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摘要

胰腺切除术后修饰的单循环重建技术将胰腺分泌从胆汁中分离出来，从而降低了POPF的严重程度，同时延长了手术时间。

摘要

胰腺切除术中修饰的单循环重建分离胰腺分泌从胆汁。它在高风险胰腺残留物的情况下进行，以减少术后胰腺瘘的严重程度，以及术后的整体发病率。这种重建技术的特点是为胰腺肌切除术和肝切除术的超长环。这些麻醉剂和另外一个济州-杰朱诺-杰尤诺索托法之间的长距离距离，使肝胆肌切除术分离液体，防止胆汁回流到胰腺肌切除术。因此，分泌物不能相互激活，并加剧现有的麻醉漏。与传统的单回路重建相比，经改造的单回路重建后，严重术后胰腺瘘的发生率降低。与传统的双循环重建相比，该技术易于执行、安全且耗时更少。

引言

胰腺切除术（PD）被认为是一个复杂的外科手术。虽然死亡率在过去几十年中有所下降，但发病率仍然很高。最频繁和害怕的并发症是术后胰腺瘘（POPF），它发生在超过20%的手术2，3，4，5。POPF可导致后续并发症，如产后造血、延迟胃排空、腹腔内脓肿和败血症。住院费用增加、住院时间过长、癌症患者化疗推迟，对2、3、4的社会经济影响巨大。

在过去的几十年中，人们采用了不同的手术方法来降低POPF的频率和严重程度。其中之一是双循环重建（DLR），与孤立的Roux-en-Y循环胆道和胰腺麻醉剂。胰腺汁从胆汁中分离出来被认为可以减少相互激活的分泌物对胰腺肌切除术（PJ）的有害影响。文学的结果一直鼓舞人心6，7，8。然而，使用DLR4，9，操作时间显著延长。

这里我们介绍了在PD期间修改的单循环重建（mSLR）技术，将胰腺分泌从胆汁中分离出来，而传统的单循环重建（SLR，图1）。在这种方法中，使用单个长的小肠环来构造肝热肌切除术（HJ）和PJ。HJ 的可致和可活动肢体之间的侧对侧麻醉有助于胆汁和胰腺分泌物的分离流动。2018年10月，我们小组报告了第一个有希望的结果，证实高危胰腺患者的死亡率和发病率有所下降。

与双循环重建相比，该方法通过分离胰腺液和胆汁来降低POPF的严重程度，同时不显著延长手术持续时间。

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研究方案

该协议侧重于使用 mSLR 的 PD 重建阶段，并遵循德国鲁尔大学波鸿分校道德委员会的指导方针。

注:胰腺头、大肠状或严重难治性慢性钙化胰腺炎患者接受PD。如果肿瘤与围肠动脉的接触少于50%，且没有渗透门户静脉或优越的静脉。腺癌病例的远转移也是PD的禁忌症。PD 中的切除技术是标准化的，并在其他部分11、12中详细描述。它不影响重建本身的类型。

1. 患者准备

  1. 护士将病人带到手术室后，由麻醉师开始麻醉。麻醉师在整个手术过程中监测麻醉深度，包括持续检查生命体征。

2. 为 mSLR 建立指示

  1. 在PD的切除阶段后确认mSLR的指示。在高风险胰腺残留物的情况下，构建一个mSLR，其特点是柔软易碎的胰腺组织和/或直径为1-2毫米的微小主胰腺导管。
  2. 用胰腺进行拍打，以主观上确定胰腺质地是软的还是硬的。使用肖氏硬度计测量胰腺纹理。岸单位 < 40 是软胰腺的特征。

3. 重建阶段:动员杰朱纳尔循环

  1. 重新切除前 10 英寸的杰朱南，以提供足够的长度的麻风。杰朱努姆遵循十二指肠，在特雷茨的韧带后开始。
  2. 通过右绞痛动脉横贯中结肠远端的宽缝，将环推进到右上腹部象限。
  3. 用中断的聚丙烯 4 + 0 缝合线关闭狭缝。
  4. 使用连续的 PDS 5-0 缝合线对装订线进行过度处理。

4. 重建阶段:胰腺肌切除术

  1. 如图所示（"修改的单回路重建"）所示，定位 jejunal 循环以构造端对端胰腺肌切除术。
  2. 使用中断的聚二恶英 （PDS） 5-0 缝合线为外层创建双层、端对侧、从管道到粘体 PJ，为内部层创建中断聚丙烯 5-0 缝合线。
  3. 使用胰腺导管和内层的杰琼尼粘膜之间的中断缝合。在胰腺膜瘤/胶囊和杰琼环的血清肌肉层之间用单缝合线构建外层。

5. 准备长杰朱纳尔肢体和杰朱诺朱诺诺索托法

  1. 在 PJ 和 HJ 之间选择一个 jejunal 段（之后将构建），其尺寸为 25-35 厘米，而不是像传统的单回路重建中那样为 10 厘米。在HJ建造之前或之后创建济州-杰朱诺造斯切除术。
  2. 现在，在HJ的四肢和四肢之间的最低点上，再建一个侧对侧jejunojejunal的麻醉剂。首先，在济州-杰朱诺-杰朱诺索术部位放置标记缝合线，单次 PDS 5-0 针。
  3. 以连续的双层PDS 5-0缝合技术执行肠道血管炎。使用连续的血清肌合线构造后壁的外层。通过连续缝合后壁的内层，缝合两侧的所有杰朱纳层。以同样的方式构造前墙的内层和外层。
  4. 确保麻醉功能足够宽 – 约 1 英寸。这允许良好的胆汁和胰腺分泌物流动，即使在术后早期，当粘液体是水肿，并可能阻碍狭窄的麻醉。使用中断的聚丙烯 5-0 缝合线关闭杰琼纳尔环周围的狭缝。

6. 重建阶段:肝切除术

  1. 使用单层中断或连续 PDS 5-0 缝合线构建 HJ。使用中断缝合，特别是对于微小的管道。确保缝合层包括所有胆汁层和普通胆管的所有层。
  2. 夹板薄壁和微小的普通胆管与外部分流的T管。

7. 重建阶段:双德诺耶朱诺索托

  1. 使用连续的PDS 4-0缝合线，用端对侧、双层双腺（pyloro-）肌切除术重建肠道通道。
  2. 如步骤 5 . 3 所述，为后壁和前壁的外层构建连续的血清肌合线。使用连续缝合所有双子叶层，用于麻醉的内层。

8. 排水管理、术后医疗和POPF监测

  1. 在手术结束时，在HJ和PJ附近放置2个腹内软硅胶排水管。通过左右中腹的皮肤分别引导它们。
  2. 在手术后7天内，每天三次施用皮下奥曲肽100μg。使用帕西雷肽作为替代方案。
  3. 从术后第3天开始，每48小时确定排液中的胰腺淀粉酶和脂肪酶活性。
  4. 病人从手术中康复后出院——通常在术后第21天左右。确保排水系统已清除，患者完全可移动，能够定期进食。
  5. 在手术后至少6、12和24个月进行后续调查，包括腹部计算机断层扫描、磁共振-胆管造影和食管胃镜检查，以排除肿瘤复发、转移和动脉溃疡。肿瘤标志物碳水化合物抗原19~9也必须确定。

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结果

每个接受PD的患者都接受胰腺组织调查，以评估mSLR的指示。高风险胰腺残余物（即软胰腺组织和微小的主胰腺导管）尽可能使用经过修饰的单回路进行重建。

我们确定了50名高危胰腺组织和一个小主胰腺导管患者。他们都接受了mSLR。平均年龄为63~13岁。男女比例为17:33。手术适应症是33例患者恶性疾病（66%）和良性疾病在17个患者（34%）。平均操作时间是365~77分钟。该组与两个...

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讨论

迄今为止，POPF对PD1之后的术后发病率有显著贡献。

胆汁和胰腺汁的混合物可以导致两种分泌物的相互激活，增加对PJ或HJ9、13、14、15、16的不利影响。活性磷脂酶A2的细胞毒性活性，将胆汁卵磷脂转化为有害的利索西质，使胰腺麻醉风?...

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披露声明

作者没有什么可透露的。

致谢

不适用。

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材料

NameCompanyCatalog NumberComments
Alexis O XXLApplied medicalC8405
Bauchtuch Grün 10x90Nobatrast603219abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45Nobatrast607544abdominal compress
GIA 60mm-3.8mmCovidien/MedtronicGIA6038S
GIA Loading UnitCovidien/MedtronicGIA6038L
OP-Flex YankauerUnomedical34094182suction device
Präpariertupfer-SetFuhrmann32019sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40Fuhrmann32016sterile swab
Telescopic Smoke PencilLiNA MedicalSHK-TSP-CLelectro cautery
Thermocover ECOPEMAXTC43-75EC2bowel cover
Whipple-SetMölnlycke97016042-00
Drainages:
DrainagebeutelColoplast?drainagebag
Silikon-KapillardrainageAsidBonz551012capillary drainage
Trichteransatz für T-RohrRüsch333169-0000252,5 mm
T-Rohr nach KehrRüsch423600-000025t-tube 2,5 mm
Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cmEthiconEH387loop
Mersilene 0 FSLEthiconEH7637fixation of the drainage
PDS 1 CTEthiconPDP9234suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cmEthiconVCP1226for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70EthiconVCP7850for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plusEthiconVCP245subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1Ethicon88906 x
PDS 5.0 RB-1plusEthiconX11532 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1Ethicon88902 x holding sutures
PDS 5-0 c1EthiconPDP10137 x
PDS 6-0 c1EthiconPDP10121 x mucosa fixation sutures
Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plusEthiconX11541 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
LigasureCovidienLS1520
PDS 5-0 RB-1 plusEthiconX11531 x Multipack
Prolene 2-0 SHEthicon8833Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SHEthicon8832Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 mal suturing of the slit in the meso

参考文献

  1. Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
  2. Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
  3. Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
  4. Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
  5. Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
  6. Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
  7. El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
  8. Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
  9. Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
  10. Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
  11. Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
  12. Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
  13. Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
  14. Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
  15. Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
  16. Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
  17. Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
  18. Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
  19. Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).

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