Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

هنا ، نقدم بروتوكولا للاستئصال عبر الإبط للضلع الأول لعلاج متلازمة مخرج الصدر الناجمة عن ضغط الضفيرة العضدية والوريد تحت الترقوة والشريان.

Abstract

متلازمة مخرج الصدر (TOS) هي اضطراب شائع يسبب خسارة كبيرة في الإنتاجية. تم استخدام بروتوكول استئصال الضلع الأول عبر الإبط (TFRR) لتخفيف الضغط عن الهياكل الوعائية العصبية المحاصرة في TOS. من بين العمليات الجراحية الأخرى ، تتمثل ميزة TFRR في أنه يحتوي على أصغر معدل تكرار ونتائج تجميلية أفضل. عيب TFRR هو أنه يوفر ممر عمل ضيق وعميق يجعل الحصول على التحكم في الأوعية الدموية أمرا صعبا.

Introduction

يعرف ضغط الضفيرة العضدية أو الشريان تحت الترقوة أو الوريد في مثلث السكالين سريريا باسم متلازمة مخرج الصدر (TOS) ، التي وصفها لأول مرة Peet et al.1. تنقسم متلازمة مخرج الصدر إلى عصبية (NTOS) ، و TOS الشريانية ، و TOS الوريدية بناء على المسببات الأساسية1. يعاني المرضى الذين يعانون من NTOS (93-95٪ من حالات TOS) من الألم والتنميل والضعف المماثل. المرضى الذين يعانون من TOS الوريدي (3-5 ٪) يعانون من تجلط الدم الوريدي ، والمرضى الذين يعانون من TOS الشرياني (1-2 ٪) يعانون من حدث الانصمام الخثاري الشرياني ونقص التروية. تشمل الإدارة المحافظة ل TOS الأدوية والعلاج الطبيعي وهي الخيار الأول لحالات TOS. تشمل طرق العلاج الجراحي إجراءات تخفيف الضغط ويتم إجراؤها بعد فشل الإدارة المحافظة2. تشمل تقنيات تخفيف الضغط استئصال الضلع الأول عبر الإبط (TFRR) ، واستئصال الضلع الأول فوق الترقوة (SFRRS) ، واستئصال القشور (بدون استئصال الضلع الأول عبر فوق الترقوة أو عبر الإبط) ، واستئصال الضلع الأول للنهج الخلفي (PA-FRR) 3. استئصال الضلع الأول عبر الإبط ، وهي تقنية وصفها Roos et al. في عام 1966 ، هي طريقة فعالة لعلاج TOS4،5. الهدف الرئيسي من TFRR هو إزالة آخر أضلاع عنق الرحم والصدر الأولى تماما وفك ضغط الحزمة الوعائية العصبية الأساسية.

يتم تشخيص TOS الوعائي (VTOS) بتصوير الأوعية المقطعية ، و USG المزدوج الملون ، وتصوير الشرايين أو تصوير الوريد ، في حين يتم تشخيص NTOS بالأشعة السينية ، ودراسات التشخيص الكهربائي (تخطيط كهربية النخاع بالإبرة) ، ودوبلر دوبلر مزدوج اللون USG ، والتصوير بالرنين المغناطيسي لعنق الرحم. يجب الحصول على استشارات أخصائي العلاج الطبيعي والطبيب النفسي لاستبعاد الاضطرابات الأخرى قبل الجراحة. تخفيف الأعراض مع حقن يدوكائين في عضلة سكالين الأمامية هو أيضا مؤشر جيد للتشخيص والتنبؤ بالفائدة الجراحية في مرضى NTOS6.

Protocol

أجريت هذه الدراسة وفقا لإعلان هلسنكي ولجنة الأخلاقيات السريرية المحلية (2018/09).

1. الفحص البدني

ملاحظة: الاختبارات الاستفزازية لتشخيص شروط الخدمة موضحة في الشكل 1.

  1. بالنسبة لاختبار Adson (اختبار المقياس ، الشكل 1 أ) ، أحضر كتف المريض إلى الدوران الخارجي مع اختطاف طفيف وقليل من التمديد وجس النبض الكعبري. مد رأس المريض للخلف وقم بتدويره نحو الكتف الذي تم اختباره. اطلب من المريض أن يتنفس ويحبس أنفاسه.
    1. ضع في اعتبارك الاختبار إيجابيا في الحالات التي يحدث فيها تكاثر الأعراض أو إلغاء النبض الكعبري بينما يتم حل الأعراض بتدوير الرأس إلى الجانب المسيطر عليه.
  2. بالنسبة لاختبار الدعامة الضلعية الترقوية (الشكل 1 ب) ، أحضر ذراع المريض إلى الخلف ، واضغط وتراجع فوق لوح الكتف للمرضى على الجانب المماثل. تحقق من النبض. إذا اختفت النبضة الشعاعية أو تكررت الأعراض ، يعتبر الاختبار إيجابيا.
  3. بالنسبة لاختبار فرط الاختطاف (الشكل 1C) ، قم بتمديد ذراع المريض قليلا وجس الشريان الكعبري. اختطاف الذراع 90-180 درجة. الاختبار الإيجابي هو انخفاض في نبض الشريان الكعبري من خط الأساس إلى الموضع الجديد.
  4. بالنسبة لاختبار Roos (الشرق) (الشكل 1D) ، قم بإجراء الاختبار إما في وضع الجلوس أو الوقوف. خذ أكتاف المريض إلى اختطاف 90 درجة ، وقم بتدويرها خارجيا ، وقم بثني المرفقين إلى 90 درجة. يجب أن يكون المرفقين خلف الطائرة الأمامية قليلا. اجعل المريض يفتح ويغلق يديه لمدة 3 دقائق.
    1. اعتبر الاختبار إيجابيا إذا كان المريض يعاني من ثقل أو ألم إقفاري أو ضعف في الذراعين أو خدر ووخز في اليدين. تلون اليدين مفيد أيضا للاختبار.
      ملاحظة: العلاج الجراحي هو الخيار الأول في حالات VTOS ، في حين يتم إجراء العلاج الجراحي في حالات NTOS بعد 3 أشهر من العلاج المحافظ دون أي تحسن في حياتهم اليومية وحياتهم العملية ونوعية النوم.

2. التقييم السريري والتشخيص الكهربائي قبل الجراحة

  1. لتقييم التحسن السريري مع العلاج الجراحي ، قم بعمل نتائج سريرية في الفحص البدني ، ونتائج EMG ، واستبيان QuickDASH (إعاقة الذراع والكتف واليد: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) المتعلقة بأعراض الأنشطة اليومية والفترات الاجتماعية والنفسية قبل الجراحة.
  2. حدد EMGs قبل الجراحة عن طريق قياس جهد العمل الحركي المركب (CMAP) ، وجهد عمل العصب الحسي (SNAP) ، وسرعة التوصيل العصبي (NCV) وزمن انتقال الموجة F. قم بإجراء التسجيلات باستخدام نظام قياس EMG / NCV / EP تجاري (على سبيل المثال ، Nihon Kohden Neuropack 2).

3. استئصال الضلع الأول عبر الإبط بطريقة تدريجية

  1. إجراء التخدير باستخدام بروتوكول تحريض مخدر قياسي يتضمن 0.6 مغ/كغ بروميد روكورونيوم و0.05 ملغم/كغ ميدازولام و1-2 ميكروغرام/كغ فنتانيل.
  2. يجب تطبيق تيوبنتال الصوديوم بمعدل 6 ملغ/ كغ للصيانة.

4. موقف المريض (الشكل 2)

  1. بعد وضع المريض في وضع الاستلقاء الجانبي ، لف الذراع ، وارفعه وشنقه في وضع اختطاف 90 درجة. إذا لزم الأمر ، قلل الجر كل 3-5 دقائق لمنع مضاعفات ما بعد الجراحة.
  2. استخدم محلول 10٪ من البوفيدون اليود المعقم للتعقيم الموضعي. ثنى الذراع والإبط والصدر. استخدم ملاءات معقمة على بقية الجسم لمنع التلوث.

5. الوصول إلى الضلع الأول

  1. استخدام الأدوات الجراحية موضحة في الشكل 3 وجدول المواد.
  2. قم بعمل شق عرضي أسفل خط الشعر الإبطي الممتد من العضلة الصدرية الأمامية والعضلة الظهرية العريضة الخلفية بطول 5-7 سم.
  3. عبور الجلد والأنسجة تحت الجلد واللفافة للوصول إلى جدار الصدر الأمامي.
  4. استخدم تشريحا حادا للوصول إلى الضلع الأول.

6. تحرير الضلع الأول من العضلات واللفافة

  1. اثقب اللفافة التي تغطي الضلع الأول وقم بتشريح السمحاق الذي يغطي الجزء العلوي من الضلع. تشريح بصراحة الحافة السفلية للضلع من العضلات المحيطة باستخدام الكي أحادي القطب والضلع الخشن.
  2. تقسيم العضلات الوربية حتى الرباط الضلعي الترقوي عند التقاطع القصي و costa الزاوي في التقاطع الضلعي الفقري الخلفي.
  3. في الحافة العلوية للضلع الأول ، كشف عضلة السكالين الأمامية من الأمام وعضلة السكالين المتوسطة من الخلف. ضع الملقط المنحني تحت عضلات المقياس الأمامي والأوسط لقطع العضلات عند مستوى إدخالها فوق الضلع الأول ، حيث تكون أبعد ما تكون عن الحزمة الوعائية العصبية.

7. إزالة الضلع الأول أو ضلع عنق الرحم

  1. ابدأ استئصال الضلع الأول عند التقاطع القصي الضلعي من الأمام. أولا ، انعطف من الحافة العلوية ثم الحافة السفلية لاستئصالها باستخدام قاطع ضلع من القص. تأكد من الحفاظ على الهياكل الوعائية العصبية.
  2. بعد ذلك ، قم باستئصال الجزء الخلفي من الضلع ، وقم بفصل الجزء الموجود بعيدا عن زاوية الضلع ؛ ومن ثم أكمل استئصال الضلع.
  3. بعد تحرير ضلع عنق الرحم تماما من الأنسجة المحيطة ، قم باستئصال الضلع وتفكيكه حتى يظهر السطح المفصلي للعملية المستعرضة.

8. فترة ما بعد الجراحة

  1. في فترة ما بعد الجراحة ، قم بإجراء أشعة سينية على الصدر لاستبعاد المضاعفات ، مثل pnomothorax.
  2. قم بإزالة استنزاف الصدر في اليوم 1 بعد الجراحة في الحالات الهادئة.
  3. استخدم العقاقير المضادة للالتهابات غير الستيرويدية والمسكنات المخدرة ومرخيات العضلات لألم ما بعد الجراحة.
  4. في فترة ما بعد الجراحة المبكرة ، افحص حركة الذراع في الجانب الذي يتم تشغيله. استمر في العلاج الطبيعي خلال الشهرين الأولين بعد الجراحة.
  5. نصح المريض بعدم القيام بأي نشاط مرهق مع الجانب الذي يتم تشغيله.

9. التقييم السريري والتشخيص الكهربائي بعد العملية الجراحية

  1. لتقييم التحسن السريري مع العلاج الجراحي ، قارن النتائج السريرية في الفحص البدني ، ونتائج EMG ، واستبيان QuickDASH (إعاقة الذراع والكتف واليد: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) المتعلقة بأعراض الأنشطة اليومية وفترات ما قبل الجراحة وما بعد الجراحة الاجتماعية والنفسية (3 أشهر).
  2. قارن بين تخطيط كهربية العضل قبل الجراحة وبعدها عن طريق قياس جهد الفعل الحركي المركب (CMAP) ، وجهد عمل العصب الحسي (SNAP) ، وسرعة التوصيل العصبي (NCV) وزمن انتقال الموجة F. قم بإجراء التسجيلات باستخدام نظام قياس EMG / NCV / EP تجاري (على سبيل المثال ، Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. إجراء الفحص البدني بعد العمل الجراحي لتقييم الألم وتشوش الحس.

النتائج

النتائج السريرية
تم تضمين ما مجموعه 15 مريضا في هذه الدراسة. ثلاثة مرضى (20٪) من الذكور و 12 من المرضى (80٪) من الإناث. كان متوسط عمر المرضى 30.6 ± 8.98 سنة. وكان جميع المشاركين الذكور و 5 من المشاركات من الإناث من العمال اليدويين. كانت الشكوى الأكثر شيوعا لمجموعة NTOS هي ألم الذراع والساعد وض?...

Discussion

TFRR هي التقنية الجراحية الأكثر استخداما لعلاج TOS9،10،11. ميزة TFRR هي أنه يوفر نتيجة تجميلية أفضل مع شق مخفي في الإبط دون الحاجة إلى قطع العضلات للوصول إلى المجال الجراحي. عيبه هو مساحة العمل الضيقة والعميقة نسبيا. النهج فوق الترقوة ، المفضل لع?...

Disclosures

اي

Acknowledgements

اي

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mmLawton medizintechnik30-0032Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''Aesculap Inc.MB-992RDissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cmLawton medizintechnik20-0650Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straightLawton medizintechnik07-0156For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cmLawton medizintechnik38-0703Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cmLawton medizintechnik38-0400Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cmLawton medizintechnik08-0184Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cmLawton medizintechnik05-0665Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cmLawton medizintechnik06-0807Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cmLawton medizintechnik06-0370For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cmLawton medizintechnik20-0402Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mmLawton medizintechnik39-0252Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mmLawton medizintechnik46-0783Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cmLawton medizintechnik38-0200First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mmLawton medizintechnik53-0703Punches

References

  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, &. #. 3. 5. 0. ;., Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, &. #. 1. 9. 9. ;., Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

TFRR

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved