שחזור לולאה חד-שונה עבור ניתוח ויפל

Summary

הטכניקה של שינוי לולאה בודדת שחזור לאחר ניתוח ויפל מפריד הפרשת הלבלב מ מרה, ובכך להקטין את חומרת POPF מבלי להאריך את משך הניתוח.

Abstract

שונה לולאה בודדת שחזור בניתוח ויפל מפריד הפרשת הלבלב מ מרה. הוא מבוצע במקרים של סיכון גבוה שרידי הלבלב כדי להפחית את חומרת פיסטולות הלבלב הפוסט ויתר על כן התחלואה הכוללת הניתוח. טכניקת השיקום מתאפיינת בלופ ארוך במיוחד להקמת הpancreaticojejunostomy והפטיקוג. המרחק הארוך ביותר בין האנסטוסים הללו לבין האיבר הefferent של המעי הגס המפריד בין הגוף החיצוני לבין הגפיים האלה, ומונעים את הזרימה האחורית של המרה כלפי הpancreaticojejunostomy. כך, הפרשות לא יכול להפעיל אחד את השני להחמיר דליפה anastomotic קיימת. צפינו בקצב מופחת של פיסטולות הלבלב חמור לאחר שונה לולאה בודדת שחזור לעומת שחזור לולאה יחיד קונבנציונאלי. הטכניקה קלה לביצוע, בטוח, ופחות זמן רב יותר מאשר שחזור מסורתי לולאה כפולה.

Introduction

ניתוח ויפל (PD) נחשב להליך כירורגי מתוחכם. בעוד התמותה ירדה בעשורים האחרונים, התחלואה עדיין נשאר גבוה¹. הסיבוך התכוף והחשש ביותר הוא הלבלב הפיסטולה (popf), המתרחש למעלה מ -20% מפעולות^2,3,4,5. POPF יכול להוביל סיבוכים הבאים כגון דימום postpancreatectomy, עיכוב קיבה מתעכב, מוגלה בבטן ואלח דם. מוגבר עלויות החולים, שהייה ממושכת בבית החולים, ומתעכבת חניכה של כימותרפיה בחולי סרטן יש השפעה דרמטית כלכלי^2,3,4.

גישות כירורגיות שונות הוכנסו בעשורים האחרונים כדי להקטין את תדירות וחומרת POPF. אחד מהם הוא שחזור לולאה כפולה (DLR) עם לולאות רו-en-Y בודד עבור המרה והלבלב. הפרדת מיץ הלבלב מ מרה הוא חשב להקטין את ההשפעות המזיק של הפרשות הדדית הפעיל על pancreaticojejunostomy (פי ג'יי). תוצאות הספרות מעודדות^6,7,8. עם זאת, זמן פעיל הוא ממושך באופן משמעותי עם DLR^4,9.

אנו כאן להציג את הטכניקה של שינוי לולאה בודדת שחזור (mSLR) במהלך PD להפריד הפרשת הלבלב מ מרה לעומת קונבנציונאלי לולאה בודדת שחזור (SLR, איור 1). בשיטה זו, משתמשים בלולאה קטנה במעי הגס לבניית המעי הגס (ג'ונסון) ו-פי-ג'יי. החיבור מצד לצד של החיבור בין כלי לימפה ו efferent הגפיים של ג'ונסון מקל מבודדים של הפרשות המרה והלבלב. התוצאות המבטיחה הראשונה המאשרת תמותת שירדה ותחלואה בחולים עם pancreata סיכון גבוה דווחו על ידי הקבוצה שלנו ב 2018¹⁰.

שיטה זו מפחיתה את חומרת POPF על ידי הפרדת נוזל הלבלב והמרה מבלי להאריך את משך הניתוח באופן משמעותי לעומת שחזור לולאה כפולה.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

פרוטוקול זה מתמקד בשלב השיקום של PD באמצעות mSLR ועוקב אחר ההנחיות של ועדת האתיקה של אוניברסיטת הרוהר בוכום, גרמניה.

הערה: חולים עם גידול מחדש של הראש הלבלב, אזור הלסת התחתית או חמורה כרונית מסתיישת דלקת לבלב עברה PD. Resecפריויה היה נוכח אם הגידול היה פחות מ 50% ליצור קשר עם העורקים הפריפסטית ולא לחדור לווריד השער. או לווריד העליון גרורות רחוקות במקרים של אדנוקרצינומות היו גם התוויות עבור PD. טכניקת הריתה של המשטרה היא סטנדרטית ומתוארת בפרוטרוט במקום אחר^11,12. היא אינה משפיעה על סוג השחזור עצמו.

1. הכנת החולה

1. לאחר שהמטופל הובא לתיאטרון המבצע ע י האחיות, הרופא המרדים יתחיל את ההרדמה. לעקוב אחר עומק ההרדמה במהלך המבצע על ידי המרדים כולל בדיקה רציפה של הסימנים החיוניים.

2. הקמת האינדיקציה עבור mSLR

1. אשר את האינדיקציה עבור mSLR לאחר שלב הריתת במשטרה. לבנות mSLR במקרים של שריד סיכון גבוה הלבלב מאופיין על ידי רקמת הלבלב רך ושברירי ו/או צינור זעיר הלבלב העיקרי עם קוטר של 1-2 מ"מ.
2. לבדוק את הלבלב כדי לקבוע סובייקטיבי אם מרקם הלבלב רך או קשה. השתמש מדידת החוף כדי למדוד את מרקם הלבלב. יחידות החוף < 40 מאפיינים לpancreata רכים.

3. שחזור השלב: הגיוס של לולאה עיים

1. לכרות את 10 הסנטימטרים הראשונים של מעי כדי לספק אורך מספיק של מצע המעי. הג עוקב אחר התריסריון ומתחיל אחרי הרצועה של Treitz.
2. לקדם את הלולאה לתוך הרביע הבטן הימנית העליונה דרך חתך רחב באמצע מזועיים רוחבי לעורק קוליק ימינה.
3. לסגור את החריץ עם פוליפרופילן מקוטע 4-0 תפר.
4. לתפור את קו הידוק עם תפר רציפה PDS 5-0.

4. שלב השיקום: pancreaticojejunostomy

1. הצב את לולאת הג כפי שמתואר באיור 1 ("שחזור לולאה בודדת") כדי לבנות pancreaticojejunostomy מהסוף לקצה.
2. ליצור פי שכבה כפולה, קצה לצדדים, הצינור הדביק-אל-רירית באמצעות polydioxanone קטוע (PDS) 5-0 תפר עבור השכבה החיצונית הפריעו פוליפרופילן 5-0 תפר עבור השכבה הפנימית.
3. השתמש בתפרים מקוטע בין תעלת הלבלב לרירית הג עבור השכבה הפנימית. בנו את השכבה החיצונית עם תפרים בודדים בין הקפסולה ללבלב/כמוסה לבין שכבת seromuscular של לולאה עיים.

5. הכנת האיבר הארוך של ג'ג'ונאל והמעי הגס

1. בחר קטע עיים בין פי. ג'יי ו ג'ונסון (אשר יוקם לאחר מכן), אשר מודד 25-35 ס"מ במקום 10 ס מ כמו בשחזור קונבנציונאלי לולאה אחת. צור את המעי הצם לפני או אחרי בניית ג'ונסון.
2. כעת בנו השקה נוסף מצד לצד בנקודה הנמוכה ביותר שבין הגפיים הefferent של ג'ונסון. התחל על ידי הצבת תפרים סימון באתרים של jejuno-jejunoהמעי עם PDS יחיד 5-0 תפרים.
3. בצעו את החיבור למעיים בטכניקת תפר מתמשך בשכבה כפולה של PDS 5-0. לבנות את השכבה החיצונית של הקיר האחורית עם תפר מתמשך שרירי. לבצע את השכבה הפנימית של קיר הרקע עם תפר רציף עם תפרים של כל שכבות עיים משני הצדדים. בנו את השכבה הפנימית ואת השכבה החיצונית של הקיר הקדמי באותו אופן.
4. ודא שחיבור החיבור רחב במידה מספקת – כאינץ ' אחד. זה מאפשר זרימה טובה של מרה והפרשות הלבלב גם בתקופה הפוסט-פעיל המוקדם כאשר הרירית הוא המתרפס ועלול להפריע ההשקה צר. סגור את החריץ סביב לולאה עיים באמצעות פוליפרופילן הופסק 5-0 תפרים.

6. שלב השיקום: הפפטיג

1. השתמש בשכבה אחת הופסק או רציף PDS 5-0 תפר לבניית ג'ונסון. השתמש בתפרים מקוטע במיוחד עבור צינורות זעירים. ודא כי התפרים להקיף את כל שכבות עיים ואת כל השכבות של צינור המרה המשותף.
2. מהדק ומוקף בצינורות מרה זעירים עם שפופרת T מבחוץ.

7. שלב השיקום: התריסריון

1. בנייה מחדשה של מעבר המעי באמצעות מסוף לקצה, שכבה כפולה (pyloro-) jejunostomy משתמש בתפרים רציפה PDS 4-0.
2. בנו את התפרים הסרותיים המתמשכים לשכבה החיצונית של הקיר האחורי והקדמי כמתואר בשלב 5.3. השתמש בתפרים רציפים עם תפרים של כל שכבות התריסריון עבור השכבות הפנימיות של ההשקה.

8. ניהול מנקז, טיפול רפואי פוסט-מפעיל וניטור POPF

1. בסוף הניתוח, במקום 2 הסיליקון בתוך הבטן רך מנקז באזור ג'ונסון ו-פי ג'יי. לתעל אותם בנפרד דרך העור של הבטן האמצעית הימנית והשמאלית.
2. החל מ100 μg תת עורית שלוש פעמים ביום במשך 7 ימים לאחר הניתוח. השתמש בנטייה לפסיב כחלופה.
3. קביעת הלבלב ופעילות ליפאז בנוזל ניקוז כל 48 h החל ביום postאופרטי3.
4. לשחרר את החולה ברגע שהם התאושש מהניתוח – בדרך כלל סביב יום הניתוח 21. ודא כי המרזבים הוסרו, החולה הוא נייד לחלוטין מסוגל לאכול באופן קבוע.
5. לבצע חקירות מעקב כולל טומוגרפיה ממוחשבת של הבטן, מגנט-תהודה-cholangiopancreatography וושט הגוכוסקופיה לפחות 6, 12 ו 24 חודשים לאחר הניתוח כדי לשלול את הישנות הגידול, גרורות וכיבים anastomotic. סמן את הסרטן אנטיגן פחמימות 19 – 9 חייב להיקבע גם.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

תוצאות

כל חולה שעברו PD עברה חקירה של רקמת הלבלב כדי להעריך את האינדיקציה mSLR. בסיכון גבוה שרידי הלבלב (כלומר, רקמת הלבלב רך וצינור הלבלב זעיר העיקרי) שוחזרו באמצעות לולאה אחת שונה כל אימת שניתן.

זיהינו 50 חולים עם רקמת הלבלב בסיכון גבוה קטן צינור הלבלב העיקרי. כולם עברו mSLR. הגיל הממוצע ...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

עד כה, POPF תורמת באופן משמעותי לתחלואה שלאחר הניתוח לאחר PD¹.

תערובת של המרה ומיץ הלבלב יכול להוביל הפעלה הדדית של שתי הפרשות, הגדלת תופעות לוואי שלהם על פי פי או^{9,13,14,15,16}. פעיל?...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA Loading Unit	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	suction device
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
Whipple-Set	Mölnlycke	97016042-00
Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
T-Rohr nach Kehr	Rüsch	423600-000025	t-tube 2,5 mm
Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	2 x holding sutures
PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
PDS 6-0 c1	Ethicon	PDP1012	1 x mucosa fixation sutures
Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 plus	Ethicon	X1153	1 x Multipack
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso