췌장 편도체 절제술을 위한 수정된 단하나 루프 재건

요약

췌장 편도체 절제술 다음 수정 된 단일 루프 재건 기술은 담즙에서 췌장 분비를 분리하여 수술 기간을 연장하지 않고 POPF의 심각성을 감소시킵니다.

초록

췌장 염기양 절제술에서 수정 된 단일 루프 재건은 담즙에서 췌장 분비를 분리합니다. 그것은 수술 후 췌장 누공의 심각성을 감소시키기 위해 고위험 췌장 잔해의 경우에 수행되고 또한 전반적인 수술 후 이환율. 이러한 재건 기술은 췌장제주절제술과 간염제분과절제술의 시공을 위한 초장거리 제자루프를 특징으로 한다. 이 해부학과 간염의 원심성 및 원심성 사지 사이 추가 jejunostomy 사이 더 긴 거리는 액체를 분리하고 췌장 제주 절제술을 향해 담즙의 역류를 방지합니다. 따라서 분비물은 서로를 활성화시키고 기존의 해부학 적 누출을 악화시킬 수 없습니다. 우리는 기존의 단일 루프 재건에 비해 수정 된 단일 루프 재건 후 심각한 수술 후 췌장 누공의 감소 속도를 관찰했다. 이 기술은 기존의 이중 루프 재구성보다 수행하기 쉽고 안전하며 시간이 덜 걸립니다.

서문

췌장 두이코데네절제술 (PD)은 정교한 외과 적 수술로 간주됩니다. 사망률은 지난 수십 년 동안 감소했지만, 사망률은 여전히 높은^{남아 1}. 가장 빈번하고 두려운 합병증은 수술 후 췌장 누공 (POPF)으로 수술^2,3,4,5의20 % 이상에서 발생합니다. POPF는 포스트 판과 같은 후속 합병증으로 이어질 수 있습니다createctomy 출혈, 지연 위 비우기, 복부 농양과 패혈증. 증가된 병원비용, 장기간 입원, 암 환자의 화학요법 개시 지연은 극적인 사회경제적 영향을 미친다^2,3,4.

POPF의 빈도와 심각도를 감소시키기 위하여 다른 외과 접근은 지난 십년간에서 소개되었습니다. 그 중 하나는 담즙 과 췌장 해부학에 대한 고립 된 Roux-en-Y 루프가있는 이중 루프 재건 (DLR)입니다. 담즙에서 췌장 주스를 분리하는 것은 췌장 제주 절제술 (PJ)에 상호 활성화 분비물의 해로운 영향을 감소시키기 위하여 생각됩니다. 문헌의 결과는^6,7,8을장려하고 있다. 그러나 DLR^4,9로작동 시간이 크게 연장됩니다.

여기서 는 종래의 단일 루프 재구성에 비해 담즙으로부터 췌장 분비를 분리하는 PD 동안 변형된 단일 루프 재구성(mSLR) 기술을 소개한다(SLR, 도 1). 이 방법에서는, 단일 긴 작은 창자 루프는 간염 제자절제술 (HJ) 및 PJ의 건설을 위해 이용됩니다. HJ의 원심성 및 원심성 사지 사이의 좌우 해부학은 담즙과 췌장 분비물의 분리 된 흐름을 촉진합니다. 고위험췌장 환자의 사망률 감소 및 사망률을 확인하는 첫 번째 유망한 결과는 2018년^10월에우리 그룹에 의해 보고되었다.

이 방법은 이중 루프 재건에 비해 수술 기간을 크게 연장하지 않고 췌장액과 담즙을 분리하여 POPF의 중증도를 감소시킨다.

프로토콜

이 프로토콜은 mSLR을 사용하여 PD의 재건 단계에 초점을 맞추고 루르 대학 보훔, 독일의 윤리위원회의 지침을 따릅니다.

참고: 췌장두, 유두 부위 또는 심한 난치성 만성 석회화 췌장염을 앓고 있는 환자는 종양이 50% 미만의 경우 췌장동맥에 접촉하지 않았으며 그렇지 않았습니다. 포털 정맥 또는 우수한 간부 정맥에 침투. 선암의 경우에 먼 전이는 또한 PD를 위한 금기이었습니다. PD의 절제 기술은 표준화되고 다른 곳에서^11,12에자세히 설명된다. 그것은 재건 자체의 유형에 영향을주지 않습니다.

1. 환자 준비

1. 환자가 간호사에 의해 수술실로 가져온 후 마취전문의가 마취를 시작하게하십시오. 활력 징후의 지속적인 검사를 포함하여 마취 전문의가 수술 전반에 걸쳐 마취의 깊이를 모니터링하십시오.

2. mSLR에 대한 표시를 설정

1. PD에서 절제 단계 후 mSLR에 대한 표시를 확인합니다. 부드럽고 깨지기 쉬운 췌장 조직 및 / 또는 직경이 1-2mm인 작은 주요 췌장 덕트가 특징인 고위험 췌장 잔해의 경우 mSLR을 구성하십시오.
2. 췌장 질감이 부드럽거나 단단한지 주관적으로 결정하기 위해 췌장을 만져보시고 있습니다. 쇼어 듀로미터를 사용하여 췌장 질감을 측정합니다. 쇼어 유닛 < 40은 부드러운 췌장에 대한 특징입니다.

3. 재건 단계 : 제주 루프의 동원

1. 장간막의 충분한 길이를 제공하기 위해 제주넘의 처음 10 인치를 절제하십시오. 제주는 십이지장에서 이어지며 트레이츠의 인대 를 따라 시작한다.
2. 오른쪽 복통 동맥에 가로 메조콜론 말단의 넓은 슬릿을 통해 오른쪽 상부 복부 사분면으로 루프를 진행합니다.
3. 중단 된 폴리 프로필렌으로 슬릿을 닫습니다 4 – 0 봉합사.
4. 연속 PDS 5-0 봉합사로 스테이플 라인을 과장.

4. 재건 단계 : 췌장 제주 절제술

1. 도 1("변형된 단고리 재구성")에서 입증된 바와 같이 제주루프를 위치하여 종단간 췌장제주절제술을 시공한다.
2. 외부 층에 대한 중단 폴리디옥산본 (PDS) 5-0 봉합사를 사용하여 이중 층, 종단 간, 덕트 - 투 - 점막 PJ를 만들고 내부 층에 대한 폴리 프로필렌 5-0 봉합사를 중단.
3. 내부 층을 위해 췌장 덕트와 제주 점막 사이에 중단 된 봉합사를 사용하십시오. 췌장 자영 / 캡슐과 제주 루프의 혈청 층 사이의 단일 봉합사로 외부 층을 구성합니다.

5. 긴 제주 사지 및 제주노제노절제술의 준비

1. PJ와 HJ(이후에 건설될 예정)에서 10cm 대신 25~35cm를 측정하는 제주구간을 선택합니다. HJ 의 건설 전후에 제주노-제주절제술을 제작한다.
2. 이제 HJ의 구심성 및 원성 사지 사이의 가장 낮은 지점에서 추가 좌우 제주 해부학을 구성합니다. 먼저 제주노-제주스절제술 현장에 단일 PDS 5-0 바늘로 마킹 봉합사를 배치합니다.
3. 연속 적인 이중 층 PDS 5-0 봉합 기술로 장 단합을 수행하십시오. 연속 혈청 근육 봉합사와 백월의 외부 층을 구성합니다. 양쪽에 있는 모든 제주층의 스티치로 연속 봉합사를 통해 백월의 내부 층을 수행합니다. 전면 벽의 내부 레이어와 외부 레이어를 동일한 방식으로 구성합니다.
4. 해부학이 충분히 넓은지 확인 - 약 1 인치. 이것은 점막이 부종이고 좁은 문합을 방해할 수 있는 초기 수술 후 기간에조차 담즙과 췌장 분비물의 좋은 교류를 허용합니다. 중단 된 폴리 프로필렌 5-0 봉합사를 사용하여 제주 루프 주위의 슬릿을 닫습니다.

6. 재건 단계 : 간염 제분술

1. HJ의 시공을 위해 단층 중단 또는 연속 PDS 5-0 봉합사를 사용한다. 특히 작은 덕트에 중단 된 봉합사를 사용하십시오. 바늘은 모든 jejunal 층과 일반적인 담관의 모든 층을 둘러싸고 있는지 확인합니다.
2. 외부 우회 T-튜브와 부목 얇은 벽과 작은 일반적인 담관.

7. 재건 단계 : 듀오 데노 제주 스절제술

1. 연속 PDS 4-0 봉합사를 사용하여 종단 간, 이중 층 듀오데노 (파일로 -)jejunostomy로 장 통로를 재구성하십시오.
2. 5.3단계에서 설명한 바와 같이 후면 및 전면 벽의 외층을 위한 연속혈성 봉합사를 구성한다. 해부학의 내부 층을위한 모든 duodenojejunal 층의 스티치와 연속 봉합사를 사용합니다.

8. 배수 관리, 수술 후 치료 및 POPF - 모니터링

1. 수술이 끝나면 HJ 및 PJ 부근에 복강 내 연엽 실리콘 배수구 2 개소하십시오. 좌우 중간 복부의 피부를 통해 별도로 채널.
2. 수술 후 7일 동안 하루에 세 번 피하 옥트레오타이드 100 μg를 적용하십시오. 대안으로 파시레오티드를 사용하십시오.
3. 수술 후 3일째부터 48시간마다 배수액에서 췌장 아밀라아제와 리파아제 활성을 결정합니다.
4. 수술 후 회복되면 환자를 퇴원시급하십시오 – 보통 수술 후 21일 경에. 배수가 제거되었는지, 환자는 완전히 이동하고 정기적으로 먹을 수 있는지 확인하십시오.
5. 종양 재발, 전이 및 해부학 궤양을 배제하기 위해 수술 후 적어도 6, 12 및 24 개월 후 복부의 컴퓨터 단층 촬영, 자석 공명 - cholangiopancreatography 및 식도 위내시경 검사를 포함한 후속 조사를 수행합니다. 종양 마커 탄수화물 항원 19 – 9 또한 결정 되어야 합니다.

결과

PD를 겪고 있는 모든 환자는 mSLR에 대한 표시를 평가하기 위하여 췌장 조직의 조사를 겪었습니다. 고위험 췌장 잔해 (즉, 연약한 췌장 조직 및 작은 주요 췌장 덕트)는 가능한 한 수정된 단 하나 루프를 사용하여 재건되었습니다.

우리는 고위험 췌장 조직 및 작은 주요 췌장 덕트를 가진 50명의 환자를 확인했습니다. 그들 모두는 mSLR을 시행했다. 평균 연령은 63±13세였다. 남성/여...

토론

현재까지 POPF는 PD^1에이어 수술 후 이환율에 크게 기여한다.

담즙과 췌장 주스의 혼합물은 PJ 또는 HJ^{9,13,14,15,16에}대한 부작용을 증가시켜 두 분비물의 상호 활성화로 이어질 수 있습니다. 활성 인산리파제 A2의 세포 독성 활성, 이는 해로?...

자료

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA Loading Unit	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	suction device
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
Whipple-Set	Mölnlycke	97016042-00
Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
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Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture
Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 x holding sutures
Hepaticojejunostomy:
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PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
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Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack
Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
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Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso