Resección transaxilar de la primera costilla para el tratamiento del síndrome de salida torácica

Resumen

En este trabajo se presenta un protocolo de resección transaxilar de la primera costilla para el tratamiento del síndrome de salida torácica causado por la compresión del plexo braquial, la vena subclavia y la arteria.

Resumen

El síndrome de salida torácica (TOS, por sus siglas en inglés) es un trastorno común que causa una pérdida significativa de productividad. El protocolo de resección transaxilar de la primera costilla (TFRR) se ha utilizado para la descompresión de las estructuras neurovasculares atrapadas en el TOS. Entre los otros procedimientos quirúrgicos, la ventaja del TFRR es que tiene la menor tasa de recurrencia y mejores resultados cosméticos. La desventaja de la TFRR es que proporciona un pasillo de trabajo estrecho y profundo que dificulta la obtención del control vascular.

Introducción

La compresión del plexo braquial, la arteria subclavia o la vena en el triángulo escaleno se conoce clínicamente como síndrome de salida torácica (TOS), descrito por primera vez por Peet et ^al.1. El síndrome de salida torácica se subdivide en neurogénico (NTOS), TOS arterial y TOS venoso según la etiología subyacente¹. Los pacientes con NTOS (93-95% de los casos de TOS) presentan dolor, entumecimiento y debilidad ipsilateral. Los pacientes con TOS venoso (3-5%) presentan trombosis venosa y los pacientes con TOS arterial (1-2%) presentan evento tromboembólico arterial e isquemia. El tratamiento conservador del TOS incluye medicamentos y fisioterapia y es la primera opción para los casos de TOS. Las modalidades de tratamiento quirúrgico incluyen procedimientos de descompresión y se realizan después de que el manejo conservador ha fracasado². Las técnicas de descompresión incluyen la resección transaxilar de la primera costilla (TFRR), la escalnectomía de la primera costilla supraclavicular (SFRRS), la scalenectomía (sin resección de la primera costilla por vía supraclavicular o transaxilar) y la resección de la primera costilla por abordaje posterior (PA-FRR)³. La resección transaxilar de la primera costilla, técnica descrita por Roos et al. en 1966, es un método eficaz para el tratamiento del TOS ^4,5. El objetivo principal de la TFRR es extirpar completamente las últimas costillas cervicales y las primeras torácicas y descomprimir el haz neurovascular subyacente.

El TOS vascular (VTOS) se diagnostica con angiografía por TC, USG dúplex color y arteriografía o venografía, mientras que el NTOS se diagnostica con rayos X, estudios electrodiagnósticos (electromielografía con aguja), USG Doppler dúplex color y RM cervical. Se deben obtener consultas con fisioterapeutas y psiquiatras para descartar otros trastornos antes de la operación. El alivio de los síntomas con la inyección de lidocaína en el músculo escaleno anterior también es un buen indicador para el diagnóstico y un predictor de beneficio quirúrgico en pacientes con NTOS⁶.

Protocolo

Este estudio se realizó de acuerdo con la Declaración de Helsinki y el comité de ética clínica local (2018/09).

1. Examen físico

NOTA: Las pruebas de provocación para el diagnóstico del TOS se muestran en la Figura 1.

1. Para la prueba de Adson (prueba escalénica, Figura 1A), lleve el hombro del paciente a rotación externa con una ligera abducción y un poco de extensión y palpe el pulso radial. Extienda la cabeza del paciente hacia atrás y gírela hacia el hombro evaluado. Pídale al paciente que inhale y contenga la respiración.
   1. Considerar que la prueba es positiva en los casos en que se produce la reproducción de los síntomas o la abolición del pulso radial mientras los síntomas se resuelven con la rotación de la cabeza hacia el lado controlateral.
2. Para la prueba del corsé costoclavicular (Figura 1B), lleve el brazo del paciente hacia atrás, presione y retraiga sobre la escápula del paciente en el lado ipsilateral. Compruebe el pulso. Si el pulso radial desaparece o se reproducen los síntomas, la prueba se considera positiva.
3. Para la prueba de hiperabducción (Figura 1C), extienda ligeramente el brazo del paciente y palpe la arteria radial. Abduce el brazo 90-180°. Una prueba positiva es una disminución en el pulso de la arteria radial desde el inicio hasta la nueva posición.
4. Para la prueba de Roos (Este) (Figura 1D), realice la prueba en posición sentada o de pie. Lleve los hombros del paciente a una abducción de 90°, gírelos externamente y flexione los codos a 90°. Los codos deben estar ligeramente detrás del plano frontal. Haga que el paciente abra y cierre las manos durante 3 minutos.
   1. Considere que la prueba es positiva si el paciente experimenta pesadez, dolor isquémico o debilidad en los brazos o entumecimiento y hormigueo en las manos. La decoloración de las manos también es significativa para la prueba.
      NOTA: El tratamiento quirúrgico es la primera opción en los casos de VTOS, mientras que el tratamiento quirúrgico se realiza en los casos de NTOS después de 3 meses de terapia conservadora sin ninguna mejoría en su vida diaria, vida laboral y calidad del sueño.

2. Valoración clínica y electrodiagnóstica preoperatoria

1. Para la evaluación de la mejoría clínica con el tratamiento quirúrgico, realizar hallazgos clínicos en el examen físico, hallazgos de EMG y el cuestionario QuickDASH (Discapacidad de Brazo, Hombro y Mano: https://www.hss.edu/physician-files//-quickdash-questionnaire.pdf) relacionados con los síntomas de las actividades diarias y los períodos preoperatorios sociales y psicológicos.
2. Determine los EMG preoperatorios midiendo el potencial de acción motor compuesto (CMAP), el potencial de acción del nervio sensorial (SNAP) y la velocidad de conducción nerviosa (NCV) y la latencia de la onda F. Realice grabaciones utilizando un sistema de medición comercial de EMG/NCV/EP (por ejemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Resección transaxilar de la primera costilla de forma escalonada

1. Realice la anestesia utilizando un protocolo de inducción anestésica estándar que incluye 0,6 mg/kg de bromuro de rocuronio, 0,05 mg/kg de midazolam y 1-2 μg/kg de fentanilo.
2. Administrar tiopental-sódico a 6 mg/kg para mantenimiento.

4. Posición del paciente (Figura 2)

1. Después de colocar al paciente en la posición de decúbito lateral, envuelva el brazo, elevélo y cuélguelo en una posición de abducción de 90°. Si es necesario, reduzca la tracción cada 3-5 minutos para evitar complicaciones postoperatorias.
2. Use una solución de povidona yodada estéril al 10% para la esterilización tópica. Cubre el brazo, la axila y el pecho. Use sábanas estériles en el resto del cuerpo para evitar la contaminación.

5. Llegar a la primera costilla

1. El uso de los instrumentos quirúrgicos se muestra en la Figura 3 y en la Tabla de Materiales.
2. Hacer una incisión transversal por debajo de la línea del cabello axilar que se extiende desde el músculo pectoral hacia delante y el músculo dorsal ancho hacia atrás con una longitud de 5-7 cm.
3. Atraviese la piel, el tejido subcutáneo y la fascia para llegar a la pared torácica anterior.
4. Use una disección roma para llegar a la primera costilla.

6. Liberar la primera costilla de los músculos y la fascia

1. Perfore la fascia que recubre la primera costilla y diseccione el periostio que recubre la parte superior de la costilla. Diseccione sin rodeos el borde inferior de la costilla de los músculos circundantes utilizando cauterización monopolar y raspatorio de costillas.
2. Dividir los músculos intercostales hasta el ligamento costoclavicular en la unión esternocostal y la costa angular en la unión costovertebral posterior.
3. En el borde superior de la primera costilla, exponga el músculo escaleno anterior anteriormente y el músculo escaleno medio posteriormente. Coloque las pinzas curvas debajo de los músculos escalenos anterior y medio para cortar los músculos a nivel de su inserción sobre la primera costilla, donde están más alejados del haz neurovascular.

7. Extirpación de la primera costilla o de la costilla cervical

1. Iniciar la resección de la primera costilla en la unión esternocostal anterior. Primero, gire desde su borde superior y luego desde el borde inferior para resecarlo con un cortador de costillas del esternón. Asegurar que las estructuras neurovasculares estén preservadas.
2. Posteriormente, resecar la porción posterior de la costilla, y desarticular la parte ubicada distalmente al ángulo de la costilla; por lo tanto, complete la resección de la costilla.
3. Después de liberar totalmente la costilla cervical del tejido circundante, reseque y desarticule la costilla hasta que se vea la superficie articular de la apófisis transversa.

8. Postoperatorio

1. En el postoperatorio, realizar una radiografía de tórax para descartar complicaciones, como el pnomotórax.
2. Retirar el drenaje torácico en el día postoperatorio 1 en casos sin complicaciones.
3. Use medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos narcóticos y un relajante muscular para el dolor postoperatorio.
4. En el postoperatorio temprano, examinar el movimiento del brazo en el lado operado. Continúe con la fisioterapia durante los dos primeros meses postoperatorios.
5. Aconsejar al paciente que no realice ninguna actividad agotadora con el lado operado.

9. Valoración clínica y electrodiagnóstica postoperatoria

1. Para evaluar la mejoría clínica con el tratamiento quirúrgico, comparar los hallazgos clínicos en el examen físico, los hallazgos de la EMG y el cuestionario QuickDASH (Discapacidad del brazo, el hombro y la mano: https://www.hss.edu/physician-files//-quickdash-questionnaire.pdf) relacionado con los síntomas de las actividades diarias y los períodos preoperatorios y postoperatorios (3 meses) sociales y psicológicos.
2. Compare los EMG preoperatorios y postoperatorios midiendo el potencial de acción motora compuesto (CMAP), el potencial de acción del nervio sensorial (SNAP) y la velocidad de conducción nerviosa (NCV) y la latencia de la onda F. Realice grabaciones utilizando un sistema de medición comercial de EMG/NCV/EP (por ejemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Realizar el examen físico en el postoperatorio para evaluar el dolor y la parestesia.

Resultados

Resultados clínicos
Un total de 15 pacientes fueron incluidos en este estudio. Tres pacientes (20%) eran hombres y 12 de ellos (80%) mujeres. La edad media de los pacientes fue de 30,6 ± 8,98 años. Todos los participantes masculinos y 5 de las participantes femeninas eran trabajadores manuales. La queja más común del grupo NTOS fue dolor y entumecimiento brazo-antebrazo, debilidad de agarre y atrofia hipotenar. En el seguimiento clínico postoperatorio, los pacientes fueron interrogados sobre su ...

Discusión

La TFRR es la técnica quirúrgica más utilizada para el tratamiento del TOS 9,10,11. La ventaja del TFRR es que proporciona un mejor resultado estético con una incisión oculta en la axila sin necesidad de cortar los músculos para llegar al campo quirúrgico. Su desventaja es el espacio de trabajo relativamente estrecho y profundo. El abordaje supraclavicular, que es el preferido para el tratamiento del TOS arterial, pone a ...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches