Modifizierte Einzelschleifenrekonstruktion für Pankreaticoduodenektomie

Zusammenfassung

Die Technik der modifizierten Einzelschleifenrekonstruktion nach Pankreaticoduodenektomie trennt die Pankreassekretion von der Galle und reduziert so die Schwere von POPF, ohne die Dauer der Operation zu verlängern.

Zusammenfassung

Modifizierte Einzelschleifenrekonstruktion in der Pankreaticoduodenektomie trennt die Pankreassekretion von der Galle. Es wird in Fällen von hochriskanten Pankreasresten durchgeführt, um die Schwere der postoperativen Pankreasfisteln und darüber hinaus die gesamte postoperative Morbidität zu reduzieren. Diese Rekonstruktionstechnik zeichnet sich durch eine extralange Jejunalschleife für den Bau der Pankreaticojejunostomie und Hepaticojejunostomie aus. Der längere Abstand zwischen diesen Anastomosen und einer zusätzlichen Jejuno-Jejunostomie zwischen dem affeken den kräftigen und effetierenden Teil der Hepaticojejunostomie trennen die Flüssigkeiten und verhindern einen Rückfluss der Galle zur Pankreaticojejunostomie. Daher können sich die Sekrete nicht gegenseitig aktivieren und eine bestehende anastomotische Leckage verschlimmern. Wir beobachteten eine reduzierte Rate schwerer postoperativer Pankreasfisteln nach modifizierter Einschleifenrekonstruktion im Vergleich zur konventionellen Einzelschleifenrekonstruktion. Die Technik ist einfach durchzuführen, sicher und weniger zeitaufwändig als eine herkömmliche Doppelschleifenrekonstruktion.

Einleitung

Pankreaticoduodenektomie (PD) gilt als ein ausgeklügeltes chirurgisches Verfahren. Während die Sterblichkeit in den letzten Jahrzehnten zurückgegangen ist, ist die Morbidität nach wie vor hoch¹. Die häufigste und gefürchtete Komplikation ist die postoperative Pankreasfistel (POPF), die bei über 20% der Operationen^2,3,4,5auftritt. POPF kann zu nachfolgenden Komplikationen wie Postpanokulatatomie Blutungen, verzögerte Magenentleerung, intraabdominalen Abszess und Sepsis führen. Erhöhte Krankenhauskosten, längerer Krankenhausaufenthalt und verzögerter Beginn der Chemotherapie bei Krebspatienten haben dramatische sozioökonomische Auswirkungen^2,3,4.

Verschiedene chirurgische Ansätze wurden in den letzten Jahrzehnten eingeführt, um die Häufigkeit und Schwere von POPF zu verringern. Eine davon ist die Doppelschleifenrekonstruktion (DLR) mit isolierten Roux-en-Y-Schleifen für die Gallen- und Bauchspeicheldrüsenanastomosen. Die Trennung von Bauchspeicheldrüsensaft von Galle wird gedacht, um die schädlichen Auswirkungen der gegenseitig aktivierten Sekrete auf die Pankreaticojejunostomie (PJ) zu verringern. Die Ergebnisse in der Literatur waren ermutigend^6,7,8. Mit DEM DLR^4,9wird jedoch die Operative Zeit deutlich verlängert.

Wir stellen hier die Technik der modifizierten Single-Loop-Rekonstruktion (mSLR) während PD vor, um die Pankreassekretion von der Galle im Vergleich zur herkömmlichen Single-Loop-Rekonstruktion zu trennen (SLR, Abbildung 1). Bei dieser Methode wird eine einzige lange Kleindarmschleife für den Bau der Hepaticojejunostomie (HJ) und PJ verwendet. Eine side-to-side Anastomose zwischen dem affekten und effemittenten Teil des HJ ermöglicht den isolierten Fluss von Gallen- und Bauchspeicheldrüsensekreten. Die ersten vielversprechenden Ergebnisse, die eine verminderte Sterblichkeit und Morbidität bei Patienten mit hochriskanter Pankreata bestätigen, wurden von unserer Gruppe im Jahr 2018 gemeldet¹⁰.

Diese Methode reduziert die Schwere von POPF durch Trennung von Bauchspeicheldrüsenflüssigkeit und Galle, ohne die Dauer der Operation deutlich zu verlängern, verglichen mit der Doppelschleifen-Rekonstruktion.

Protokoll

Dieses Protokoll konzentriert sich auf die Rekonstruktionsphase der PD mit mSLR und folgt den Richtlinien der Ethikkommission der Ruhr-Universität Bochum.

ANMERKUNG: Patienten mit einem resezierbaren Tumor des Bauchspeicheldrüsenkopfes, der Papillenregion oder einer schweren refraktären chronischen Verkalkung der Pankreatitis wurden PD unterzogen. infiltrieren die Portalvene oder die überlegene mesenterische Vene. Entfernte Metastasen bei Adenokarzinomen waren auch Kontraindikationen für PD. Die Resektionstechnik in PD ist standardisiert und an anderer Stelle ausführlich beschrieben^11,12. Die Art der Rekonstruktion selbst hat keinen Einfluss darauf.

1. Patientenvorbereitung

1. Nachdem der Patient von den Krankenschwestern ins Operationssaal gebracht wurde, hat der Anästhesist die Anästhesie begonnen. Überwachen Sie die Tiefe der Anästhesie während der gesamten Operation durch den Anästhesisten einschließlich der kontinuierlichen Überprüfung der Vitalzeichen.

2. Festlegung der Indikation für mSLR

1. Bestätigen Sie die Indikation für eine mSLR nach der Resektionsphase in PD. Konstruieren Sie eine mSLR bei einem hochriskanten Pankreasrest, der durch weiches und zerbrechliches Bauchspeicheldrüsengewebe und/oder einen winzigen Hauptpankreaskanal mit einem Durchmesser von 1-2 mm gekennzeichnet ist.
2. Palpate die Bauchspeicheldrüse subjektiv zu bestimmen, ob die Bauchspeicheldrüsentextur weich oder hart ist. Verwenden Sie ein Shore-Durometer, um die Bauchspeicheldrüsenstruktur zu messen. Shore-Einheiten < 40 sind charakteristisch für weiche Pankreata.

3. Wiederaufbauphase: Mobilisierung der Ejunalschleife

1. Resekt die ersten 10 Zoll des Jejunum, um genügend Länge der Mesentery zur Verfügung zu stellen. Das Jejunum folgt dem Zwölffingerdarm und beginnt nach dem Kreuzband von Treitz.
2. Fördern Sie die Schleife in den rechten oberen Bauchquadranten durch einen breiten Schlitz im Quermesokolon distal zur rechten Kolikenarterie.
3. Schließen Sie den Schlitz mit einer unterbrochenen Polypropylen 4 – 0 Naht.
4. Übernähen Sie die geheftete Linie mit einer kontinuierlichen PDS 5-0 Naht.

4. Rekonstruktionsphase: Pankreaticojejunostomie

1. Positionieren Sie die Jejunal-Schleife, wie in Abbildung 1 ("modifizierte Einschleifenrekonstruktion") gezeigt, um eine durchgängige Pankreaticojejunostomie zu konstruieren.
2. Erstellen Sie eine doppellagige, durchgehende Kanal-zu-Mukose PJ mit einem unterbrochenen Polydioxanon (PDS) 5-0 Naht für die äußere Schicht und unterbrochene Polypropylen 5-0 Naht für die innere Schicht.
3. Verwenden Sie unterbrochene Nähte zwischen dem Bauchspeicheldrüsengang und der Entjunalschleimhaut für die innere Schicht. Konstruieren Sie die äußere Schicht mit einzelnen Nähten zwischen dem Pankreasparenchym/Kapsel und der seromuskulären Schicht der Jejunalschleife.

5. Vorbereitung der langen Jejunal Glied und Jejunojejunostomie

1. Wählen Sie ein Jejunal-Segment zwischen dem PJ und HJ (das anschließend aufgebaut wird), das 25–35 cm statt 10 cm misst wie bei der herkömmlichen Einschleifenrekonstruktion. Erstellen Sie die Jejuno-Jejunostomie vor oder nach dem Bau des HJ.
2. Bauen Sie nun eine zusätzliche seite-zu-Seite jejunojejunal anastomosis an der tiefsten Stelle zwischen den affetierenden und effemittenen Gliedmaßen der HJ. Beginnen Sie mit Markierungsnähten an den Stellen der Jejuno-Jejunostomie mit einzelnen PDS 5-0 Stichen.
3. Führen Sie die Darmanastomose in einer kontinuierlichen doppellagigen PDS 5-0 Nahttechnik durch. Konstruieren Sie die äußere Schicht der Rückwand mit einer kontinuierlichen seromuskulären Naht. Führen Sie die innere Schicht der Rückwand mit einer kontinuierlichen Naht mit Nähten aller Jejunal-Schichten auf beiden Seiten aus. Konstruieren Sie die innere und die äußere Schicht der Frontwand auf die gleiche Weise.
4. Stellen Sie sicher, dass die Anastomose ausreichend breit ist – ca. 1 Zoll. Dies ermöglicht einen guten Fluss von Galle und Pankreassekrete auch in der frühen postoperativen Periode, wenn die Mucosa ödematous ist und eine enge Anastomose behindern kann. Schließen Sie den Schlitz um die Jejunal-Schleife mit unterbrochenen Polypropylen 5-0 Nähte.

6. Rekonstruktionsphase: Hepaticojejunostomie

1. Verwenden Sie eine einlagige unterbrochene oder kontinuierliche PDS 5-0-Naht für den Bau des HJ. Verwenden Sie unterbrochene Nähte vor allem für winzige Kanäle. Stellen Sie sicher, dass die Stiche alle Jejunal-Schichten und alle Schichten des gemeinsamen Gallengangs umschließen.
2. Schiene dünnwandig und winzige gemeinsame Gallengänge mit einem extern umgeleiteten T-Rohr.

7. Rekonstruktionsphase: Duodenojejunostomie

1. Rekonstruieren Sie den Darmdurchgang mit einem durchgehenden, doppellagigen Duodeno(pyloro-)jejunostomie mit kontinuierlichen PDS 4-0 Nähten.
2. Konstruieren Sie kontinuierliche seromuskuläre Nähte für die äußere Schicht der Rück- und Frontwand, wie in Schritt 5.3 beschrieben. Verwenden Sie kontinuierliche Nähte mit Nähten aller Duodenojejunal-Schichten für die inneren Schichten der Anastomose.

8. Verwaltung von Drainagen, postoperative medizinische Behandlung und POPF - Überwachung

1. Am Ende der Operation, platzieren 2 intraabdominale weiche Silikonabflüsse in der Nähe der HJ und PJ. Kanalisieren Sie sie getrennt durch die Haut des rechten und linken Mittelbauchs.
2. Subkutanes Octreotid 100 g dreimal täglich für 7 Tage nach der Operation auftragen. Verwenden Sie Pasireotid als Alternative.
3. Bestimmen Sie die Bauchspeicheldrüsenamylase- und Lipaseaktivität in der Abflussflüssigkeit alle 48 h ab dem postoperativen Tag 3.
4. Entladung des Patienten, sobald er sich von der Operation erholt hat – in der Regel um den postoperativen Tag 21. Stellen Sie sicher, dass die Drainagen entfernt wurden, der Patient ist voll mobil und in der Lage, regelmäßig zu essen.
5. Führen Sie mindestens 6, 12 und 24 Monate nach der Operation Folgeuntersuchungen durch, einschließlich Computertomographie des Bauches, Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie und Ösophagogastroskopie, um tumorrezidive, Metastasen und anastomottische Geschwüre auszuschließen. Auch der Tumormarker Kohlenhydratantigen 19 – 9 muss bestimmt werden.

Ergebnisse

Jeder Patient, der sich einer PD unterzog, unterzog sich einer Untersuchung des Bauchspeicheldrüsengewebes, um die Indikation für mSLR zu bewerten. Hochriskante Pankreasreste (d. h. weiches Bauchspeicheldrüsengewebe und ein winziger Haupt-Pankreaskanal) wurden nach Möglichkeit mit einer modifizierten Einzelschleife rekonstruiert.

Wir identifizierten 50 Patienten mit hochriskantem Bauchspeicheldrüsengewebe und einem kleinen Haupt-Pankreaskanal. Alle von ihnen wurden mSLR unterzogen. Das Du...

Diskussion

Bis heute trägt POPF wesentlich zur postoperativen Morbidität nach PD¹bei.

Eine Mischung aus Galle und Bauchspeicheldrüsensaft kann zu einer gegenseitigen Aktivierung beider Sekrete führen, was ihre negativen Auswirkungen auf das PJ oder das HJ^{9,13,14,15,16}erhöht. Die zytotoxische Aktivität der aktivier...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA Loading Unit	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	suction device
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
Whipple-Set	Mölnlycke	97016042-00
Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
T-Rohr nach Kehr	Rüsch	423600-000025	t-tube 2,5 mm
Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	2 x holding sutures
PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
PDS 6-0 c1	Ethicon	PDP1012	1 x mucosa fixation sutures
Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 plus	Ethicon	X1153	1 x Multipack
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso