Resezione transascellare della prima costola per il trattamento della sindrome dello stretto toracico

Riepilogo

Qui presentiamo un protocollo di resezione transascellare della prima costola per il trattamento della sindrome dello stretto toracico causata dalla compressione del plesso brachiale, della vena succlavia e dell'arteria.

Abstract

La sindrome dello stretto toracico (TOS) è un disturbo comune che causa una significativa perdita di produttività. Il protocollo di resezione transascellare della prima costola (TFRR) è stato utilizzato per la decompressione delle strutture neurovascolari intrappolate nel TOS. Tra le altre procedure chirurgiche, il vantaggio del TFRR è che ha il più basso tasso di recidiva e migliori risultati estetici. Lo svantaggio del TFRR è che fornisce un corridoio di lavoro stretto e profondo che rende difficile ottenere il controllo vascolare.

Introduzione

La compressione del plesso brachiale, dell'arteria succlavia o della vena nel triangolo scalenico è clinicamente nota come sindrome dello stretto toracico (TOS), descritta per la prima volta da Peet et ^al.1. La sindrome dello stretto toracico si suddivide in neurogena (NTOS), TOS arteriosa e TOS venosa in base all'eziologia sottostante¹. I pazienti con NTOS (93-95% dei casi di TOS) presentano dolore, intorpidimento e debolezza omolaterale. I pazienti con TOS venosa (3-5%) presentano trombosi venosa e i pazienti con TOS arteriosa (1-2%) presentano evento tromboembolico arterioso e ischemia. La gestione conservativa della TOS comprende farmaci e fisioterapia ed è la prima scelta per i casi di TOS. Le modalità di trattamento chirurgico includono procedure di decompressione e vengono eseguite dopo che la gestione conservativa ha fallito². Le tecniche di decompressione includono la resezione transascellare della prima costola (TFRR), la scalenectomia della prima costola sopraclavicolare (SFRRS), la scalenectomia (senza resezione della prima costola tramite sopraclavicolare o transascellare) e la resezione della prima costola con approccio posteriore (PA-FRR)³. La prima resezione transascellare delle prime costole, una tecnica descritta da Roos et al. nel 1966, è un metodo efficace per il trattamento della TOS ^4,5. L'obiettivo principale del TFRR è quello di rimuovere completamente l'ultima costola cervicale e la prima costola toracica e di decomprimere il fascio neurovascolare sottostante.

La TOS vascolare (VTOS) viene diagnosticata con angiografia TC, USG duplex a colori e arteriografia o venografia, mentre l'NTOS viene diagnosticato con raggi X, studi elettrodiagnostici (elettromielografia ad ago), Doppler USG duplex a colori e risonanza magnetica cervicale. Devono essere consultati fisioterapisti e psichiatri per escludere altri disturbi prima dell'intervento. Il sollievo dai sintomi con l'iniezione di lidocaina al muscolo scaleno anteriore è anche un buon indicatore per la diagnosi e predittore del beneficio chirurgico nei pazienti NTOS⁶.

Protocollo

Questo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e il comitato etico clinico locale (2018/09).

1. Esame obiettivo

NOTA: I test provocatori per la diagnosi della TOS sono illustrati nella Figura 1.

1. Per il test di Adson (test scaleno, Figura 1A), portare la spalla del paziente in rotazione esterna con leggera abduzione e un po' di estensione e palpare il polso radiale. Estendere la testa del paziente all'indietro e ruotare verso la spalla testata. Chiedi al paziente di inspirare e trattenere il respiro.
   1. Considerare il test positivo nei casi in cui si verifica la riproduzione dei sintomi o l'abolizione del polso radiale mentre i sintomi si risolvono con la rotazione della testa sul lato controlaterale.
2. Per il test del tutore costoclavicolare (Figura 1B), portare il braccio del paziente all'indietro, premere e ritrarre la scapola del paziente sul lato omolaterale. Controllare il polso. Se il polso radiale scompare o i sintomi si riproducono, il test è considerato positivo.
3. Per il test di iperabduzione (Figura 1C), estendere leggermente il braccio del paziente e palpare l'arteria radiale. Abdurre il braccio di 90-180°. Un test positivo è una diminuzione del polso dell'arteria radiale dal basale alla nuova posizione.
4. Per il test di Roos (Est) (Figura 1D), eseguire il test in posizione seduta o eretta. Portare le spalle del paziente a 90°, ruotare esternamente e flettere i gomiti a 90°. I gomiti dovrebbero essere leggermente dietro il piano frontale. Chiedere al paziente di aprire e chiudere le mani per 3 minuti.
   1. Considerare il test positivo se il paziente avverte pesantezza, dolore ischemico o debolezza delle braccia o intorpidimento e formicolio alle mani. Anche lo scolorimento delle mani è significativo per il test.
      NOTA: Il trattamento chirurgico è la prima opzione nei casi VTOS, mentre il trattamento chirurgico viene eseguito nei casi NTOS dopo 3 mesi di terapia conservativa senza alcun miglioramento della vita quotidiana, della vita lavorativa e della qualità del sonno.

2. Valutazione clinica ed elettrodiagnostica preoperatoria

1. Per la valutazione del miglioramento clinico con il trattamento chirurgico, effettuare i risultati clinici nell'esame obiettivo, i risultati EMG e il questionario QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relativi ai sintomi delle attività quotidiane e ai periodi preoperatori sociali e psicologici.
2. Determinare gli EMG preoperatori misurando il potenziale d'azione motorio composto (CMAP), il potenziale d'azione nervoso sensoriale (SNAP), la velocità di conduzione nervosa (NCV) e la latenza dell'onda F. Effettuare registrazioni utilizzando un sistema di misurazione EMG/NCV/EP commerciale (ad es. Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Resezione transascellare della prima costola in modo graduale

1. Eseguire l'anestesia utilizzando un protocollo di induzione anestetica standard che include 0,6 mg/kg di bromuro di rocuronio, 0,05 mg/kg di midazolam e 1-2 μg/kg di fentanil.
2. Somministrare tiopenthal sodico alla dose di 6 mg/kg per il mantenimento.

4. Posizione del paziente (Figura 2)

1. Dopo aver posizionato il paziente in posizione di decubito laterale, avvolgere il braccio, sollevarlo e appenderlo in posizione di abduzione a 90°. Se necessario, ridurre la trazione ogni 3-5 minuti per evitare complicazioni postoperatorie.
2. Utilizzare una soluzione di iodio povidone sterile al 10% per la sterilizzazione topica. Drappeggia il braccio, l'ascella e il torace. Utilizzare lenzuola sterili sul resto del corpo per evitare contaminazioni.

5. Raggiungere la prima costola

1. Uso gli strumenti chirurgici sono mostrati nella Figura 3 e nella Tabella dei Materiali.
2. Praticare un'incisione trasversale al di sotto dell'attaccatura dei capelli ascellare che si estende dal muscolo pettorale anteriormente e dal muscolo gran dorsale posteriormente per una lunghezza di 5-7 cm.
3. Attraversa la pelle, il tessuto sottocutaneo e la fascia per raggiungere la parete toracica anteriore.
4. Usa la dissezione smussata per raggiungere la prima costola.

6. Rilasciare la prima costola dai muscoli e dalla fascia

1. Perforare la fascia sovrastante la prima costola e sezionare il periostio sovrastante la parte superiore della costola. Sezionare senza mezzi termini il bordo inferiore della costola dai muscoli circostanti utilizzando cauterizzazione monopolare e raspatorio delle costole.
2. Dividere i muscoli intercostali fino al legamento costoclavicolare alla giunzione sternocostale e alla costa angolare nella giunzione costovertebrale posteriore.
3. Nel bordo superiore della prima costola, esporre il muscolo scaleno anteriore anteriormente e il muscolo scaleno medio posteriormente. Posizionare la pinza curva sotto i muscoli scaleni anteriori e medi per tagliare i muscoli a livello della loro inserzione sopra la prima costola, dove sono più lontani dal fascio neurovascolare.

7. Rimozione della prima costola o della costola cervicale

1. Iniziare anteriormente la resezione della prima costola in corrispondenza della giunzione sternocostale. Per prima cosa, gira dal suo bordo superiore e poi dal bordo inferiore per resecarlo usando un tagliacoste dallo sterno. Assicurarsi che le strutture neurovascolari siano preservate.
2. Successivamente, resecare la porzione posteriore della costola e disarticolare la parte situata distalmente all'angolo della costola; quindi completare la resezione della costola.
3. Dopo aver liberato completamente la costola cervicale dal tessuto circostante, resecare e disarticolare la costola fino a quando non si vede la superficie articolare del processo trasverso.

8. Periodo postoperatorio

1. Nel periodo postoperatorio, eseguire una radiografia del torace per escludere complicanze, come lo pnomotorace.
2. Rimuovere il drenaggio del torace il giorno 1 postoperatorio in casi senza incidenti.
3. Utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei, analgesici narcotici e un rilassante muscolare per il dolore postoperatorio.
4. Nel primo periodo postoperatorio, esaminare il movimento del braccio nel lato operato. Continuare la terapia fisica per i primi due mesi post-operatori.
5. Consigliare al paziente di non eseguire alcuna attività estenuante con il lato operato.

9. Valutazione clinica ed elettrodiagnostica postoperatoria

1. Per la valutazione del miglioramento clinico con il trattamento chirurgico, confrontare i risultati clinici dell'esame obiettivo, i risultati EMG e il questionario QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relativo ai sintomi delle attività quotidiane e ai periodi sociali e psicologici preoperatori e postoperatori (3 mesi).
2. Confronta gli EMG preoperatori e postoperatori misurando il potenziale d'azione motorio composto (CMAP), il potenziale d'azione nervoso sensoriale (SNAP), la velocità di conduzione nervosa (NCV) e la latenza dell'onda F. Effettuare registrazioni utilizzando un sistema di misurazione EMG/NCV/EP commerciale (ad es. Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Eseguire l'esame obiettivo postoperatorio per valutare il dolore e la parestesia.

Risultati

Risultati clinici
Un totale di 15 pazienti sono stati inclusi in questo studio. Tre pazienti (20%) erano di sesso maschile e 12 dei pazienti (80%) erano di sesso femminile. L'età media dei pazienti era di 30,6 ± 8,98 anni. Tutti i partecipanti di sesso maschile e 5 di sesso femminile erano lavoratori manuali. Il disturbo più comune del gruppo NTOS era il dolore e l'intorpidimento braccio-avambraccio, la debolezza della presa e l'atrofia ipotenare. Nel follow-up clinico postoperatorio, i pazienti so...

Discussione

La TFRR è la tecnica chirurgica più utilizzata per il trattamento della TOS 9,10,11. Il vantaggio del TFRR è che fornisce un risultato estetico migliore con un'incisione nascosta nell'ascella senza la necessità di tagliare i muscoli per raggiungere il campo operatorio. Il suo svantaggio è lo spazio di lavoro relativamente stretto e profondo. L'approccio sopraclavicolare, che è preferito per il trattamento della TOS arterio...

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches