Reconstruction à boucle unique modifiée pour pancreaticoduodenectomy

Résumé

La technique de reconstruction à boucle simple modifiée suivant pancreaticoduodenectomy sépare la sécrétion pancréatique de la bile, réduisant ainsi la sévérité de POPF sans prolonger la durée de la chirurgie.

Résumé

La reconstruction modifiée de simple boucle dans le pancreaticoduodenectomy sépare la sécrétion pancréatique de la bile. Il est exécuté dans les cas des restes pancréatiques à haut risque pour réduire la sévérité des fistules pancréatiques postopératoires et en outre la morbidité postopératoire globale. Cette technique de reconstruction est caractérisée par une boucle jejunal extra-longue pour la construction de la pancréaticojejunostomy et de l'hépaticojejunostomy. La plus longue distance entre ces anastomoses et un jejunostomy additionnel entre le membre afféentant et efferent de l'hépaticojejunostomy séparent les fluides et empêchent le reflux de la bile vers la pancréaticojejunostomy. Ainsi, les sécrétions ne peuvent pas s'activer les unes les autres et aggraver une fuite anastomotique existante. Nous avons observé un taux réduit des fistules pancréatiques postopératoires graves après reconstruction simple-boucle modifiée comparée à la reconstruction simple conventionnelle de boucle. La technique est facile à exécuter, sûre et moins longue qu'une reconstruction traditionnelle en double boucle.

Introduction

La pancréaticoduodenectomy (PD) est considérée une procédure chirurgicale sophistiquée. Bien que la mortalité ait diminué au cours des dernières décennies, la morbidité demeure élevée¹. La complication la plus fréquente et redoutée est la fistule pancréatique postopératoire (POPF), qui se produit dans plus de 20% des opérations^2,3,4^,5. POPF peut conduire à des complications ultérieures telles que l'hémorragie postpancreatectomie, la vidange gastrique retardée, l'abcès intraabdominal et le septicémie. L'augmentation des coûts hospitaliers, le séjour prolongé à l'hôpital et le retard dans l'initiation de la chimiothérapie chez les patients atteints de cancer ont un impact socio-économique dramatique^2,3,4.

Différentes approches chirurgicales ont été introduites au cours des dernières décennies pour diminuer la fréquence et la gravité du POPF. L'un d'eux est la reconstruction à double boucle (DLR) avec des boucles isolées De Roux-en-Y pour les anastomosesbilitiques et pancréatiques. Séparer le jus pancréatique de la bile est pensé pour diminuer les effets néfastes des sécrétions mutuellement activées sur la pancréaticojejunostomy (PJ). Les résultats dans la littérature ont été encourageants^6,7,8. Cependant, le temps opératoire est considérablement prolongé avec DLR^4,9.

Nous introduisons ici la technique de reconstruction modifiée à boucle unique (mSLR) pendant la pour séparer la sécrétion pancréatique de la bile par rapport à la reconstruction conventionnelle à une boucle (SLR, figure 1). Dans cette méthode, une seule longue boucle de petit-bowel est utilisée pour la construction de l'hépaticojejunostomie (HJ) et PJ. Une anastomose d'un côté à l'autre entre le membre afféentant et efferent du HJ facilite le flux isolé des sécrétions biliaires et pancréatiques. Les premiers résultats prometteurs confirmant la mortalité et la morbidité diminuées dans les patients présentant le pancreata à haut risque ont été rapportés par notre groupe en 2018¹⁰.

Cette méthode réduit la sévérité de POPF en séparant le fluide pancréatique et la bile sans prolonger la durée de la chirurgie de manière significative par rapport à la reconstruction à double boucle.

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Protocole

Ce protocole se concentre sur la phase de reconstruction de la DP à l'aide de mSLR et suit les directives du comité d'éthique de la Ruhr-Université de Bochum, Allemagne.

REMARQUE : Les patients présentant une tumeur résécable de la tête pancréatique, de la région papillaire ou de la pancréatite calcifiante chronique réfractaire grave ont subi. La résectabilité était présente si la tumeur avait moins de 50 % de contact aux artères péripancréatiques et n'a pas subi infiltrer la veine du portail ou la veine mésentérique supérieure. Les métastases éloignées dans les cas des adénocarcinomes étaient également des contre-indications pour. La technique de résection en est normalisée et décrite en détail ailleurs^11,12. Il n'affecte pas le type de reconstruction elle-même.

1. Préparation du patient

1. Une fois que le patient a été amené au théâtre d'opération par les infirmières, demandez à l'anesthésiste de commencer l'anesthésie. Surveiller la profondeur de l'anesthésie tout au long de l'opération par l'anesthésiste, y compris la vérification continue des signes vitaux.

2. Établissement de l'indication pour mSLR

1. Confirmer l'indication d'un mSLR après la phase de résection dans. Construire un mSLR dans les cas d'un reste pancréatique à haut risque caractérisé par le tissu pancréatique mou et fragile et/ou un petit conduit pancréatique principal d'un diamètre de 1-2 mm.
2. Palpate le pancréas pour déterminer subjectivement si la texture pancréatique est douce ou dure. Utilisez un duromètre Shore pour mesurer la texture pancréatique. Les unités de rivage s'agitent, 40 sont caractéristiques de la pancréata douce.

3. Phase de reconstruction : mobilisation de la boucle jejunal

1. Reséquez les 10 premiers pouces du jejunum pour fournir assez de longueur de la mésenterie. Le jejunum suit le duodénum et commence après le ligament de Treitz.
2. Avancez la boucle dans le quadrant abdominal supérieur droit par une large élitondans le distal transversal mésocôlon à l'artère colique droite.
3. Fermer la fendue d'une suture interrompue en polypropylène 4 à 0.
4. Surcoudre la ligne agrafée avec une suture PDS 5-0 continue.

