Résection transaxillaire de la première côte pour le traitement du syndrome du défilé thoracique

Résumé

Nous présentons ici un protocole de résection transaxillaire de la première côte pour le traitement du syndrome du défilé thoracique causé par compression du plexus brachial, de la veine sous-clavière et de l’artère.

Résumé

Le syndrome du défilé thoracique (TOS) est un trouble courant qui entraîne une perte importante de productivité. Le protocole de résection transaxillaire de la première côte (TFRR) a été utilisé pour la décompression des structures neurovasculaires piégées dans le TOS. Parmi les autres interventions chirurgicales, l’avantage du TFRR est qu’il a le plus faible taux de récidive et de meilleurs résultats esthétiques. L’inconvénient du TFRR est qu’il fournit un couloir de travail étroit et profond qui rend difficile l’obtention d’un contrôle vasculaire.

Introduction

La compression du plexus brachial, de l’artère sous-clavière ou de la veine dans le triangle scalène est cliniquement connue sous le nom de syndrome du défilé thoracique (TOS), décrit pour la première fois par Peet et ^al.1. Le syndrome du défilé thoracique est subdivisé en neurogène (NTOS), TOS artériel et TOS veineux en fonction de l’étiologie sous-jacente¹. Les patients atteints de NTOS (93 à 95 % des cas de TOS) présentent des douleurs, des engourdissements et une faiblesse ipsilatérale. Les patients atteints de TOS veineux (3 à 5 %) présentent une thrombose veineuse, et les patients atteints de TOS artériel (1 à 2 %) présentent un événement thromboembolique artériel et une ischémie. La prise en charge conservatrice du TOS comprend des médicaments et de la physiothérapie et constitue le premier choix pour les cas de TOS. Les modalités de traitement chirurgical comprennent des procédures de décompression et sont effectuées après l’échec de la prise en charge conservatrice². Les techniques de décompression comprennent la résection transaxillaire de la première côte (TFRR), la scalénectomie de la première côte par résection supraclaviculaire (SFRRS), la scalénectomie (sans résection de la première côte par supraclaviculaire ou transaxillaire) et la résection de la première côte par voie postérieure (PA-FRR)³. La résection transaxillaire de la première côte, une technique décrite par Roos et al. en 1966, est une méthode efficace pour le traitement de la TOS ^4,5. L’objectif principal de la TFRR est d’enlever complètement les dernières côtes cervicales et les premières côtes thoraciques et de décomprimer le faisceau neurovasculaire sous-jacent.

Les TOS vasculaires (VTOS) sont diagnostiqués par une angiographie par tomodensitométrie, une USG duplex couleur et une artériographie ou une veinographie, tandis que le NTOS est diagnostiqué par une radiographie, des études électrodiagnostiques (électromyélographie à l’aiguille), une USG Doppler recto-verso couleur et une IRM cervicale. Des consultations de kinésithérapeute et de psychiatre doivent être obtenues pour exclure d’autres troubles préopératoires. Le soulagement des symptômes avec l’injection de lidocaïne dans le muscle scalène antérieur est également un bon indicateur pour le diagnostic et le prédicteur du bénéfice chirurgical chez les patients NTOS⁶.

Protocole

Cette étude a été menée conformément à la Déclaration d’Helsinki et au comité local d’éthique clinique (2018/09).

1. Examen physique

REMARQUE : Les tests provocateurs pour le diagnostic du TOS sont illustrés à la figure 1.

1. Pour le test d’Adson (test scalène, Figure 1A), amener l’épaule du patient à une rotation externe avec une légère abduction et un peu d’extension et palper le pouls radial. Étendez la tête du patient vers l’arrière et tournez-la vers l’épaule testée. Demandez au patient d’inspirer et de retenir sa respiration.
   1. Considérer le test positif dans les cas où la reproduction des symptômes ou l’abolition du pouls radial se produit alors que les symptômes disparaissent avec la rotation de la tête vers le côté controlatéral.
2. Pour le test de l’orthèse costo-claviculaire (Figure 1B), amenez le bras du patient vers l’arrière, appuyez et rétractez-le sur l’omoplate du patient du côté ipsilatéral. Vérifiez le pouls. Si le pouls radial disparaît ou si les symptômes se reproduisent, le test est considéré comme positif.
3. Pour le test d’hyperabduction (Figure 1C), étendez légèrement le bras du patient et palpez l’artère radiale. Abductez le bras de 90 à 180°. Un test positif est une diminution du pouls de l’artère radiale entre la ligne de base et la nouvelle position.
4. Pour le test de Roos (Est) (Figure 1D), effectuez le test en position assise ou debout. Amenez les épaules du patient à 90° d’abduction, faites pivoter vers l’extérieur et fléchissez les coudes à 90°. Les coudes doivent être légèrement en arrière du plan frontal. Demandez au patient d’ouvrir et de fermer ses mains pendant 3 minutes.
   1. Considérez que le test est positif si le patient ressent une lourdeur, une douleur ischémique ou une faiblesse des bras ou un engourdissement et des picotements dans les mains. La décoloration des mains est également significative pour le test.
      REMARQUE : Le traitement chirurgical est la première option dans les cas de VTOS, tandis que le traitement chirurgical est effectué dans les cas de NTOS après 3 mois de traitement conservateur sans aucune amélioration de leur vie quotidienne, de leur vie professionnelle et de la qualité de leur sommeil.

2. Évaluation clinique et électrodiagnostique préopératoire

1. Pour évaluer l’amélioration clinique avec le traitement chirurgical, faire des résultats cliniques dans l’examen physique, les résultats EMG et le questionnaire QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand : https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) liés aux symptômes des activités quotidiennes et aux périodes préopératoires sociales et psychologiques.
2. Déterminez les EMG préopératoires en mesurant le potentiel d’action motrice composé (CMAP), le potentiel d’action des nerfs sensoriels (SNAP), la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et la latence de l’onde F. Effectuez des enregistrements à l’aide d’un système de mesure EMG/NCV/EP commercial (par exemple, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Résection transaxillaire de la première côte par étapes

1. Effectuer l’anesthésie à l’aide d’un protocole d’induction anesthésique standard qui comprend 0,6 mg/kg de bromure de rocuronium, 0,05 mg/kg de midazolam et 1 à 2 μg/kg de fentanyl.
2. Administrer du tiopenthal sodique à 6 mg/kg pour l’entretien.

4. Position du patient (Figure 2)

1. Après avoir placé le patient en position de décubitus latéral, enveloppez le bras, soulevez-le et suspendez-le dans une position d’abduction à 90°. Si nécessaire, réduisez la traction toutes les 3 à 5 minutes pour éviter les complications postopératoires.
2. Utilisez une solution de povidone iodée stérile à 10 % pour la stérilisation topique. Drapez le bras, l’aisselle et la poitrine. Utilisez des feuilles stériles sur le reste du corps pour éviter la contamination.

5. Atteindre la première côte

1. Utilisation Les instruments chirurgicaux sont illustrés à la figure 3 et au tableau des matériaux.
2. Faites une incision transversale sous la racine des cheveux axillaire s’étendant du muscle pectoral vers l’avant et du muscle grand dorsal vers l’arrière sur une longueur de 5 à 7 cm.
3. Traversez la peau, le tissu sous-cutané et le fascia pour atteindre la paroi thoracique antérieure.
4. Utilisez une dissection émoussée pour atteindre la première côte.

6. Libérer la première côte des muscles et du fascia

1. Percez le fascia recouvrant la première côte et disséquez le périoste recouvrant la partie supérieure de la côte. Disséquez sans ménagement le bord inférieur de la côte des muscles environnants à l’aide d’un cautéris monopolaire et d’une râpe thoracique.
2. Divisez les muscles intercostaux jusqu’au ligament costo-claviculaire à la jonction sterno-costale et la costa angulaire à la jonction costo-vertébrale postérieure.
3. Dans le bord supérieur de la première côte, exposez le muscle scalène antérieur vers l’avant et le muscle médius scalène vers l’arrière. Placez la pince courbe sous les scalènes antérieurs et moyens pour couper les muscles au niveau de leur insertion sur la première côte, là où ils sont les plus éloignés du faisceau neurovasculaire.

7. Ablation de la première côte ou de la côte cervicale

1. Commencer la résection de la première côte à la jonction sterno-costale antérieure. Tout d’abord, tournez-vous à partir de son bord supérieur, puis du bord inférieur pour le réséquer à l’aide d’un coupe-côtes du sternum. Assurez-vous que les structures neurovasculaires sont préservées.
2. Ensuite, réséquez la partie postérieure de la côte, et désarticulez la partie située distalement à l’angle de la côte ; par conséquent, complétez la résection des côtes.
3. Après avoir totalement libéré la côte cervicale des tissus environnants, réséquez et désarticulez la côte jusqu’à ce que la surface articulaire de l’apophyse transverse soit visible.

8. Période postopératoire

1. En période postopératoire, effectuez une radiographie pulmonaire pour exclure les complications, telles que le pnomothorax.
2. Retirez le drain thoracique le jour 1 postopératoire dans les cas sans incident.
3. Utilisez des anti-inflammatoires non stéroïdiens, des analgésiques narcotiques et un relaxant musculaire pour la douleur postopératoire.
4. Au début de la période postopératoire, examinez le mouvement du bras du côté opéré. Poursuivre la physiothérapie pendant les deux premiers mois postopératoires.
5. Conseillez au patient de ne pas effectuer d’activité épuisante avec le côté opéré.

9. Évaluation clinique et électrodiagnostique postopératoire

1. Pour évaluer l’amélioration clinique avec le traitement chirurgical, comparez les résultats cliniques de l’examen physique, les résultats de l’EMG et le questionnaire QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand : https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) lié aux symptômes des activités quotidiennes et aux périodes sociales et psychologiques préopératoires et postopératoires (3 mois).
2. Comparez les EMG préopératoires et postopératoires en mesurant le potentiel d’action motrice composé (CMAP), le potentiel d’action des nerfs sensoriels (SNAP), la vitesse de conduction nerveuse (NCV) et la latence de l’onde F. Effectuez des enregistrements à l’aide d’un système de mesure EMG/NCV/EP commercial (par exemple, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Effectuer l’examen physique postopératoire pour évaluer la douleur et la paresthésie.

Résultats

Résultats cliniques
Au total, 15 patients ont été inclus dans cette étude. Trois patients (20 %) étaient des hommes et 12 des patients (80 %) étaient des femmes. L’âge moyen des patients était de 30,6 ± 8,98 ans. Tous les participants de sexe masculin et 5 des participantes étaient des travailleurs manuels. La plainte la plus fréquente du groupe NTOS était la douleur et l’engourdissement du bras et de l’avant-bras, la faiblesse de la préhension et l’atrophie hypothénar. Dans le s...

Discussion

TFRR est la technique chirurgicale la plus utilisée pour le traitement du TOS 9,10,11. L’avantage du TFRR est qu’il permet d’obtenir un meilleur résultat esthétique avec une incision cachée dans l’aisselle sans qu’il soit nécessaire de couper les muscles pour atteindre le champ chirurgical. Son inconvénient est l’espace de travail relativement étroit et profond. L’approche supraclaviculaire, qui est préfér...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches