تعديل أعاده بناء حلقه واحده لجايك

Summary

تقنيه أعاده البناء أحاديه الحلقة المعدلة بعد الجايك يفصل إفراز البنكرياس من الصفراء ، التالي تقليل شده POPF دون أطاله مده الجراحة.

Abstract

تعديل أعاده بناء حلقه واحده في جايك يفصل إفراز البنكرياس من الصفراء. يتم تنفيذه في حالات بقايا البنكرياس عاليه المخاطر للحد من شده ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية وعلاوة علي ذلك الاعتلال العام بعد الجراحة. وتتميز هذه التقنية أعاده الاعمار من خلال حلقه jejunal طويلة للغاية لبناء البانكريتيكوجيجونوستومي والهيباتيكوجيجونوستومي. المسافة الأطول بين هذه المفاخرات والافيرينت الاضافيه بين الأطراف الهيباتيكوجيجونوستوميه والسائلة تفصل السوائل وتمنع التدفق العكسي للصفراء نحو البانكريتيكوجيجونوستومي. التالي ، فان الإفرازات لا يمكن ان تنشط بعضها البعض وتؤدي إلى تفاقم التسرب الحالي. لاحظنا انخفاض معدل الناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية بعد تعديل أعاده بناء حلقه واحده مقارنه باعاده البناء حلقه واحده التقليدية. هذه التقنية سهله الأداء ، أمنه ، واقل مضيعه للوقت من أعاده البناء التقليدية مزدوجة الحلقة.

Introduction

يعتبر جايك (PD) عمليه جراحيه متطورة. وفي حين انخفضت معدلات الوفاات خلال العقود الاخيره ، لا تزال الاعتلالات مرتفعه¹. المضاعفات الأكثر شيوعا ويخشى هو ناسور البنكرياس بعد العملية الجراحية (popf) ، الذي يحدث في أكثر من 20 ٪ من عمليات^2،3،4،5. يمكن ان يؤدي POPF إلى مضاعفات لاحقه مثل نزيف البوستبانكريتيكتومي ، وتاخر إفراغ المعدة ، والخراج في البطن والانتان. زيادة تكاليف المستشفى ، والبقاء في المستشفى لفترات طويلة ، وتاخر بدء العلاج الكيميائي في مرضي السرطان لها تاثير اجتماعي واقتصادي درامي^2،3،4.

وقد أدخلت نهج جراحيه مختلفه في العقود الاخيره لخفض وتيره وشده POPF. واحد هذه الحلقات هو أعاده البناء المزدوجة (المانيه) مع الحلقات المعزولة من رو-ان-ي العصارات الصفراوية والبنكرياس. ويعتقد ان فصل عصير البنكرياس عن الصفراء يقلل من الآثار الضارة للإفرازات المنشطة بشكل متبادل علي بانكريتيكوجيجونوستومي (PJ). وكانت النتائج في الأدبيات مشجعه^6،7،8. ومع ذلك ، فان وقت المنطوق مطول بشكل كبير مع ألماني^4،9.

نقدم هنا تقنيه أعاده البناء أحاديه الحلقة المعدلة (mSLR) خلال PD لفصل إفراز البنكرياس من الصفراء مقارنه باعاده البناء التقليدية أحاديه الحلقة (SLR ، الشكل 1). في هذه الطريقة ، يتم استخدام حلقه واحده طويلة صغيره الأمعاء لبناء هيباتيكوجيجونوستومي (HJ) و PJ. ومن جانب إلى جانب الانسمام بين الطرف الافيرينت والأطراف من HJ يسهل تدفق معزولة من إفرازات الصفراء والبنكرياس. وأبلغت مجموعتنا عن النتائج الواعدة الاولي التي تؤكد انخفاض معدلات الوفاات والاعتلال في المرضي الذين يعانون من بانكرياتا عاليه الخطورة في ال2018¹⁰.

هذا الأسلوب يقلل من شده POPF عن طريق فصل السائل البنكرياس والصفراء دون أطاله مده الجراحة بشكل كبير بالمقارنة مع أعاده البناء حلقه مزدوجة.

Protocol

يركز هذا البروتوكول علي مرحله أعاده البناء من PD باستخدام mSLR ويتبع المبادئ التوجيهية للجنة الأخلاق من جامعه الرور في بوخوم, ألمانيا.

ملاحظه: المرضي الذين يعانون من ورم للتحصيل من راس البنكرياس ، والمنطقة حليمي أو شديده الذوبان التهاب البنكرياس المزمن الحاد خضع PD. ريسيكتابيليتي كان موجودا إذا كان الورم اقل من 50 ٪ الاتصال إلى الشرايين بيريبانكريتيك ولم التسلل الوريد المدخل أو الوريد المساريقي متفوقة. وكانت الانبثاث البعيدة في حالات سرطان الغدد أيضا موانع لل PD. يتم توحيد تقنيه الاستئصال في PD ووصفها بالتفصيل في مكان آخر^11,12. وهو لا يؤثر علي نوع أعاده البناء نفسه.

1-اعداد المرضي

1. بعد ان يتم إحضار المريض إلى مسرح العمليات من قبل الممرضين ، يكون طبيب التخدير يبدا التخدير. راقب عمق التخدير خلال العملية من قبل طبيب التخدير بما في ذلك الفحص المستمر للعلامات الحيوية.

2. إنشاء مؤشر لل mSLR

1. تاكيد الاشاره إلى mSLR بعد مرحله الاستئصال في PD. بناء mSLR في حالات بقايا البنكرياس عاليه المخاطر التي تتميز بانسجه البنكرياس الناعمة والهشة و/أو قناه البنكرياس الرئيسية الصغيرة بقطر 1-2 مم.
2. بالتالي البنكرياس لتحديد بشكل ذاتي ما إذا كان نسيج البنكرياس لينه أو الثابت. استخدام مقياس الدوران الشاطئ لقياس نسيج البنكرياس. وحدات الشاطئ < 40 هي سمه مميزه لبانكرياتا الناعمة.

3. مرحله أعاده الاعمار: تعبئة حلقه jejunal

1. Resect أول 10 بوصات من صائم لتوفير ما يكفي من طول مساريق. يتبع الجيونوم الاثني عشر ويبدا بعد رباط تريتز.
2. تقدم حلقه في الربع العلوي الأيمن اليمني من خلال فتحه واسعه في القولون العرضي علي البعيدة إلى الشريان المغص الأيمن.
3. اغلق الشق باستخدام البولي بروبيلين القاطع 4 – 0.
4. الإفراط في خط تدبيس مع المستمر 5-0 البند التموينية خياطه.

4-مرحله أعاده البناء: بانكريتيكوجيجونوستومي

1. وضع حلقه jejunal كما هو موضح في الشكل 1 ("تعديل أعاده بناء حلقه واحده") لبناء بانكريتيكوجيجونوستومي من النهاية إلى الجانب.
2. إنشاء الطبقة المزدوجة ، من النهاية إلى الجانب ، القناة إلى الغشاء المخاطي PJ باستخدام بوليديوكسانون توقف (الدائرة الخاصة) 5-0 خياطه للطبقة الخارجية وانقطع البولي بروبيلين 5-0 خياطه للطبقة الداخلية.
3. استخدام الغرز المتقطعة بين القناة البنكرياس والغشاء المخاطي jejunal للطبقة الداخلية. بناء الطبقة الخارجية مع غرز واحده بين البنكرياس parenchyma/كبسوله وطبقه سيروموسكولار من حلقه jejunal.

5. اعداد الأطراف الطويلة والجهال وفغر القولون

1. اختيار جزء jejunal بين PJ و HJ (التي سيتم بناؤها بعد ذلك) ، الذي يقيس 25-35 سم بدلا من 10 سم كما هو الأمر في أعاده البناء التقليدية أحاديه الحلقة. إنشاء ججونو-جيجونفغر قبل أو بعد بناء HJ.
2. الآن بناء اضافيه جنبا إلى جنب الاناستاوي الجانبية في ادني نقطه بين الأطراف الافيرينته والطرفية لل HJ. تبدا عن طريق وضع علامات الغرز في مواقع جيجونو-jejunفغر مع واحده 5-0 غرز النائب الموحد.
3. قم باجراء الانسمام المعوي في تقنيه الغرز المزدوجة المستمرة بطبقتين 5-0. بناء الطبقة الخارجية من الجدار الخلفي مع خياطه سيروموسكولار المستمر. أداء الطبقة الداخلية من الجدار الخلفي مع خياطه مستمرة مع خياطه جميع طبقات jejunal علي كلا الجانبين. بناء الطبقة الداخلية والطبقة الخارجية من الجدار الامامي بنفس الطريقة.
4. تاكد من ان الانسمام واسع بما فيه الكفاية – حوالي 1 بوصه. وهذا يسمح تدفق جيد من إفرازات الصفراء والبنكرياس حتى في فتره ما بعد الجراحة في وقت مبكر عندما themucosa هو ذمي وقد تعيق الضيقة انسماتوسيس. إغلاق الشق حول حلقه jejunal باستخدام انقطاع البولي بروبيلين 5-0 الغرز.

6-مرحله أعاده الاعمار: هيباتيكوجيجونوستومي

1. استخدام طبقه واحده توقفت أو مستمرة 5-0 العمليات التموينية خياطه لبناء HJ. استخدم الغرز المتقطعة خاصه للقنوات الصغيرة. تاكد من ان الغرز ارفق جميع طبقات jejunal وجميع طبقات من القناة الصفراوية المشتركة.
2. جبيرة رقيقه الجدران والقناات الصفراوية الصغيرة المشتركة مع أنبوب T تحويلها خارجيا.

7-مرحله أعاده الاعمار: دودينوجيجونوستومي

1. أعاده بناء الممر المعوي مع دودينو من النهاية إلى الجانب ، وطبقه مزدوجة (البواب-) باستخدام الخيوط ال4-0ه المستمرة.
2. بناء الخيوط المصلية المستمرة للطبقة الخارجية من الجدار الخلفي والامامي كما هو موضح في الخطوة 5.3. استخدم الغرز المستمرة مع خياطه جميع طبقات الصائميه للطبقات الداخلية من الانسمام.

8. أداره التجفيف ، العلاج الطبي بعد العملية الجراحية و POPF-الرصد

1. في نهاية العملية الجراحية ، ضع 2 داخل البطن سيليكون لينه المصارف في المنطقة المجاورة لل HJ و PJ. قناه لهم بشكل منفصل من خلال الجلد من اليمين واليسار البطن الأوسط.
2. تطبيق octreكليوتيد تحت الجلد 100 ميكروغرام ثلاث مرات في اليوم لمده 7 أيام بعد الجراحة. استخدام pasireotide كبديل.
3. تحديد الاميليز البنكرياس والنشاط ليباس في السائل استنزاف كل 48 h تبدا في اليوم بعد العملية الجراحية 3.
4. الخروج من المريض مره واحده انها قد تعافي من الجراحة – عاده حول اليوم بعد العملية الجراحية 21. تاكد من أزاله التصريفات ، والمريض هو المحمول بالبالكامل وقادره علي تناول الطعام بانتظام.
5. اجراء متابعه التحقيقات بما في ذلك التصوير المقطعي من البطن ، المغناطيس الرنين-الاقنيه الصفراوية والمريء علي الأقل 6 ، 12 و 24 شهرا بعد الجراحة لاستبعاد تكرار الورم ، الانبثاث والقرحات اناستيوميوتيك. يجب تحديد مستضد الكربوهيدرات علامة الورم 19-9 كذلك.

النتائج

خضع كل مريض يخضع للفحص الطبي لفحص انسجه البنكرياس لتقييم مؤشر mSLR. وأعيد بناء بقايا البنكرياس عاليه المخاطر (اي انسجه البنكرياس الناعمة وقناه البنكرياس الرئيسية الصغيرة) باستخدام حلقه واحده معدله كلما أمكن ذلك.

حددنا 50 المرضي الذين يعانون من مخاطر عاليه انسجه البنكرياس وقن?...

Discussion

حتى الآن, POPF يساهم بشكل كبير في الاعتلال بعد الجراحة بعد PD¹.

مزيج من الصفراء وعصير البنكرياس يمكن ان يؤدي إلى التنشيط المتبادل لكل من الإفرازات ، وزيادة اثارها السلبية علي PJ أو HJ^{9،13،14،15،}

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA Loading Unit	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	suction device
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
Whipple-Set	Mölnlycke	97016042-00
Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
T-Rohr nach Kehr	Rüsch	423600-000025	t-tube 2,5 mm
Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	2 x holding sutures
PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
PDS 6-0 c1	Ethicon	PDP1012	1 x mucosa fixation sutures
Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 plus	Ethicon	X1153	1 x Multipack
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso