tumore, senza la visualizzazione diretta o la palpazione per determinare l'area della resezione dello stomaco.

Tumore assenza al margine di resezione è molto importante per raggiungere il successo in chirurgia del cancro gastrico. Se c'è coinvolgimento tumorale al margine di resezione durante gastrectomia distale per cancro gastrico, è necessaria la resezione aggiuntiva per evitare di lasciare tumorale nei restanti stomaco. In chirurgia a cielo aperto e laparoscopica assistita, il tumore primario può essere facilmente localizzato con la palpazione o visualizzazione diretta attraverso una gastrostomia temporanea. Tuttavia, poiché la primary tumore non è facilmente rilevabile nella vista laparoscopica, determinare margini di resezione per EGC in TLG può essere difficile.

Sono stati proposti diversi altri metodi che richiedono ulteriore gastroscopia preoperatoria per determinare margini di resezione. ^7-9 Tuttavia, ulteriore gastroscopia preoperatoria può essere scomodo per i pazienti. Abbiamo introdotto una procedura per la gastroscopia intraoperatoria per contrassegnare direttamente i tumori durante TLG per cancro gastrico nel terzo medio dello stomaco.

In questo protocollo, abbiamo applicato la chirurgia laparoscopica per i pazienti con cancro gastrico precoce presso gli studi preoperatori, che non sono inclusi nella indicazione assoluta per via endoscopica della sottomucosa dissezione.

Protocollo

Etica Dichiarazione: questa procedura che coinvolga soggetti umani è stato approvato dal Institutional Review Board (IRB) a Ajou University Hospital.

1. Preparazione per la chirurgia

1. Consentire una dieta morbida un giorno prima dell'intervento, con nulla per via orale dopo la mezzanotte prima della chirurgia.
   Nota: Non inserire un sondino nasogastrico prima e durante l'intervento chirurgico. Questo protocollo non utilizza alcun tubo per sgonfiare lo stomaco. Invece di che, il gas intra-gastrico può essere aspirato da puntura laparoscopica se lo stomaco è dilatato causando visione limitata per la chirurgia laparoscopica.
2. Dopo aver posizionato il paziente sul tavolo operatorio, amministrare l'agente di induzione (tiopentale sodico, 100 mg).
3. Dopo l'iniezione endovenosa di un miorilassante (Rocuronium bromuro, 1,0 mg / kg), inserire il tubo endotracheale attraverso la cavità orale.
4. Avviare l'anestetico del gas (sevoflurano, 2 - 3%) attraverso il tubo endotracheale, quindi monitorare °e paziente per la stabilità durante l'intervento chirurgico.

2. Procedura chirurgica prima intraoperatoria Gastroscopia

1. Posizionare il paziente in posizione Trendelenburg inverso, e colloca sul lato destro del paziente.
2. Rendere 10 millimetri incisione alla zona infraombelicale, e inserire il primo trocar nella cavità addominale.
3. Non appena viene inserito il trequarti, collegare il tubo di gas per il biossido di carbonio con il trequarti per creare un pneumoperitoneo di 15 - 18 mm Hg.
4. Inserire una rigida 30 ° laparoscopio attraverso il trequarti, ed esplorare la cavità addominale su un monitor collegato con il sistema laparoscopica.
5. Inserire 4 trocars aggiuntivi (uno da 12 mm e tre 5 mm) come attacchi di lavoro. Inserire 12 millimetri trequarti sul lato superiore destro dell'ombelico. Inserire altri tre trocar 5 mm in alto a sinistra dell'ombelico e di entrambi i quadranti esterni superiore dell'addome.
6. Sezionare il legamento gastrocolico lungo il colon trasverso verso il inferio palo della milza con le forbici endoscopiche a ultrasuoni.
7. Legare l'arteria gastroepiploica sinistra e la vena proveniente dai vasi splenici alla radice con una clip laparoscopica e resecare utilizzando le forbici endoscopiche a ultrasuoni, dopo l'esposizione del bordo superiore della coda del pancreas.
8. Utilizzando le forbici endoscopiche a ultrasuoni, sezionare i linfonodi peripyloric intorno al piloro e la testa del pancreas, e resecare i vasi gastroepiploiche giuste al loro origine.
9. Prima resezione della prima porzione del duodeno, serrare il duodeno con un morsetto laparoscopica per impedire la migrazione di gas nel piccolo intestino durante la procedura gastroscopic (Figura 1).

3. intraoperatoria Gastroscopia

1. Spostarsi verso il lato sinistro della testa del paziente per eseguire gastroscopia intraoperatoria.
2. Inserire uno scudo gomma per proteggere i denti e le gengive durante la gastroscopia intraoperatoria.
3. Ruotare il head del paziente sul lato sinistro per l'inserimento del gastroscopio.
4. Inserire il gastroscopio nello stomaco con attenzione attraverso la bocca e l'esofago, per evitare lesioni alla mucosa del cavo orale, esofago, e lo stomaco.
5. Insufflare stomaco iniettando gas attraverso il gastroscopio per localizzare la lesione primaria.
   Nota: La maggior parte dei gastroscopes hanno un pulsante specifico per iniettare gas nell'intestino durante la procedura.
6. Approssimi la distanza tra il margine prossimale del tumore e la giunzione gastroesofagea utilizzando la scala tracciata sul gastroscopio (Figura 2), ed eseguire gastrectomia totale (come precedentemente descritto) se la distanza è troppo breve per salvare stomaco prossimale. ¹⁰
7. Se gastrectomia totale non è necessario inserire un iniettore endoscopica attraverso un piccolo foro del gastroscopio, e iniettare 2 - 3 cc di indigotina nella parete gastrica utilizzando un iniettore endoscopica in una Area 2 - 3 cm proximal dal margine del tumore, evitando intra o perdite extraluminale (Figura 3A).
   1. Inserire l'ago dell'iniettore nella parete gastrica obliquamente per evitare la perforazione della parete gastrica dall'ago. Inoltre, iniettare indigotina molto lentamente per individuare perdite endoluminale durante l'iniezione.
8. Dopo l'iniezione di colorante, aspirare gas inflazione attraverso il gastroscopio per rendere la procedura laparoscopica più facile.
   Nota: La maggior parte dei gastroscopes hanno un pulsante specifico per aspirare gas inflazione durante la procedura.

4. Procedura dopo intraoperatoria Gastroscopia

1. Ritorno al lato destro del paziente dopo la procedura gastroscopic.
2. Nella vista laparoscopica, confermare la porzione prossimale del tumore individuando sierosa colorazione dal colorante blu (Figura 3B).
3. Segnare la parte macchiata essere asportato con una clip endoscopica, evitando il coinvolgimento di un tumore al remargine sezione (Figura 4A).
   Nota: Si consiglia di eseguire questa procedura entro 5 - 10 minuti dopo l'inizio l'intervento chirurgico, in quanto il colorante a volte può essere lavato via durante le procedure successive.
4. Se il colorante non può essere rilevato nella sierosa, immediatamente re-iniettare il colorante sotto visualizzazione gastroscopic.

5. Procedura dopo intraoperatoria Gastroscopia

1. Resecare il duodeno, ed eseguire altre procedure per la dissezione dei linfonodi secondo le linee guida di trattamento giapponesi. ¹¹
2. Dopo dissezione linfonodale, resecare lo stomaco nella posizione corretta almeno 3 cm dal margine prossimale del tumore, guidato dalla clip di marcatura, con 2 cucitrici endoscopici.
3. Non appena lo stomaco distale viene resecato, inserire il campione in un sacchetto endoscopica ed estrarlo dalla cavità addominale attraverso 2 - 3 cm estensione del sito trocar infraombelicale.
4. Invia il tessuto dal margine prossimalepatologia per la valutazione istologica intraoperatoria.
5. Dopo la conferma del tessuto libera da tumore nella porzione prossimale dello stomaco resecato, eseguire una anastomosi tra il restante stomaco e digiuno prossimale con cucitrici lineari intracorporea (Figura 4B).

Risultati

Dei 20 pazienti sottoposti a gastroscopia intraoperatoria, 18 sono stati sottoposti distale gastrectomia subtotale, guidata dai risultati a gastroscopia. Tuttavia, abbiamo effettuato gastrectomia totale su due pazienti, in quanto il margine di tumore prossimale era troppo vicino alla giunzione gastroesofagea, così come determinato gastroscopia intraoperatoria. La distanza dal tumore al margine di resezione prossimale era di 3,5 cm e 2,5 cm in questi due pazienti, rispettivamente

Discussione

In questo protocollo, abbiamo introdotto una procedura per gastroscopia intraoperatoria per identificare in modo accurato e affidabile localizzazione del tumore nel terzo medio dello stomaco. Siamo stati in grado di eseguire con successo gastrectomia subtotale distale sulla base dei risultati di gastroscopia intraoperatoria.

Ad oggi, vari metodi sono stati applicati per identificare la posizione del cancro gastrico precoce nella vista laparoscopica. Metodi più comuni utilizzati preoperatori...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	It was used as induction asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	It was used for general anesthestia as muscle relaxant.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	It was used as general anesthetics
Endoscopy system	Olympus Corp.	CLV-260	It was used for intraoperative GFS
Laparoscopic surgery system	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	It was a system for laparoscopic surgery
Ultrasonic scissor	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	It was used during tissue dissection
Laparoscopic clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	It was used for ligation of the vessels.
Indigo carmine	Korea United Pharma	Carmine	It was injected into the gastric wall
Linear stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	It was used for resection the stomach
Gastroscopic injector	TaeWoong Medical	Cobra injector	I was used for gastroscopic injection of blue dye