Модифицированная однопетичная реконструкция для Pancreaticoduodenectomy

Техника модифицированной однопетичной реконструкции после панкреатикодуодеэктомии отделяет секрецию поджелудочной железы от желчи, тем самым уменьшая тяжесть POPF без продления продолжительности операции.

Аннотация

Модифицированная однопетичная реконструкция в панкреатикодуоденектомии отделяет секрецию поджелудочной железы от желчи. Он проводится в случаях высокого риска остатков поджелудочной железы, чтобы уменьшить тяжесть послеоперационных свищей поджелудочной железы и, кроме того, общая послеоперационная заболеваемость. Эта методика реконструкции характеризуется сверхдлинной джемунальной петлей для строительства панкреатикоджунюностромии и гепатикоджеджуностомии. Большее расстояние между этими анастомозамии и дополнительные jejuno-jejunostomy между афферентной и efferent конечности гепатикоджеджуностомии отдельных жидкостей и предотвратить обратный приток желчи к pancreaticojejunostomy. Таким образом, выделения не могут активировать друг друга и усугубить существующую анастомотическую утечку. Мы наблюдали снижение скорости тяжелых послеоперационных свищей поджелудочной железы после модифицированной однопетичной реконструкции по сравнению с обычной однопетичной реконструкцией. Техника проста в выполнении, безопасна и отнимает меньше времени, чем традиционная двухпетяная реконструкция.

Введение

Панкреатикодуоденектомия (PD) считается сложной хирургической процедурой. Хотя смертность снизилась за последние десятилетия, заболеваемость по-прежнему остается высокой¹. Наиболее частым и страшным осложнением является послеоперационная свища поджелудочной железы (POPF), которая происходит в более чем 20% операций^2,^3,⁴^,⁵. POPF может привести к последующим осложнениям, таким как послепантовтэктомия кровоизлияние, задержка опорожнения желудка, внутриабдомданный абсцесс и сепсис. Увеличение расходов на больницу, длительное пребывание в больнице, и задержки начала химиотерапии у онкологических больных имеют драматические социально-экономические последствия²^,³^,⁴.

Различные хирургические подходы были введены в последние десятилетия, чтобы уменьшить частоту и тяжесть POPF. Одним из них является двухпетляя реконструкции (DLR) с изолированными Ру-ан-Y петли для желчных и поджелудочной анастомы. Разделение сока поджелудочной железы от желчи, как полагают, уменьшить пагубное воздействие взаимно активированных выделений на панкреатикоджеджунозтомии (PJ). Результаты в литературе были обнадеживающими^6,^7,⁸. Тем не менее, оперативное время значительно продлевается с DLR⁴^,⁹.

Здесь мы вводим технику модифицированной однопетичной реконструкции (mSLR) во время PD, чтобы отделить секрецию поджелудочной железы от желчи по сравнению с обычной однопетичной реконструкцией (SLR, Рисунок 1). В этом методе, один длинный петли малого кишечника используется для строительства гепатикоджеджунозтомии (HJ) и PJ. Бок-к-бок анастомоз между афферентной и efferent конечности HJ облегчает изолированный поток желчи и поджелудочной железы выделения. Первые многообещающие результаты, подтверждающие снижение смертности и заболеваемости у пациентов с панкреатом высокого риска, были зарегистрированы нашей группой в 2018 году^10.

Этот метод уменьшает тяжесть POPF путем разделения поджелудочной жидкости и желчи без продления продолжительности операции значительно по сравнению с двойной петли реконструкции.

протокол

Этот протокол фокусируется на этапе реконструкции PD с использованием mSLR и следует руководящим принципам комитета по этике Рур-Университета Бохум, Германия.

ПРИМЕЧАНИЕ: Пациенты с резектабельной опухолью головы поджелудочной железы, папиллярной области или тяжелой огнеупорной хронической кальцительной панкреатита прошли PD. Резекционность присутствовала, если опухоль имела менее 50 % контакт с перипанкреатические артерии и не проникнуть в вену портала или верхней мезентерической вены. Дистанционные метастаза в случаях аденокарциномы также были противопоказаниями для PD. Техника резекции в PD стандартизирована и подробно описана в другом месте¹¹^,¹². Это не влияет на сам тип реконструкции.

1. Подготовка пациента

После того, как пациент был доставлен в операционный зал медсестрами, анестезиолог завести анестезию. Мониторинг глубины анестезии на протяжении всей операции анестезиологом, включая непрерывную проверку жизненно важных признаков.

2. Установление индикации для mSLR

Подтвердите указание на mSLR после резекции фазы в PD. Постройте mSLR в случаях высокого риска остатков поджелудочной железы характеризуется мягкой и хрупкой ткани поджелудочной железы и / или крошечные основные проток поджелудочной железы с диаметром 1-2 мм.
Палпатпод поджелудочной железы, чтобы определить субъективно ли текстура поджелудочной железы является мягким или твердым. Используйте шор дюрометр для измерения текстуры поджелудочной железы. Береговые агрегаты Злт; 40 характерны для мягкой панкреаты.

3. Этап реконструкции: мобилизация джеджунальной петли

Resect первые 10 дюймов jejunum обеспечить достаточную длину мезентерии. Jejunum следует за двенадцатиперстной квадроком и начинается после связок Трейца.
Продвигайпетите петлю в правый верхний брюшной квадрант через широкую щель в поперечной мезоколонной дисталь к правой колике.
Закройте щель прерванным полипропиленом 4 - 0 швом.
Oversew скрепленную линию с непрерывным швом PDS 5-0.

4. Этап реконструкции: панкреатикиджеджунозтомия

Расположите джеджунальную петлю, как показано на рисунке 1 ("модифицированная однопетичная реконструкция"), чтобы построить сквозную панкреатикоджуностомию.
Создайте двухслойный, сквозной, воздуховод к слизистой PJ с помощью прерванного полидиоксанона (PDS) 5-0 шва для внешнего слоя и прерванного полипропилена 5-0 шва для внутреннего слоя.
Используйте прерванные швы между протоком поджелудочной железы и слизистой оболочки джеджунальной для внутреннего слоя. Постройте внешний слой с помощью одного шва между паренхимой/капсулой поджелудочной железы и серомышечным слоем джеджунальной петли.

5. Подготовка длинной джеджунальной конечности и jejunojejunostomy

Выберите джеджунальный сегмент между PJ и HJ (который будет построен впоследствии), который измеряет 25-35 см вместо 10 см, как в обычной однопетиной реконструкции. Создайте jejuno-jejunostomy до или после строительства HJ.
Теперь постройте дополнительный междоусобный анастомоз jejunojejunal в самой низкой точке между афферентными и эфферентными конечностями HJ. Начните с размещения маркировки швы на участках jejuno-jejunostomy с одним PDS 5-0 стежков.
Выполните кишечный анастомоз в непрерывной двухслойной технике швов PDS 5-0. Постройте внешний слой задней стенки с непрерывным серомышечным швом. Выполните внутренний слой задней стенки с непрерывным швом с сшиванием всех jejunal слоев с обеих сторон. Построить внутренний слой и внешний слой передней стены таким же образом.
Убедитесь, что анастомоз достаточно широк - около 1 дюйма. Это позволяет хороший поток желчи и поджелудочной железы выделения даже в начале послеоперационного периода, когда темукоса является отечным и может препятствовать узкому анастомозу. Закройте щель вокруг джеджунальной петли с помощью прерванных полипропиленовых 5-0 швов.

6. Этап реконструкции: гепатикодженьоностомия

Используйте однослойный прерванный или непрерывный шов PDS 5-0 для строительства HJ. Используйте прерванные швы специально для крошечных воздуховодов. Убедитесь, что стежки огражтся все jejunal слоев и всех слоев общего желчного протока.
Шины тонкостенными и крошечными общими желчными протоками с внешне отвлеченной Т-трубкой.

7. Этап реконструкции: дуоденоджеджуностомия

Реконструкция кишечного прохода с помощью сквозного двухслойного дуодено (пилоро-)джеджуностомии с помощью непрерывных швов PDS 4-0.
Построить непрерывные серомышечные швы для внешнего слоя задней и передней стены, как описано в шаге 5.3. Используйте непрерывные швы со сшиванием всех дуоденоджеджунальных слоев для внутренних слоев анастомоза.

8. Управление дренажными системами, послеоперационное лечение и POPF - мониторинг

В конце операции, место 2 интрабрюмных мягких силиконовых стоков в непосредственной близости от HJ и PJ. Направляй их отдельно через кожу правой и левой средней живота.
Нанесите подкожный октриотид 100 мкг три раза в день в течение 7 дней после операции. Используйте pasireotide в качестве альтернативы.
Определить активность амилазы поджелудочной железы и липасы в дренажной жидкости каждые 48 ч, начиная с послеоперационного дня 3.
Вырвуте пациента, как только они оправились от операции - как правило, вокруг послеоперационного дня 21. Убедитесь, что дренажи были удалены, пациент полностью мобильный и в состоянии питаться регулярно.
Выполняйте последующие исследования, включая компьютерную томографию брюшной полости, магнито-резонансно-холангиопанкреатографию и эзофагогастроскопию по крайней мере через 6, 12 и 24 месяца после операции, чтобы исключить рецидив опухоли, метастазов и анастомотических язв. Опухолевый маркер углеводного антигена 19 - 9 должны быть определены, а также.

Результаты

Каждый пациент, проходящий PD прошли исследование ткани поджелудочной железы для оценки показаний для mSLR. Остатки поджелудочной железы высокого риска (т.е. мягкая ткань поджелудочной железы и крошечный основной проток поджелудочной железы) были реконструированы с использованием модиф...

Обсуждение

На сегодняшний день, POPF вносит значительный вклад в послеоперационную заболеваемость после PD¹.

Смесь желчного и поджелудочного сока может привести к взаимной активации обоих выделений, увеличивая их неблагоприятное воздействие на PJ или HJ⁹^,

Раскрытие информации

Авторам нечего раскрывать.

Благодарности

Не применимо.

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Alexis O XXL	Applied medical	C8405
Bauchtuch Grün 10x90	Nobatrast	603219	abdominal compress
Bauchtuch Grün 45x45	Nobatrast	607544	abdominal compress
GIA 60mm-3.8mm	Covidien/Medtronic	GIA6038S
GIA Loading Unit	Covidien/Medtronic	GIA6038L
OP-Flex Yankauer	Unomedical	34094182	suction device
Präpariertupfer-Set	Fuhrmann	32019	sterile swab
Schlinggazetupfer 30x40	Fuhrmann	32016	sterile swab
Telescopic Smoke Pencil	LiNA Medical	SHK-TSP-CL	electro cautery
Thermocover ECO	PEMAX	TC43-75EC2	bowel cover
Whipple-Set	Mölnlycke	97016042-00

Drainages:
Drainagebeutel	Coloplast	?	drainagebag
Silikon-Kapillardrainage	AsidBonz	551012	capillary drainage
Trichteransatz für T-Rohr	Rüsch	333169-000025	2,5 mm
T-Rohr nach Kehr	Rüsch	423600-000025	t-tube 2,5 mm

Sutures:
Ethiloop 2mm 2x45cm	Ethicon	EH387	loop
Mersilene 0 FSL	Ethicon	EH7637	fixation of the drainage
PDS 1 CT	Ethicon	PDP9234	suturing of the fascia
Vicryl 2-0 , 6x45cm	Ethicon	VCP1226	for ligature
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70	Ethicon	VCP7850	for ligature
Vicryl 3-0 MH-1plus	Ethicon	VCP245	subcutaneous suture

Pancreatic anastomoses:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	6 x
PDS 5.0 RB-1plus	Ethicon	X1153	2 x Multipack
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 x holding sutures

Hepaticojejunostomy:
Prolene 5-0 c1	Ethicon	8890	2 x holding sutures
PDS 5-0 c1	Ethicon	PDP1013	7 x
PDS 6-0 c1	Ethicon	PDP1012	1 x mucosa fixation sutures

Gastrojejunostomy:
PDS 4-0 SH-1 plus	Ethicon	X1154	1 x Multipack

Jejuno-Jejunostomy
Ligasure	Covidien	LS1520
PDS 5-0 RB-1 plus	Ethicon	X1153	1 x Multipack
Prolene 2-0 SH	Ethicon	8833	Vessel-suture, etc.
Prolene 3-0 SH	Ethicon	8832	Cystic duct, cystic artery
Prolene 4-0 RB-1	Ethicon	8871	2 mal suturing of the slit in the meso