Reconstrução de loop único modificada para Pancreaticoduodenectomia

Resumo

A técnica da reconstrução modificada do único-laço que segue o pancreaticoduodenectomy separa o secretion pancreatic da bilis, assim reduzindo a severidade de POPF sem prolongar a duração da cirurgia.

Resumo

A reconstrução modificada do único-laço em pancreaticoduodenectomy separa o secretion pancreatic da bilis. É realizado em casos de restos pancreáticos de alto risco para reduzir a severidade das fístulas pancreáticas pós-operatórias e, além disso, a morbidade pós-operatória global. Esta técnica da reconstrução é caracterizada por um laço jejunal extra-longo para a construção do pancreaticojejunostomy e do hepaticojejunostomy. A distância mais longa entre estas anastomoses e um jejuno-jejunostomy adicional entre o membro aferente e eferent do hepaticojejunostomy separam os líquidos e impedem o refluxo da bilis para o pancreaticojejunostomy. Assim, as secreções não podem ativar-se e agravar um escapamento anastomotic existente. Nós observamos uma taxa reduzida de fístula pancreatic postoperative severas após a reconstrução modificada do único-laço comparada à reconstrução simples convencional do laço. A técnica é fácil de executar, seguro, e menos demorado do que uma reconstrução tradicional do dobro-laço.

Introdução

A pancreaticoduodenectomia (DP) é considerada um procedimento cirúrgico sofisticado. Embora a mortalidade tenha diminuído nas últimas décadas, a morbidade ainda permanece alta¹. A complicação mais frequente e temida é a fístula pancreática pós-operatória (popf), que ocorre em mais de 20% das operações^2,3,4,5. POPF pode conduzir às complicações subseqüentes tais como a hemorragia do postpancreatectomy, o esvaziamento gastric atrasado, o abcesso intraabdominal e o sepsis. O aumento dos custos hospitalares, a permanência hospitalar prolongada e o atraso no início da quimioterapia em pacientes oncológicos têm um impacto socioeconômico dramático^2,3,4.

As aproximações cirúrgicas diferentes foram introduzidas nas últimas décadas para diminuir a freqüência e a severidade de POPF. Uma delas é a reconstrução do duplo-laço (DLR) com os laços isolados de Roux-en-Y para as anastomoses biliares e pancreatic. O suco pancreatic de separação da bilis é pensado para diminuir os efeitos prejudiciais de secreções mutuamente ativados no pancreaticojejunostomy (PJ). Os resultados na literatura têm sido encorajadores^6,7,8. No^{entanto, o}tempo operatório é significativamente prolongado com DLR^4,9.

Nós apresentamos aqui a técnica da reconstrução modificada do único-laço (mSLR) durante o paládio para separar o secretion pancreatic da bilis comparado à reconstrução convencional do único-laço (SLR, Figura 1). Neste método, um único laço pequeno-intestino longo é usado para a construção do hepaticojejunostomy (HJ) e do PJ. Uma anastomose lado a lado entre o membro aferente e eferente do HJ facilita o fluxo isolado de secreções biliares e pancreáticas. Os primeiros resultados promissores confirmando diminuição da mortalidade e morbidade em pacientes com doadores de alto risco foram relatados pelo nosso grupo em 2018¹⁰.

Este método reduz a severidade de POPF separando o líquido pancreatic e a bilis sem prolongar a duração da cirurgia comparada significativamente à reconstrução do dobro-laço.

Protocolo

Este protocolo centra-se na fase da reconstrução do paládio usando mSLR e segue as directrizes do Comitê de éticas do Ruhr-Universidade Bochum, Germany.

Nota: pacientes com tumor ressecável da cabeça pancreática, região papilar ou pancreatite Calcificante crônica refratária grave foram submetidos à DP. Resectability estava presente se o tumor tivesse menos de 50% de contato com as artérias peripancreáticas e não infiltram-se na veia porta ou na veia mesentérica superior. As metástases distantes nos casos dos adenocarcinomas eram igualmente contra-indicações para o paládio. A técnica de ressecção em PD é padronizada e descrita em detalhes em outro lugar^11,12. Não afecta o tipo de reconstrução propriamente dita.

1. preparação do paciente

1. Após o paciente ter sido trazido ao teatro de operações pelas enfermeiras, o anestesiologista iniciará a anestesia. Monitore a profundidade da anestesia durante toda a operação pelo anestesiologista, incluindo a verificação contínua dos sinais vitais.

2. estabelecendo a indicação para mSLR

1. Confirme a indicação para um mSLR após a fase do Resection no paládio. Construa um mSLR nos casos de um remanescente pancreatic de alto risco caracterizado pelo tecido pancreatic macio e frágil e/ou por um duto pancreatic principal minúsculo com um diâmetro de 1-2 milímetros.
2. Palpate o pâncreas para determinar subjetivamente se a textura pancreática é macia ou dura. Use um durómetro Shore para medir a textura pancreática. As unidades da costa < 40 são características para o pancreata macio.

3. fase de reconstrução: mobilização do laço jejunal

1. Resect as primeiras 10 polegadas do jejuno para fornecer bastante comprimento do mesentery. O jejuno segue o duodeno e começa após o ligamento de Treitz.
2. Avance o laço no quadrante abdominal superior direito através de uma fenda larga no mesocolon transversal distal à artéria cólica direita.
3. Fechar a fenda com uma sutura de polipropileno 4 – 0 interrompida.
4. Oversew a linha grampeada com uma sutura contínua do PDS 5-0.

4. fase de reconstrução: pancreaticojejunostomia

1. Posicione o laço jejunal como demonstrado na Figura 1 ("reconstrução modificada de loop único") para construir uma pancreaticojejunostomia de ponta a face.
2. Crie uma dupla camada, fim-a-lado, o PJ do duto-à-mucosa usando uma sutura interrompida do polidioxanona (PDS) 5-0 para a camada exterior e a sutura interrompida do polipropileno 5-0 para a camada interna.
3. Use as suturas interrompidas entre o duto pancreatic e a mucosa jejunal para a camada interna. Construa a camada externa com suturas únicas entre o parênquima pancreático/cápsula e a camada seromuscular do laço jejunal.

5. preparação do membro jejunal longo e jejunojejunostomia

1. Escolha um segmento jejunal entre o PJ e o HJ (que será construído mais tarde), que mede 25 – 35 cm em vez de 10 cm como na reconstrução convencional do único-laço. Crie o jejuno-jejunostomy antes ou depois da construção do HJ.
2. Agora Construa uma anastomose a de lado a lado adicional no ponto mais baixo entre os membros aferentes e eferentes do hj. Comece colocando suturas de marcação nos locais do jejuno-jejunostomy com único PDS 5-0 pontos.
3. Realize a anastomose intestinal em uma técnica contínua da sutura do PDS 5-0 da dobro-camada. Construa a camada externa da parede traseira com uma sutura seromuscular contínua. Execute a camada interna do BackWall com uma sutura contínua com a costura de todas as camadas jejunal em ambos os lados. Construa a camada interna e a camada externa da parede frontal da mesma maneira.
4. Assegure-se de que a anastomose seja suficientemente larga-aproximadamente 1 polegada. Isto permite o bom fluxo da bilis e das secreções pancreatic mesmo no período postoperative adiantado quando o themucosa é edematous e pode obstruir uma anastomose estreita. Feche a fenda em torno do laço jejunal usando interrompido polipropileno 5-0 suturas.

6. fase de reconstrução: hepaticojejunostomia

1. Use um único-camada interrompida ou contínua PDS 5-0 sutura para a construção do HJ. Use suturas interrompidas especialmente para dutos minúsculos. Assegure-se de que os pontos Encerrem todas as camadas jejunais e todas as camadas do ducto biliar comum.
2. Splint Thin-paredes e pequenos ductos biliares comuns com um tubo T externamente desviado.

7. fase de reconstrução: duodenojejunostomy

1. Reconstruir a passagem intestinal com uma jejunostomia de duodeno de camada dupla (pyloro-) de ponta a lado usando PDS contínua 4-0 suturas.
2. Construa suturas seromusculary contínuas para a camada exterior da parede traseira e dianteira como descrito na etapa 5,3. Use suturas contínuas com costura de todas as camadas duodenojejunal para as camadas internas da anastomose.

8. gestão de drenagens, tratamento médico pós-operatório e POPF-monitorização

1. No final da cirurgia, coloque 2 drenos de silicone macio intraabdominal nas imediações do HJ e PJ. Canalize-os separadamente através da pele do abdômen médio direito e esquerdo.
2. Aplicar octreotide subcutâneo 100 μg três vezes ao dia durante 7 dias após a cirurgia. Use pasireotido como uma alternativa.
3. Determinar a atividade da amilase e lipase pancreáticas no fluido de drenagem a cada 48 h a partir do dia pós-operatório 3.
4. Descarregue o paciente uma vez que se recuperaram da cirurgia-geralmente em torno do dia postoperative 21. Assegure-se de que as drenagens foram removidas, o paciente é inteiramente móvel e capaz de comer regularmente.
5. Realize investigações da continuação que incluem o tomography computado do abdômen, a ímã-ressonância-cholangiopancreatography e esophagogastroscopy pelo menos 6, 12 e 24 meses após a cirurgia para governar para fora o retorno do tumor, metástases e úlceras anastomotic. O antígeno de carboidratos de marcador tumoral 19 – 9 deve ser determinado também.

Resultados

Todos os pacientes submetidos à DP foram submetidos a uma investigação do tecido pancreático para avaliar a indicação de mSLR. Os restos pancreatic de alto risco (isto é, o tecido pancreatic macio e um duto pancreatic principal minúsculo) foram reconstruídos usando um único laço modificado sempre que possível.

Nós identificamos 50 pacientes com o tecido pancreatic do risco elevado e um duto pancreatic principal pequeno. Todos eles foram submetidos a mSLR. A média de idade foi de ...

Discussão

Até o momento, a POPF contribui significativamente para a morbidade pós-operatória após a DP¹.

Uma mistura de bile e suco pancreático pode levar à ativação mútua de ambas as secreções, aumentando seus efeitos adversos sobre o PJ ou o HJ^{9,13,14,15,16.} A atividade citotóxica da fosfolipase A2 ativad...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
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Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
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Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
T-Rohr nach Kehr	Rüsch	423600-000025	t-tube 2,5 mm
Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
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Hepaticojejunostomy:
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Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 plus	Ethicon	X1153	1 x Multipack
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso