ترانزفاجينال شبكة الإدراج في نموذج أوفين

Summary

يصف هذا البروتوكول زرع شبكة في الحاجز ريكتوفاجينال المبيض باستخدام تقنية شق مهبلي واحد، مع وبدون إدراج مبزل موجهة من الأسلحة رسو.

Abstract

يصف هذا البروتوكول شبكة الإدراج في الحاجز ريكتوفاجينال في الأغنام باستخدام تقنية شق المهبل واحد، مع وبدون إدراج مبزل موجهة من الأسلحة رسو. خضعت الأغنام باروس تشريح الحاجز ريكتوفاجينال، تليها إدخال زرع مع أو بدون أربعة رسو الأسلحة، وكلاهما مصممة لتناسب التشريح البيضاوي. وقد وضعت الأسلحة رسو في مكان باستخدام مبزل وتقنية "في الخارج". تم تمرير الأسلحة الجمجمة من خلال السدادة، غراسيليس، والعضلات المقربة ماغنوس. تم تثبيت الأسلحة الذيلية بالقرب من الرباط العجزي، من خلال عضلات العصعص. هذه التقنية تسمح لمحاكاة الإجراءات الجراحية التي أجريت في النساء الذين يعانون من هبوط الجهاز الحوض. يتم تحديد المساحات والعناصر التشريحية بسهولة. الجزء الأكثر أهمية من الإجراء هو إدراج مبزل الجمجمة، والتي يمكن أن تخترق بسهولة التجويف البريتوني أو أجهزة الحوض المحيطة بها. ثيs يمكن تجنبها من قبل تشريح خلف الصفاق أكثر شمولا وتوجيه مبزل أكثر أفقيا. تم تصميم هذا النهج فقط لاختبار تجريبي من الغرسات الجديدة في نماذج حيوانية كبيرة، كما يتم استخدام الإدراج الموجهة مبزل حاليا سريريا.

Introduction

يتم تشخيص هبوط الجهاز الحوض سريريا في نصف النساء اللائي لديهن على الأقل تسليم المهبل واحد، ولكن بشكل شخصي، فإنه يزعج نصف النساء عموما ¹ . الدعامة الأساسية للعلاج هو إعادة الإعمار الجراحي باستخدام الأنسجة الأصلية أو مواد زرع، ولكن كل من هذه الأساليب له حدوده، بما في ذلك تكرار أو مضاعفات المحلية ^{2 ، 3 ، 4} . لم يتم بعد تحديد الغرسة المثالية؛ وبالتالي، هناك طلب مستمر على ابتكار المنتجات وتطوير خط أنابيب مناسب للتجريب قبل السريرية قبل إدخال منتجات وتقنيات جديدة إلى السوق. واحدة من الخطوات في هذا المسار هو التقييم التجريبي على نماذج حيوانية مناسبة ^{5 ، 6} . ومن الناحية المثالية، ينبغي أن تحاكي البيئات التشريحية والبيوميكانيكية والبيولوجية. عندما يتعلق الأمرe تقييم تجريبي من الغرسات الجديدة، وعادة ما يتم اختبارها أولا في نماذج أصغر، إما للتوافق مع الحياة الحيوية أو لإعادة بناء عيوب جدار البطن. وقد انتقد هذا النوع من التجارب، لأن الغرسات لا تدخل في مجال الاهتمام ( أي المهبل) ⁷ . نماذج الجراحة المهبلية هي أكثر ندرة، وبالتأكيد عندما يكون الهدف من التجربة لتوثيق الخصائص الميكانيكية الحيوية من إكسلانتس. لهذا السبب، كان هناك انتقال من الأرانب إلى الأغنام ⁸ . النعاج الكبار هي نماذج الحيوانات الكبيرة مع المهبل الحجم معقول ويمكن الوصول إليها. ويمكن استخدامها لتقييم منتصف المدة للزرع الجديدة، ويمكن إعادة إنتاج التعرض المهبلي مع مواد معينة ^{9 ، 10 ، 11 ، 12 ، 13} . ليس فقط الأبعاد والتشريحمن المهبل البيضاوي وأرضية الحوض مماثلة لتلك الموجودة في البشر، ولكن أيضا حدوث عفوية من هبوط، والذي يحدث في 15٪ من النعاج. إن هبوط عوامل الخطر متداخلة ( أي التعدد، والتاريخ السابق للملوثات العضوية الثابتة، وزيادة الضغط داخل البطن الناجم عن ارتفاع وزن الجسم أو عند الرعي على التلال، والآثار القابلة للمقارنة للإستروجينات النباتية) ^{6 ، 14} . في أوروبا، الأغنام هي البديل المعقول الوحيد، حيث أن الأبحاث على الرئيسيات غير البشرية قد حظرت تماما تقريبا. هنا، تم اتخاذ نموذج خطوة أخرى أبعد من ذلك عن طريق محاكاة إدخال ترانسفاجينال من يزرع باستخدام تروكارس وأدلة للتوضع خالية من التوتر تنسجم في الحاجز المستقيم المهبلي. وأعقب ذلك تحديد زرع باستخدام رسو مع الأسلحة من خلال أربطة العضلات، والتي يمكن اعتبارها تعادل الممارسة السريرية ^{15 ، 16} . حتى الآن، هذه التقنيةعلى الرغم من أن الكثيرين يعتقدون أن مضاعفات محددة قد تحدث بسبب استخدام هذه الشرائط الأطول و / أو ثقب الهياكل التشريحية.