4. Phase de reconstruction : pancreaticojejunostomy

1. Positionner la boucle jejunale comme le démontre la figure 1 (« reconstruction à boucle unique modifiée ») pour construire une pancréaticojejunostomie de bout en bout.
2. Créez une double couche, de bout en bout, duct-to-mucosa PJ en utilisant une suture interrompue de polydioxanone (PDS) 5-0 pour la couche externe et la suture de polypropylène 5-0 interrompue pour la couche intérieure.
3. Utilisez des sutures interrompues entre le conduit pancréatique et la muqueuse jejunale pour la couche interne. Construire la couche externe avec des sutures simples entre le parenchyme pancréatique / capsule et la couche séromusculaire de la boucle jejunal.

5. Préparation du long membre jejunal et jejunojejunostomy

1. Choisissez un segment jejunal entre le PJ et le HJ (qui sera construit par la suite), qui mesure 25 à 35 cm au lieu de 10 cm comme dans la reconstruction conventionnelle à boucle unique. Créez le jejuno-jejunostomy avant ou après la construction du HJ.
2. Maintenant, construisez une anastomose jejjejunal supplémentaire d'un côté à l'autre au point le plus bas entre les membres afférents et efferents du HJ. Commencez par placer des sutures de marquage sur les sites de la jejuno-jejunostomy avec des points de suture PDS 5-0 simples.
3. Effectuer l'anastomose intestinale dans une technique continue de suture PDS 5-0 à double couche. Construire la couche externe de la paroi arrière avec une suture séromusculaire continue. Effectuer la couche interne de la paroi arrière avec une suture continue avec couture de toutes les couches jejunal des deux côtés. Construire la couche intérieure et la couche extérieure de la paroi avant de la même manière.
4. Assurez-vous que l'anastomose est suffisamment large - environ 1 pouce. Ceci permet un bon flux de sécrétions biliaires et pancréatiques même dans la période postopératoire tôt quand themucosa est edematous et peut obstruer une anastomose étroite. Fermez la fendu autour de la boucle jejunal à l'aide de sutures en polypropylène 5-0 interrompues.

6. Phase de reconstruction : hépaticojejunostomy

1. Utilisez une suture PDS 5-0 interrompue ou continue à une seule couche pour la construction du HJ. Utilisez des sutures interrompues en particulier pour les petits conduits. Assurez-vous que les points enferment toutes les couches jejunal et toutes les couches du canal biliaire commun.
2. Splint à parois minces et minuscules canaux biliaires communs avec un tube en T détourné à l'extérieur.

7. Phase de reconstruction : duodenojejunostomy

1. Reconstruire le passage intestinal avec un duodeno (pyloro-))jejunostomy de bout en bout, en utilisant des sutures PDS 4-0 continues.
2. Construire des sutures séromusculaires continues pour la couche externe du mur arrière et avant tel que décrit à l'étape 5.3. Utilisez des sutures continues avec couture de toutes les couches duodenojejunal pour les couches intérieures de l'anastomose.

8. Gestion des drainages, des traitements médicaux postopératoires et du POPF - surveillance

1. À la fin de la chirurgie, placez 2 drains intra-abdominaux en silicone souple à proximité du HJ et de la PJ. Les canaliser séparément à travers la peau de l'abdomen central droit et gauche.
2. Appliquer l'octératide sous-cutané 100 g trois fois par jour pendant 7 jours après la chirurgie. Utilisez le pasiréotide comme alternative.
3. Déterminer l'amylase pancréatique et l'activité de lipase dans le fluide de drain tous les 48 h commençant le jour postopératoire 3.
4. Déchargez le patient une fois qu'ils ont récupéré de la chirurgie - habituellement autour du jour postopératoire 21. Assurez-vous que les drainages ont été enlevés, le patient est entièrement mobile et capable de manger régulièrement.
5. Effectuer des investigations de suivi comprenant la tomographie calculée de l'abdomen, l'aimant-résonance-cholangiopancreatography et l'oesophagogastroscopy au moins 6, 12 et 24 mois après chirurgie pour exclure la répétition de tumeur, les métastases et les ulcères anastomotiques. L'antigène de glucides marqueur de tumeur 19 - 9 doit être déterminé aussi bien.

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Résultats

Chaque patient subissant a subi une recherche du tissu pancréatique pour évaluer l'indication pour mSLR. Des restes pancréatiques à haut risque (c.-à-d., tissu pancréatique mou et un petit conduit pancréatique principal) ont été reconstruits à l'aide d'une boucle unique modifiée chaque fois que possible.

Nous avons identifié 50 patients présentant le tissu pancréatique à haut risque et un petit conduit pancréatique principal. Tous ont subi mSLR. L'âge moyen était de 63 à 13 ...

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Discussion

À ce jour, le POPF contribue de manière significative à la morbidité postopératoire après la¹.

Un mélange de bile et de jus pancréatique peut conduire à l'activation mutuelle des deux sécrétions, augmentant leurs effets indésirables sur le PJ ou le HJ^{9,13,14,15,16}. L'activité cytotoxique du phosp...

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matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA Loading Unit	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	suction device
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
Whipple-Set	Mölnlycke	97016042-00
Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
T-Rohr nach Kehr	Rüsch	423600-000025	t-tube 2,5 mm
Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	2 x holding sutures
PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
PDS 6-0 c1	Ethicon	PDP1012	1 x mucosa fixation sutures
Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 plus	Ethicon	X1153	1 x Multipack
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso