Gastroscopie peropératoire pour Tumor Localization en chirurgie laparoscopique pour adénocarcinome gastrique

Résumé

In early gastric cancer, the aim of surgery is to precisely remove the distal stomach including the primary tumor. To do this, accurate localization of the tumor is crucial, especially in totally laparoscopic surgery. This protocol describes a procedure for intraoperative gastroscopy in totally laparoscopic subtotal gastrectomy.

Résumé

Détermination des marges de résection pour un cancer gastrique, qui ne sont pas exposés à la surface séreuse de l'estomac, est la procédure la plus importante au cours de la gastrectomie laparoscopique totalement (TLG). L'objectif de ce protocole est d'introduire une procédure de gastroscopie peropératoire, afin de marquer directement les tumeurs au cours de TLG pour le cancer gastrique dans le tiers médian de l'estomac. Les patients qui ont été diagnostiqués avec un adénocarcinome dans le tiers médian de l'estomac ont été inscrits dans cette série de cas. Avant la chirurgie, gastroscopie supplémentaire pour la localisation de la tumeur n'a pas été effectuée. Sous anesthésie générale, la mobilisation laparoscopique de l'estomac est réalisée en premier. Après la première partie du duodénum est mobilisé à partir du pancréas et serré, le chirurgien se déplace vers l'autre côté de la procédure gastroscopie. Sur l'introduction d'un gastroscope à travers la cavité orale dans l'estomac, 2 - 3 ml d'indigo carmin est administré par l'intermédiaire d'un injecteur endoscopique dans l'estomac mucouche SCLE à la marge proximale de l'estomac. L'emplacement de séreuse teinté dans la vue laparoscopique est utilisée pour guider subtotale distale gastrectomie, cependant, la gastrectomie totale est effectuée si la tumeur est trop près de la jonction gastro-oesophagienne. Un échantillon est prélevé après gastrectomie distale pour confirmer une longueur suffisante de la marge de résection de la tumeur avant la reconstruction. Dans notre série de cas, tous les patients avaient des marges de la tumeur et ne nécessitaient pas une résection supplémentaire. Il n'y avait aucune morbidité liée à la procédure de gastroscopie, et le temps nécessaire pour la procédure a progressivement diminué à environ cinq minutes. gastroscopie peropératoire pour la localisation de la tumeur est une méthode précise et tolérée pour les patients atteints de cancer gastrique subissant une gastrectomie distale totalement laparoscopique.

Introduction

La chirurgie laparoscopique a été devenu le traitement de choix pour le cancer gastrique précoce dans les pays d' Asie orientale, y compris la Corée et le Japon. ¹ L'avantage de cette opération a été bien démontrée dans plusieurs essais cliniques pour le cancer gastrique au début (EGC). ^2-4 La plupart des les procédures de ces essais ont été réalisés par laparoscopie, mais l'identification de l'emplacement de la tumeur, la résection de l'estomac, y compris la tumeur primaire, et la reconstruction ont été réalisées par l'intermédiaire de minilaparotomie. Par conséquent, la chirurgie nécessitant minilaparotomie a été étiqueté "gastrectomie laparoscopique assistée."

Récemment, cependant, les interventions chirurgicales ont évolué pour minimiser le traumatisme, l'amélioration de la qualité de vie postopératoire des patients. Depuis ce concept a également été appliqué dans la chirurgie laparoscopique pour le cancer gastrique, certains chirurgiens laparoscopiques expérimentés ont essayé d'éviter la minilaparotomie. Totalement gastrectomie laparoscopique (TLG) pour gastricancer du c exige que toutes les procédures sont effectuées à l'aide seulement des dispositifs laparoscopiques, sans nécessiter une minilaparotomie supplémentaire pour spécimen résection et anastomose. Puisque ce type de résultats de la chirurgie en moins de douleur et une récupération plus rapide par rapport à ouvrir ou à la chirurgie assistée par laparoscopie, qui exigent laparotomie, plus de chirurgiens préfèrent. ^5,6 Cependant, un obstacle à TLG pour le cancer gastrique est la localisation de la tumeur sans visualisation directe ou à la palpation pour déterminer la zone de résection de l'estomac.

Tumeur absence à la marge de résection est très important pour atteindre le succès dans la chirurgie du cancer gastrique. S'il y a la participation de la tumeur à la marge de résection pendant gastrectomie distale pour cancer gastrique, la résection supplémentaire est nécessaire pour éviter de laisser la tumeur dans l'estomac restant. En chirurgie ouverte et assistée par laparoscopie, la tumeur primaire peut être facilement localisé par palpation ou la visualisation directe par une gastrostomie temporaire. Cependant, comme la premièrery tumeur est pas facilement détectée dans la vue laparoscopique, la détermination des marges de résection pour EGC dans TLG peut être difficile.

Plusieurs autres méthodes nécessitant une gastroscopie préopératoire supplémentaire pour déterminer les marges de résection ont été proposées. ^7-9 Cependant, gastroscopie préopératoire supplémentaire peut être gênant pour les patients. Nous avons introduit une procédure de gastroscopie peropératoire pour marquer directement les tumeurs au cours TLG pour le cancer gastrique dans le tiers médian de l'estomac.

Dans ce protocole, nous avons appliqué la chirurgie laparoscopique pour les patients atteints de cancers gastriques précoces dans les études pré-opératoires, qui ne sont pas inclus dans l'indication absolue pour endoscopique dissection sous-muqueuse.

Protocole

Déclaration éthique: Cette procédure impliquant des sujets humains a été approuvé par l'Institutional Review Board (IRB) à l'hôpital universitaire Ajou.

1. Préparation pour la chirurgie

1. Laisser une diète molle un jour avant la chirurgie, avec rien par la bouche après minuit avant la chirurgie.
   Note: Ne pas insérer un tube nasogastrique avant et pendant la chirurgie. Ce protocole ne pas utiliser de tube pour dégonfler l'estomac. Au lieu de cela, le gaz intra-gastrique peut être aspiré par l'aiguille de ponction laparoscopique si l'estomac est distendu provoquant limitée à la chirurgie laparoscopique.
2. Après avoir placé le patient sur la table d'opération, administrer l'agent d'induction (thiopental de sodium, 100 mg).
3. Après l'injection intraveineuse d'un myorelaxant (bromure de rocuronium, 1,0 mg / kg), insérer le tube endotracheal à travers la cavité buccale.
4. Démarrez le gaz anesthésique (sévoflurane, 2 - 3%) par la sonde endotrachéale, puis suivre thepatient pour la stabilité pendant la chirurgie.

2. Procédure chirurgicale avant peropératoire gastroscopie

1. Placer le patient en position de Trendelenburg inverse, et se tenir sur le côté droit du patient.
2. Faire 10 mm incision dans la zone infraumbilical, et insérez le premier trocart dans la cavité abdominale.
3. Dès que le trocart est inséré, raccorder le tube à gaz pour le dioxyde de carbone avec le trocart afin de créer un pneumopéritoine de 15 - 18 mm de Hg.
4. Insérez un rigide 30 ° laparoscope par le trocart, et d'explorer la cavité abdominale sur un moniteur connecté au système laparoscopique.
5. Insérez 4 trocarts supplémentaires (un 12 mm et trois 5 mm) que les ports de travail. Insérez trocart de 12 mm sur le côté supérieur droit de l'ombilic. Insérez trois 5 autres trocarts mm à côté supérieur gauche de l'ombilic et les deux quadrants externes supérieure de l'abdomen.
6. Disséquer le ligament gastrocolic le long du côlon transverse vers le inferiou pôle de la rate avec des ciseaux endoscopiques à ultrasons.
7. Ligaturer l'artère gastro-gauche et la veine provenant de vaisseaux spléniques à la racine avec un clip laparoscopique et réséquer les avec des ciseaux endoscopiques à ultrasons, après l'exposition de la frontière supérieure de la queue du pancréas.
8. Avec des ciseaux endoscopiques à ultrasons, disséquer les ganglions lymphatiques peripyloric autour du pylore et de la tête du pancréas, et réséquer les vaisseaux gastro-épiploïques droit à leur origine.
9. Avant la résection de la première partie du duodénum, ​​serrer le duodénum par une pince laparoscopique pour empêcher la migration du gaz dans l'intestin grêle pendant la procédure gastroscopique (figure 1).

3. peropératoire gastroscopie

1. Déplacer vers le côté gauche de la tête du patient pour effectuer gastroscopie peropératoire.
2. Insérer un écran de gomme pour protéger les dents et les gencives pendant gastroscopie peropératoire.
3. Tournez le head du patient vers le côté gauche pour l'insertion de la gastroscopie.
4. Insérez le gastroscope dans l'estomac avec soin par la bouche et l'œsophage, pour éviter les blessures à la muqueuse de la cavité buccale, de l'œsophage et l'estomac.
5. Insufflera l'estomac par injection de gaz à travers le gastroscope pour localiser la lésion primaire.
   Note: La plupart des gastroscopes ont un bouton spécifique à injecter du gaz dans l'intestin au cours de la procédure.
6. Approximer la distance entre le bord proximal de la tumeur et de la jonction oeso - gastrique selon l'échelle marquée sur le gastroscope (figure 2), et effectuer une gastrectomie totale (comme décrit précédemment) si la distance est trop courte pour récupérer l'estomac proximal. ¹⁰
7. Si gastrectomie totale est pas nécessaire, insérez un injecteur endoscopique à travers un petit trou du gastroscope, et injecter 2 - 3 cc de l'indigo carmin dans la paroi gastrique en utilisant un injecteur endoscopique dans une zone 2 - 3 cm proximal de la marge de la tumeur, ce qui évite les fuites ou intra extraluminal (figure 3A).
   1. Insérer l'aiguille de l'injecteur dans la paroi gastrique en oblique afin d'éviter la perforation de la paroi gastrique par l'aiguille. En outre, l'injection indigo carmin très lentement pour identifier les fuites intraluminal lors de l'injection.
8. Après l'injection de colorant, le gaz de gonflage aspirée par le gastroscope pour rendre la procédure laparoscopique plus facile.
   Note: La plupart des gastroscopes ont un bouton spécifique pour aspirer le gaz de gonflage pendant la procédure.

4. Procédure après peropératoire gastroscopie

1. Retour vers le côté droit du patient après la procédure gastroscopique.
2. Dans la vue laparoscopique, confirmer la partie proximale de la tumeur en identifiant séreuse coloration par un colorant bleu (figure 3B).
3. Marquez la partie tachée à réséquer avec un clip endoscopique, évitant l'implication de la tumeur à la resection marge (figure 4A).
   Note: Nous vous recommandons d'effectuer cette procédure dans les 5 - 10 min après le début de la chirurgie, parce que le colorant peut parfois être lavé au cours des procédures ultérieures.
4. Si le colorant ne peut pas être détectée dans la séreuse, immédiatement ré-injecter le colorant sous visualisation gastroscopie.

5. Procédure après peropératoire gastroscopie

1. Réséquer le duodénum, ​​et effectuer d' autres procédures de dissection des ganglions lymphatiques selon les directives de traitement japonais. ¹¹
2. Après dissection des ganglions lymphatiques, réséquer l'estomac au bon endroit au moins 3 cm proximal de la marge de la tumeur, guidée par le clip de marquage, en utilisant 2 agrafeuses endoscopiques.
3. Dès que l'estomac distal est réséqué, insérer l'échantillon dans un sac endoscopique et la retirer de la cavité abdominale à travers une 2 - cm extension de 3 du site de trocart infraumbilical.
4. Envoyer le tissu de la marge proximalepathologie pour une évaluation histologique intra-opératoire.
5. Après la confirmation d' un tissu sans tumeur dans la partie proximale de l'estomac réséqué, effectuer une anastomose entre l'estomac restant et le jéjunum proximal avec des agrafeuses linéaires intracorporelle (figure 4B).

Résultats

Sur les 20 patients qui ont subi une gastroscopie peropératoire, 18 ont subi une gastrectomie distale par rapport au montant, guidée par les résultats à gastroscopie. Cependant, nous avons effectué une gastrectomie totale sur deux patients, parce que la marge de la tumeur proximale était trop près de la jonction gastro-oesophagienne, tel que déterminé sur gastroscopie peropératoire. La distance de la tumeur à la marge de résection proximale était de 3,5 cm et 2,5 cm de ces d...

Discussion

Dans ce protocole, nous avons introduit une procédure de gastroscopie peropératoire pour identifier avec précision et de manière fiable l'emplacement de la tumeur dans le tiers médian de l'estomac. Nous avons pu réaliser avec succès distal gastrectomie subtotale sur la base des conclusions de gastroscopie peropératoire.

A ce jour, diverses méthodes ont été appliquées pour identifier la localisation du cancer gastrique dans la vue laparoscopique. Les méthodes les plus cou...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pentothal Sodium	JW pharmatheutical Co.	644912100	It was used as induction asgent
Rocumeron	Ilsung pharmatheutical Co.	655402960	It was used for general anesthestia as muscle relaxant.
SevoFRAN	Hana pharmatheutical Co.	657801060	It was used as general anesthetics
Endoscopy system	Olympus Corp.	CLV-260	It was used for intraoperative GFS
Laparoscopic surgery system	Striker Endoscopy	1488 HD 3-CHIP	It was a system for laparoscopic surgery
Ultrasonic scissor	Johnson and Johnson Medical Corp.	HAR23	It was used during tissue dissection
Laparoscopic clip	Johnson and Johnson Medical Corp.	ER420	It was used for ligation of the vessels.
Indigo carmine	Korea United Pharma	Carmine	It was injected into the gastric wall
Linear stapler	Johnson and Johnson Medical Corp.	ECHELON FLEX Powered Endopath Stapler	It was used for resection the stomach
Gastroscopic injector	TaeWoong Medical	Cobra injector	I was used for gastroscopic injection of blue dye