في دراسة تشريحية مفصلة في وقت سابق، تمت مقارنة أرضية حوض الحوض مع الحوض الأنثوي ¹⁷ . عندما يتعلق الأمر بترسيخ الغرسة، لا تملك الأغنام الرباط العجزي، إلا أنها تتمتع برباط كيسيرتوبيروس واسع التطور. العصب بودندال يمتد بطني أكثر من ذلك، مما يجعل من غير آمنة لاستخدام هذا المعلم كنقطة تعليق. على العكس من ذلك، العضلة العصعصية ولفافة، وكذلك الغشاء المسد، يمكن الوصول إليها من خلال الفضاء ريكتوفاجينال. هنا، ويقترح الوصول وموقف الهياكل التشريحية لتثبيت الأسلحة رسو. وتناقش الأدوات التي يمكن استخدامها لوضع شبكة. وأخيرا، فإن العلاقة بين الأسلحة أو تروكارس إلى الهياكل التشريحية المجاورة، مثل السفن والأعصاب، وs وكذلك المضاعفات المحتملة أثناء العملية، كما وصفها.

Protocol

تم الحصول على الموافقة الأخلاقية لهذه التجربة من لجنة الأخلاقيات للتجربة الحيوانية من جامعة ليوفن (P065 / 2013). تم التعامل مع الحيوانات وفقا للمبادئ التوجيهية الوطنية الحالية بشأن رعاية الحيوان.

1. المواد والحيوان التجريبي

1. إعداد الجراحة
   1. في الجراحة المسرح تغطية طاولة مع ثنى العقيمة وإعداد مبطن معقمة واحدة معقمة ( الشكل 1 ، لوحة A)، والأدوات الجراحية المعقمة، والغرز، والشاش العقيمة. إجراء الإجراء الجراحي بأكمله في ظروف معقمة إذا كانت التجربة تشمل المتابعة. وضع جميع الصكوك على الطاولة لتكون جاهزة للاستخدام أثناء الجراحة.
   2. إزالة زرع مستطيلة معقمة و / أو زرع مع رسو الأسلحة من حزمة معقمة ووضعها على الطاولة مغطاة ثنى العقيمة ( الشكل 1B ، C، و D ).

FO: المحافظة على together.within الصفحات = "1">
الشكل 1: البزل والزرع. ( A ) تخطيطي، التخطيط، بسبب، ال التعريف، تروكار. ( B ) على شكل H فلوريد البولي فينيلين (بفدف) زرع، مع تفاصيل من الجزء المركزي (لوحة C ). شكله مستوحى من تنسجم أربعة الذراع المتاحة حاليا لإصلاح هبوط المهبل. يتم تمديد الجسم المستطيل (30 × 40 مم ² ) أفقيا بأربعة أذرع ممدودة (150 × 10 مم ² ). تم تصميم أبعاد الأسلحة لتكون طويلة بما فيه الكفاية لكسر هياكل التعليق ذات الصلة، استنادا إلى الدراسات التشريحية السابقة ¹⁷ . ( D ) زرع مستطيلة (30 × 40 مم ² ). كل من يزرع مصنوعة من فلوريد البولي فينيل؛ خصائص النسيج والخصائص في الجدول 1 .

2. حيوان تجريبي (إوه، 45-60 كجم)
   1. إدارة التخدير من 1 مل من 15 ملغ / مل كبريتات الأتروبين و 1 مل / 50 كجم من زيلازين هكل العضل (إم) 30 دقيقة قبل إجراء العمليات الجراحية.
   2. بعد 30 دقيقة، تأكد من أن التخدير جعلت الأغنام الخمول والنعاس.
   3. إدراج قسطرة في الوريد في الوريد الوداجي وإدارة 0.075 مل / كغ من الكيتامين 100 ملغ / مل حمض الهيدروكلوريك. تأكيد التخدير العميق من خلال مراقبة عدم وجود رد فعل على المحفزات المؤلمة.
   4. نقل الحيوان على الطاولة الجراحية وتأمين الشعب الهوائية عن طريق التنبيب. الحفاظ على التخدير مع 2.5٪ إيسوفلوران في 5 L / دقيقة الأكسجين.
   5. الحفاظ على خط الوريد إدراجها في الوريد الوداجي وتوريد 500 مل من محلول ملحي بمعدل تدفق 150 مل / ساعة.
   6. إدارة المضادات الحيوية وقائية إم (أموكسيسيلين كلافولانات، 7 ملغ / كغ) والمسكنات ما بعد الجراحة (بوبرينورفين والكلوروكرسول، 1 مل) أو ما يعادلها وفقا للبروتوكولات المحلية.
   7. وضع الحيوان في مضاءةموقف هوتومي على نهاية الجدول الجراحي وتأمين أطرافه، مع الوركين في فرط الانثناء، وذلك باستخدام الحبال ( الشكل 2 ، لوحة A).
   8. تفريغ المثانة والمستقيم يدويا عن طريق الضغط عليها عبر المهبل.
   9. يحلق العجان، الجزء الإنسي من الفخذ، والذيل طيات وتطهير مع بوليفيدون أيوديوم 7.5٪ ( الشكل 2 ، لوحة B و C).

الشكل 2: جراحة الحيوان. ( A ) الأغنام وضعت في موقف ضعيف، مع الوركين فرط فليكسد من خلال تأمين الأطراف السفلية. ( ب ) نقاط الدخول الخارجية لإدراج مبزل هي على الجانب البطني (السهم الفارغ) وظهريا على طيات الجانبية الذيل (السهم الكامل). ( C ) موقف نقاط الإدراج بطني. يمثل خط متقطع في الوسطال التعريف، ميدساجيتال، حلق، بسبب، ال التعريف، أنيمال. ( D ) تشريح ريكتوفاجينال الحاجز. ( E ) إدراج مبزل بطني من خلال العضلات على الجانب الإنسي من الفخذ، الثقبة المسدة، ومساحة بارافاجينال. يتم التحكم في مسار بزل خارقة مع الاصبع. ( f و g ) مرة واحدة في مبزل في مكان، سلك حبال (فتح السهم) متقدمة ومحملة الذراع من شبكة المهبل. ( H ) الموقف النهائي للبطني (الأسهم الكاملة) والظهرية (السهم فارغة) الأسلحة. ( I ) يتم وضع الجزء المركزي التوتر خالية بين الجدار المهبلي و أدفنتيتيا المستقيم.

10. إعداد الموظفين لعملية جراحية في ظروف معقمة. وضع على غطاء الجراحية وقناع الفم، وغسل اليدين لعملية جراحية، ووضع على ثوب الجراحية والقفازات المعقمة.
11. تغطية الحيوان مع ثنى عقيمة وجعل افتتاح فوق الأعضاء التناسليةتوقف.

2. الإجراء الجراحي

1. إعداد الحاجز ريكتوفاجينال
   1. فهم الجدار المهبلي الظهري 3 سم الجمجمة إلى حلقة النسجية باستخدام ملقط أليس.
   2. خذ حقنة محملة 10 مل من المياه المالحة ومزودة إبرة 22 G. إدراجه من خلال ظهارة المهبل (حوالي 3-4 ملم عميق) وفي خط الوسط من الحاجز ريكتوفاجينال، 1.5 سم الجمجمة إلى حلقة النسجية.
   3. أداء "المائية تشريح" عن طريق حقن المياه المالحة في الحاجز ريكتوفاجينال ¹¹ .
   4. جعل شق خط الوسط 3 سم طويلة على ظهارة المهبل، بدءا الذيلية إلى ملقط أليس (الخطوة 2.1.1) وتنتهي في حلقة النسجية باستخدام مشرط. أدخل الفضاء المستقيم المهبلي من خلال هذا شق.
   5. وضع ضام الإبقاء على النفس (انظر جدول المواد ) على العجان ووضع أربعة السنانير إقامة حادة في شق المهبل للحفاظ على فتحه.
   6. بإصبعك، تشريح بصراحة اللفافة المستقيم المهبلي من جدار المهبل أفقيا نحو الجدران الجانبية الحوض و كرانيالي تصل إلى الجانب الذيلية من طريق مسدود دي الكيس. خلق مساحة مناسبة لل 30 × 40 مم ² الجزء المركزي للشبكة ( الشكل 2 ، لوحة D).
   7. أداء الارقاء مع ملقط هيموستاتيك أو ربطة متقابلة الأرقاء كلما لزم الأمر.
      ملاحظة: يمكن أن تكون مثبتة صغيرة بليدرز مع ملقط مرقئ. هذا يسحق السفينة ويبدأ سلسلة التخثر الطبيعي. للحصول على نزيف أقوى، فهم السفينة النزيف مع ملقط ووضع رباط متقاطع، وتأمين ذلك مع عقدة مربع. عند هذه النقطة، يمكن للمرء إما إدراج زرع مستطيلة (الخطوة 2.2) أو الاستمرار مع تشريح لإدراج الغرسة مع رسو الأسلحة (الخطوة 2.3).
2. شقة شبكة الإدراج
   1. إدراج مثبط المهبل في شق المهبل للسماح رؤية أفضل منالجزء القحفي، بسبب، ال التعريف، تشريح، أريا.
   2. خياطة الزاوية اليسرى واليسرى الجمجمة من الزرع مع توقف بسيط 3/0 خياطة البولي بروبلين على الجانبين الأيسر والأيمن من الجانب الأكثر الجمجمة من الفضاء المستقيم الشرجي المهبل. قطع المواد خياطة المتبقية. الحفاظ على خياطة بعيدا عن التجويف المهبلي ( أي، لا تخترق جدار المهبل).
      ملاحظة: يتم خياطة الغرسة دائما إلى النسيج الضام تشمل الحاجز المستقيم المهبلي. لا يتم اختراق جدار المهبل إذا كان لا يمكن أن ينظر إلى المواد خياطة في المهبل.
   3. إضافة واحدة إضافية بسيطة خياطة توقف في منتصف الطريق على طول الجانب الجمجمة من الزرع.
   4. خياطة الحواف الجانبية للزرع في منتصف الطريق على النسيج الضام المحيطة مع بسيطة توقف 3/0 البولي بروبيلين. إبقاء الزرع مسطحة قدر الإمكان والتوتر خالية.
   5. خياطة الزوايا الذيلية اليسرى واليمنى مع بسيطة توقف 3/0 خيوط البولي بروبلين على اليسار واليمينجانبي الجانب الأكثر الذيلية من الفضاء ريكتوفاجينال.
   6. إضافة واحدة إضافية بسيطة خياطة توقف في منتصف الطريق على طول الجانب الذيلية من الزرع.
   7. إغلاق الشقوق المهبلية مع تشغيل 3/0 بوليغلاكتين خياطة.
3. إدراج وترسيخ زرع بالأسلحة (تقنية موجهة مبزل).
   1. مواصلة تشريح الفضاء المستقيم المهبلي التي تم إنشاؤها في الخطوة 2.1 كرانيو بطني للوصول إلى الجانب الإنسي من الثقبة السدادة، والتي يمكن بسهولة أن جس.
   2. تشريح الفضاء كودو-أفقيا للوصول إلى الجانب الذيلية من الرباط المقدسة والعضلة العصعصية تقع كاوديجيوس.
   3. مع لا. 24 شفرة، وجعل أربعة شقوق 1 سم واسعة على الجانب الفرج، وقطع من خلال الجلد والسطحية العضلة اللفافة ( الشكل 2 ، لوحة B و C).
   4. جعل اثنين من "بطني" الشقوق على الجانب الإنسي من الفخذ، ما يقرب من 4 سم الجمجمة من الحدود الذيلية سو القوس الوركي ( أي ، الحدود السفلية من الارتفاق) و 3 سم الوحشي من خط الوسط ( الشكل 2 ، لوحة C).
   5. جعل اثنين من الشقوق "الظهرية" على مستوى إدراج طيات الذيل، 2 سم وسطي إلى درنة إسكياديكوم، والتي يمكن بسهولة جس ( الشكل 2 ، لوحة B).
   6. وضع مبزل منحني من خلال واحدة من الشقوق بطني ( الشكل 2 ، لوحة E).
   7. تمرير مبزل من خلال العضلة المقربة ماغنوس، السدادة الخارجي، والجانب الإنسي من الثقبة المسد.
   8. السيطرة على تطور مبزل مع إصبع إدراجها من خلال شق المهبل. توجيه طرفها إلى قوس الوترية من العضلة الرافعة الرافعة ( الشكل 2 ، لوحة E).
   9. فضح الأسلاك التوجيهية في شق الجدار المهبلي وتحميله مع المقابلة المماثل ذراع شبكة الجمجمة ( الشكل 2 ، لوحة F).
   10. سحب مبزل محملة مع مإيش الذراع من خلال الهياكل المذكورة أعلاه. إبقاء الذراع خالية من التوتر.
   11. كرر العملية مع الذراع الجمجمة الثاني من خلال شق بطني على الجانب الآخر من الحيوان.
   12. من خلال واحدة من الشقوق الظهرية، وتمرير مبزل من خلال العضلة العصعصية، فقط البعيدة إلى الرباط المقدسة ( الشكل 2 ، لوحة G).
   13. فضح سلك دليل من خلال شق المهبل، فهم الذراع الظهرية للشبكة، وسحب بها. الحفاظ على التوتر الذراع خالية وتكرار على الجانب الآخر.
   14. ضبط الموقف من شبكة عن طريق تسطيح وتطبيق التوتر على الأسلحة، ولكن الحفاظ على شبكة خالية من التوتر ( الشكل 2، لوحة I؛ الشكل 3 ).
   15. إصلاح الجسم من شبكة مع بسيطة توقف 3/0 خياطة البولي بروبيلين في منتصف الحدود الذيلية، وتأمينه إلى النسيج الضام المحيطة بها.
   16. قطع الأسلحة على مستوى الجلد وإغلاق جميع شقوق الجلد مع توقف بسيط 3/0 بوليجلخيوط ايكابرون ( الشكل 2 ، لوحة H).
   17. إغلاق شق المهبل مع تشغيل 3/0 بوليغلكابرون خياطة.

الشكل 3: رسم تخطيطي من الحوض أوفين، مع الأسلحة القحفية تمر عبر الثقبة السدادة والأسلحة الذيلية يمر من خلال طيات الذيل. الرباط العجزي العريض هو باللون الأزرق. لوحة أصغر يوضح موقف الأسلحة على حيوان في موقف راقد، قبل تقصير كمية مفرطة من المواد. تظهر اللوحة الرئيسية نفسها ولكن مع إزالة الجلد والعضلات.

النتائج

الإدارة في إعداد مراقبة أطول

بعد إجراء العمليات الجراحية، قد يتم إدخال التعبئة المهبلية (حزمة شاش منقوعة من محلول ملحي تم إدخالها في المهبل مباشرة بعد الجراحة) لمدة 24 ساعة لتأمين موضع...

Discussion

هنا، وصفنا إجراء تجريبي في الأغنام، تهدف إلى تقليد تشريح المهبل وإدخال شبكة عبر المهبل من زرع مع أو بدون رسو الأسلحة. وقد استلهمت الخطوات والصكوك اللاحقة من العمليات الجراحية التي أجريت ل بوب والإجهاد سلس البول ^{15 ، 16 ، 1...}

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Animals:
parous female sheep (45 - 65 kg)	Zoötechnical Institute of the KU Leuven	NA	experimetnal animal
Sterile clothing:
sterile drape 45 x 75 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	33002	other material
sterile OR drape 150 x 180 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	33009	other material
sterile glowes 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	16652	other material
sterile surgical gown 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	19342	other material
surgical head cap 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	17427	other material
surgical face mask 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	11983	other material
Other surgical material
implant	FEG Textiltechnik GmbH, Aachen, Germany	NA	purposely designed implant
3/0 polypropylene suture	Prolene, Ethicon, Diegem, Belgium	8762H	suture material
3/0 polygecaprone suture	Vicryl, Ethicon	J311H	suture material
gauze swabs 10 x 10 cm 10x, 12-ply	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	11574	other material
syringe 20 mL	Becton Dickinsosn S.A., Madrid, Spain	300613	aqua-dissection
needle 16 gauge	Terumo, Leuven, Belgium	NN-2238R	aqua-dissection
Surgical equipment:
blade no.22	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	10022-00	surgical instruments
Allis tissue forceps 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	11091-15	surgical instruments
Standart pattern forceps 1x2 theeth 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	11023-14	surgical instruments
Standart pattern forceps straight serrated 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	11000-14	surgical instruments
Scalpel handle 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	10004-13	surgical instruments
Halstead-Mosquito forceps 2x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	13008-12	surgical instruments
Standart pattern scissors 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	14001-14	surgical instruments
Metzenbaum scissors 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	14016-18	surgical instruments
Crile Wood needle holder 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	12003-15	surgical instruments
Kell forceps 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	13018-14	surgical instruments
Long Starr Self-Retaining Retractor with eight 5mm sharp stay hooks	Cooper Surgical, Tumbull, USA	3704	surgical instruments
Heaney Simon Vaginal Retractor	Medical supplies & equipments co., Katy, Texas, USA	403-129FSI	surgical instruments
Trocar (Insnare)	Bard, West Sussex, United Kingdom	NA	any trocar on market for transvaginal mesh implantation
Medication:
amoxilicilline clavulanate 1000mg / 300 mL (Ampiciline)	GSK, Wavre, Belgium	NA	antibiotics
buprenorfin 0.3 mg/mL + chlorocresol 1.35 mg/mL (Vetregesic)	Ecuphar, Oostkamp, Belgium	NA	analgesia
ketamin HCL 100mg/mL (Ketamine 1000)	Ceva Sante Animale, Brussels, Belgium	NA	anesthesia
isoflurane (IsoFlo)	Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, UK	NA	anesthesia
polyvidone iodium 7.5% (Braunol)	B. Braun Medical, Machelen, Belgium	NA	local desinfection
saline solution 500ml	B. Braun Medical, Machelen, Belgium	NA	aqua-dissection
Xxylazine HCl , 1 mL/50 kg	Vexylan, Ceva Sante Animale, Belgium	NA	premedication
atropine Sulfate 15 mg/ml (),	Viatris, Belgium	NA	premedication