Insertion de maille transvaginale dans le modèle ovine

Résumé

Ce protocole décrit l'implantation du maillage dans le septum rectovaginal ovins en utilisant une seule technique d'incision vaginale, avec et sans l'insertion guidée par le trocart des bras d'ancrage.

Résumé

Ce protocole décrit l'insertion de maille dans le septum rectovaginal chez le mouton en utilisant une seule technique d'incision vaginale, avec et sans l'insertion guidée par les trocarts des bras d'ancrage. Le mouton parous a subi la dissection du septum rectovaginal, suivi de l'insertion d'un implant avec ou sans quatre bras d'ancrage, tous deux conçus pour s'adapter à l'anatomie ovine. Les bras d'ancrage ont été mis en place à l'aide d'un trocart et d'une technique "à l'extérieur". Les bras crâniens ont été passés à travers les muscles obturateur, gracilis et adducteur magnus. Les bras caudaux ont été fixés près du ligament sacrotubeux, à travers les muscles du coccygeus. Cette technique permet d'imiter les interventions chirurgicales chez les femmes souffrant de prolapsus d'organe pelvien. Les espaces anatomiques et les éléments sont facilement identifiables. La partie la plus critique de la procédure est l'insertion du trocart crânien, qui peut facilement pénétrer dans la cavité péritonéale ou dans les organes pelviens environnants. ThiS peut être évité par une dissection rétropéritonéale plus étendue et en guidant le trocart plus latéralement. Cette approche n'est conçue que pour le test expérimental d'implants novateurs dans de grands modèles animaux, car l'insertion guidée par un trocart n'est actuellement pas utilisée cliniquement.

Introduction

Le prolapsus de l'organe pelvien est cliniquement diagnostiqué dans la moitié des femmes qui ont eu au moins un accouchement vaginal, mais subjectivement, cela nuit à la moitié des femmes ¹ . L'essentiel de la thérapie est la reconstruction chirurgicale en utilisant des tissus indigènes ou des matériaux d'implant, mais chacune de ces méthodes a ses limites, y compris la récurrence ou les complications locales ^{2 , 3 , 4} . L'implant idéal n'a pas encore été identifié; Par conséquent, il existe une demande continue pour l'innovation des produits et pour le développement d'un pipeline approprié pour l'expérimentation préclinique avant l'introduction de nouveaux produits et techniques sur le marché. L'une des étapes de cette piste est l'évaluation expérimentale sur les modèles animaux ^{5 , 6} appropriés. Idéalement, ils devraient imiter les environnements anatomiques, biomécaniques et biologiques. Quand il s'agit deE évaluation expérimentale des implants nouveaux, ils sont généralement testés d'abord dans des modèles plus petits, soit pour la biocompatibilité, soit pour la reconstruction des défauts de la paroi abdominale. Ce type d'expériences a été critiqué, car les implants ne sont pas insérés dans la zone d'intérêt ( c'est-à-dire le vagin) ⁷ . Les modèles de chirurgie vagale sont plus rares, certainement lorsque l'objectif de l'expérience est de documenter les caractéristiques biomécaniques des explants. Pour cette raison, il y a eu un passage des lapins au mouton ⁸ . Les brebis adultes sont des modèles à gros animaux avec un vagin de taille raisonnable et accessible. Ils peuvent être utilisés pour l'évaluation à mi-parcours d'implants nouveaux, et il est possible de reproduire des expositions vaginales avec certains matériaux ^{9 , 10 , 11 , 12 , 13} . Non seulement les dimensions et l'anatomieDu vagin des ovins et du plancher pelvien sont comparables à ceux des humains, mais aussi l'apparition spontanée de prolapsus, qui se produit chez 15% des brebis. Les facteurs de risque de prolapsus se chevauchent ( c'est-à-dire multipartite, antécédents de POP, augmentation de la pression intra-abdominale induite par un poids corporel plus élevé ou lors du pâturage sur les collines et effets comparables des œstrogènes phyto) ^{6 , 14} . En Europe, les moutons sont la seule alternative raisonnable, car la recherche sur les primates non humains a été presque complètement interdite. Ici, le modèle a été pris un peu plus loin en imitant l'insertion transvaginale des implants en utilisant des trocarts et des guides pour le placement sans tension des mailles dans le septum recto-vaginal. Ceci a été suivi par la fixation de l'implant en utilisant l'ancrage avec les bras à travers les ligaments des muscles, ce qui peut être considéré comme équivalent à la pratique clinique ^{15 , 16} . Jusqu'à présent, cette techniqueN'a pas été étudié, bien que beaucoup croient que des complications spécifiques peuvent se produire en raison de l'utilisation de ces bandes plus longues et / ou du piercing des structures anatomiques.

Dans une étude anatomique détaillée antérieure, le plancher pelvien ovins a été comparé au bassin féminin ¹⁷ . En ce qui concerne l'ancrage de l'implant, les moutons n'ont pas le ligament sacrospinique, mais ils ont un ligament sacrotubeux très développé et large. Le nerf pudendal court ventralement, ce qui rend dangereux d'utiliser ce point de repère comme point de suspension. À l'inverse, le muscle coccygeus et son fascia, ainsi que la membrane obturatrice, sont accessibles par l'espace rectovaginal. Ici, l'accès et la position des structures anatomiques pour la fixation des bras d'ancrage sont proposés. Les instruments qui peuvent être utilisés pour positionner le maillage sont discutés. Enfin, la relation des bras ou des trocarts aux structures anatomiques adjacentes, telles que les vaisseaux et les nerfs, uneAinsi que des complications intra-opératoires potentielles, sont également décrits.

Protocole

L'approbation éthique de cette expérience a été obtenue auprès du Comité d'éthique de l'expérimentation animale du KU Leuven (P065 / 2013). Les animaux ont été traités conformément aux directives nationales actuelles sur le bien-être des animaux.

1. Matériel et animal expérimental

1. Préparation chirurgicale
   1. Dans le théâtre chirurgical, couvre une table avec un drap stérile et préparez un trocart stérile incurvé ( Figure 1 , panneau A), des instruments chirurgicaux stériles, des sutures et de la gaze stérile. Effectuer toute la procédure chirurgicale dans des conditions stériles si l'expérience comprend un suivi. Placez tous les instruments sur la table pour être prêts à être utilisés pendant la chirurgie.
   2. Enlevez un implant rectangulaire stérile et / ou un implant avec des bras d'ancrage de l'emballage stérile et mettez-les sur la table couverts de draps stériles ( Figure 1B , C et D ).

Figure 1: Trocarts et Implants. ( A ) Dessin schématique du trocart. ( B ) implant en fluorure de polyvinylidène en forme de H (PVDF), avec un détail de la partie centrale (panneau C ). Sa forme a été inspirée par les maillages à quatre bras actuellement disponibles pour la réparation des prolapsus transvaginales. Le corps rectangulaire (30 x 40 mm ² ) est prolongé latéralement par quatre bras tendus (150 x 10 mm ² ). Les dimensions des bras sont conçues pour être suffisamment longues pour percer les structures de suspension concernées, sur la base d'études anatomiques antérieures ¹⁷ . ( D ) L'implant rectangulaire (30 x 40 mm ² ). Les deux implants étaient constitués de fluorure de polyvinylidène; Les caractéristiques et propriétés du textile se trouvent dans le tableau 1 .

2. Animal expérimental (EwE, 45-60 kg)
   1. Administrer une prémédication de 1 mL de 15 mg / mL de sulfate d'atropine et 1 ml / 50 kg de HCl de xylazine par voie intramusculaire (im) 30 min avant l'intervention chirurgicale.
   2. Après 30 minutes, assurez-vous que la prémédication a rendu les moutons léthargiques et endormis.
   3. Insérer un cathéter intraveineux dans la veine jugulaire et administrer 0,075 ml / kg de Ketamine 100 mg / ml de HCl. Confirmer l'anesthésie profonde en observant le manque de réaction aux stimuli douloureux.
   4. Déplacez l'animal sur la table chirurgicale et sécurisez ses voies respiratoires par intubation. Maintenir l'anesthésie avec 2,5% d'isoflurane dans 5 L / min d'oxygène.
   5. Garder la ligne intraveineuse insérée dans la veine jugulaire et fournir 500 ml de solution saline à un débit de 150 mL / h.
   6. Administrer des antibiotiques prophylactiques im (clavulanate d'amoxicilline, 7 mg / kg) et des analgésiques post-opératoires (buprénorfin et chlorocrésol, 1 mL) ou l'équivalent selon les protocoles locaux.
   7. Placez l'animal en allumageUne position de hotomy sur la fin de la table chirurgicale et sécuriser ses membres, avec les hanches en hyper-flexion, en utilisant des cordes ( Figure 2 , panneau A).
   8. Vider manuellement la vessie et le rectum en les enfonçant trans-vaginalement.
   9. Raser le périnée, la partie médiale de la cuisse et la queue se plie et désinfecter avec de la polyvidone iodique à 7,5% ( figure 2 , panneau B et C).

Figure 2: Chirurgie animale. ( A ) Un mouton placé en position couchée, les hanches hyper-flexibles en sécurisant les membres inférieurs. ( B ) Les points d'entrée externes pour l'insertion du trocart sont du côté ventral (flèche vide) et dorsalement sur les plis latéraux de la queue (flèche complète). ( C ) Position des points d'insertion ventrale; La ligne pointillée dans le milieu représenteLe plan midsagittal de l'animal. ( D ) Tabouret rectovaginal dissous. ( E ) Insertion du trocart ventral à travers les muscles du côté médian de la cuisse, du foramen obturateur et de l'espace paravaginal. La trajectoire du trocart perçant est contrôlée par le doigt. ( F et G ) Une fois que le trocart est en place, l'écharpe de fil (flèche ouverte) est avancée et chargée avec le bras de la maille vaginale. ( H ) Position finale des bras ventral (flèches complètes) et dorsal (flèche vide). ( I ) La partie centrale est placée sans tension entre la paroi vaginale et l'adventice rectale.

10. Préparer le personnel pour une intervention chirurgicale dans des conditions stériles. Mettez un capuchon chirurgical et masque buccal, lavez-vous les mains pour une opération chirurgicale, et mettez une robe chirurgicale et des gants stériles.
11. Couvrir l'animal avec un drap stérile et faire une ouverture au-dessus des organes génitauxhiatus.

2. Procédure chirurgicale

1. Préparation du septum rectovaginal
   1. Saisissez la paroi vagale dorsale 3 cm cranial à l'anneau hyménal en utilisant la pince Allis.
   2. Prenez une seringue chargée avec 10 ml de solution saline et munie d'une aiguille de 22 G. Insérez-le à travers l'épithélium vaginal (environ 3 à 4 mm de profondeur) et dans la ligne médiane du septum rectovaginal, 1,5 cm cranial à l'anneau hyméné.
   3. Effectuer une "dissection d'aqua" par injection de solution saline dans le septum rectovaginal ¹¹ .
   4. Faire une incision de la ligne médiane de 3 cm de long sur l'épithélium vaginal, commencer le caudal à la pince Allis (étape 2.1.1) et se terminer à l'anneau hyméné en utilisant un scalpel. Entrez l'espace recto-vaginal à travers cette incision.
   5. Placez le rétracteur auto-retenant (voir la table des matières ) sur le périnée et placez quatre crochets de maintien aigus dans l'incision vaginale pour le garder ouvert.
   6. Avec votre doigt, dissérez sans frein le fascia recto-vaginal de la paroi vaginale latéralement vers les parois latérales pelviennes et cranialement jusqu'à l'aspect caudal du cul-de-sac. Créez un espace approprié pour la partie centrale 30 x 40 mm ² du maillage ( Figure 2 , panneau D).
   7. Effectuer une hémostase avec une pince hémostatique ou une ligature hémostatique croisée chaque fois que cela est nécessaire.
      REMARQUE: Des petits saigneurs peuvent être serrés avec la pince hémostatique. Cela écrase le vaisseau et déclenche la cascade naturelle de la coagulation. Pour un saignement plus fort, saisissez le vaisseau saignant avec une pince et placez une ligature croisée, en le fixant avec un nœud carré. À ce stade, on peut insérer l'implant rectangulaire (étape 2.2) ou continuer avec la dissection pour insérer l'implant avec des bras d'ancrage (étape 2.3).
2. Insertion de maille plate
   1. Insérez le rétracteur vaginal dans l'incision vaginale pour permettre une meilleure vue deLa partie crânienne de la zone disséquée.
   2. Suture le coin crânien gauche et droit de l'implant avec une simple suture de polypropylène 3/0 interrompue sur les côtés gauche et droit de l'aspect le plus crânien de l'espace recto-vaginal disséqué. Couper le matériau de suture résiduel. Gardez la suture loin de la lumière vaginale ( c'est-à-dire ne pénètre pas dans la paroi vaginale).
      NOTE: L'implant est toujours suturé sur le tissu conjonctif comprenant le septum recto-vaginal. La paroi vaginale n'est pas pénétrée si le matériau de suture ne peut être vu dans le vagin.
   3. Ajoutez une suture interrompue simple supplémentaire à mi-chemin le long de l'aspect crânien de l'implant.
   4. Suture les bords latéraux de l'implant à mi-chemin sur le tissu conjonctif environnant avec un simple polypropylène interrompu 3/0. Gardez l'implant aussi plat que possible et sans tension.
   5. Suture les coins gauche et droit de la caudale avec des sutures de polypropylène 3/0 interrompues simples à gauche et à droiteCôtés de l'aspect le plus caudal de l'espace rectovaginal.
   6. Ajoutez une suture interrompue simple supplémentaire à mi-chemin le long de l'aspect caudal de l'implant.
   7. Fermez les incisions vaginales avec une suture de polyglactine 3/0 en cours d'exécution.
3. Insertion et ancrage de l'implant avec les bras (technique guidée par le trocart).
   1. Continuer la dissection de l'espace recto-vaginal créée à l'étape 2.1 cranio-ventrally pour atteindre l'aspect médian du foramen obturateur, qui peut facilement être palpé.
   2. Dissectionnez l'espace caudo-latéralement pour atteindre l'aspect caudal du ligament sacrotubeux et du muscle coccygeus situé au caudal.
   3. Avec un no. 24, faites quatre incisions de 1 cm de largeur sur le côté vulvaire, en coupant la peau et le fascia musculaire superficiel ( Figure 2 , panneau B et C).
   4. Faire deux incisions "ventrales" sur l'aspect médian de la cuisse, à proximité de 4 cm de cranio de la bordure caudale oF l'arc sciatique ( c'est-à - dire la bordure inférieure de la symphyse) et 3 cm latéral de la ligne médiane ( figure 2 , panneau C).
   5. Effectuez deux incisions "dorsales" au niveau de l'insertion des plis de la queue, 2 cm à l'intérieur du tubercule ischiadicum, qui peut être facilement palpé ( figure 2 , panneau B).
   6. Placez un trocart incurvé à travers une des incisions ventral ( Figure 2 , panneau E).
   7. Passez le trocart à travers le muscle adducteur magnus, l'obturateur externe et l'aspect médian du foramen obturateur.
   8. Contrôler la progression du trocart avec un doigt inséré à travers l'incision vaginale. Guidez sa pointe sur l'arc tendineux du muscle élévateur ani ( Figure 2 , panneau E).
   9. Déposer le fil de guidage dans l'incision de la paroi vaginale et le charger avec le bras de tissu crânien ipsilatéral correspondant ( Figure 2 , panneau F).
   10. Poussez le trocart chargé avec le mEsh bras à travers les structures ci-dessus. Gardez le bras sans tension.
   11. Répétez le processus avec le deuxième bras crânien à travers l'incision ventrale de l'autre côté de l'animal.
   12. À travers une des incisions dorsales, passez le trocart à travers le muscle coccygeus, juste distal au ligament sacrotubeux ( Figure 2 , panneau G).
   13. Exposez le fil guide à travers l'incision vaginale, saisissez le bras dorsal de la maille et retirez-le. Gardez le bras sans tension et répétez de l'autre côté.
   14. Réglez la position du maillage en l'aplatissant et en appliquant une tension aux bras, mais gardez le maillage sans tension ( Figure 2, panneau I, Figure 3 ).
   15. Fixez le corps de la maille avec une simple suture de polypropylène 3/0 interrompue au milieu de sa bordure caudale, en la fixant sur le tissu conjonctif environnant.
   16. Couper les bras au niveau de la peau et fermer toutes les incisions cutanées avec un simple polygone interrompu 3/0Sutures d'ecaprone ( figure 2 , panneau H).
   17. Fermez l'incision vaginale avec une suture en polyglecaprone 3/0 en cours d'exécution.

Figure 3: Illustration schématique du pieu d'ovine, avec les bras crâniens passant par le forment de l'obturateur et les bras caudaux passant par les replis de la queue. Le large ligament sacrotubeux est en bleu. Le panneau plus petit illustre la position des bras sur un animal en position couchée, juste avant de raccourcir la quantité excessive de matière. Le panneau principal montre la même chose mais avec la peau et les muscles enlevés.

Résultats

Gestion dans une configuration d'observation plus longue

Après la procédure chirurgicale, un emballage vaginal (un paquet de gaze trempé dans une solution saline insérée dans le vagin immédiatement après la chirurgie) peut être inséré pendant 24 heures pour sécuriser la position de l'implant. Le mouton doit être placé dans une cage de récupération et sa fonction respiratoire est suivie j...

Discussion

Ici, nous décrivons une procédure expérimentale chez le mouton, visant à imiter la dissection vaginale et l'insertion de maille transvaginale d'un implant avec ou sans bras d'ancrage. Les étapes et les instruments suivants ont été inspirés par des interventions chirurgicales faites pour le POP et l'incontinence urinaire ^{15 , 16 , 19 , 20} . Après des dissections anatomi...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Animals:
parous female sheep (45 - 65 kg)	Zoötechnical Institute of the KU Leuven	NA	experimetnal animal
Sterile clothing:
sterile drape 45 x 75 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	33002	other material
sterile OR drape 150 x 180 cm	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	33009	other material
sterile glowes 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	16652	other material
sterile surgical gown 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	19342	other material
surgical head cap 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	17427	other material
surgical face mask 2x	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	11983	other material
Other surgical material
implant	FEG Textiltechnik GmbH, Aachen, Germany	NA	purposely designed implant
3/0 polypropylene suture	Prolene, Ethicon, Diegem, Belgium	8762H	suture material
3/0 polygecaprone suture	Vicryl, Ethicon	J311H	suture material
gauze swabs 10 x 10 cm 10x, 12-ply	Lohmann & Rauscher, Regensdorf, Germany	11574	other material
syringe 20 mL	Becton Dickinsosn S.A., Madrid, Spain	300613	aqua-dissection
needle 16 gauge	Terumo, Leuven, Belgium	NN-2238R	aqua-dissection
Surgical equipment:
blade no.22	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	10022-00	surgical instruments
Allis tissue forceps 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	11091-15	surgical instruments
Standart pattern forceps 1x2 theeth 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	11023-14	surgical instruments
Standart pattern forceps straight serrated 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	11000-14	surgical instruments
Scalpel handle 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	10004-13	surgical instruments
Halstead-Mosquito forceps 2x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	13008-12	surgical instruments
Standart pattern scissors 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	14001-14	surgical instruments
Metzenbaum scissors 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	14016-18	surgical instruments
Crile Wood needle holder 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	12003-15	surgical instruments
Kell forceps 1x	Fine science isntruments, Heidelberg, Germany	13018-14	surgical instruments
Long Starr Self-Retaining Retractor with eight 5mm sharp stay hooks	Cooper Surgical, Tumbull, USA	3704	surgical instruments
Heaney Simon Vaginal Retractor	Medical supplies & equipments co., Katy, Texas, USA	403-129FSI	surgical instruments
Trocar (Insnare)	Bard, West Sussex, United Kingdom	NA	any trocar on market for transvaginal mesh implantation
Medication:
amoxilicilline clavulanate 1000mg / 300 mL (Ampiciline)	GSK, Wavre, Belgium	NA	antibiotics
buprenorfin 0.3 mg/mL + chlorocresol 1.35 mg/mL (Vetregesic)	Ecuphar, Oostkamp, Belgium	NA	analgesia
ketamin HCL 100mg/mL (Ketamine 1000)	Ceva Sante Animale, Brussels, Belgium	NA	anesthesia
isoflurane (IsoFlo)	Abbott Laboratories Ltd, Maidenhead, Berkshire, UK	NA	anesthesia
polyvidone iodium 7.5% (Braunol)	B. Braun Medical, Machelen, Belgium	NA	local desinfection
saline solution 500ml	B. Braun Medical, Machelen, Belgium	NA	aqua-dissection
Xxylazine HCl , 1 mL/50 kg	Vexylan, Ceva Sante Animale, Belgium	NA	premedication
atropine Sulfate 15 mg/ml (),	Viatris, Belgium	NA	premedication