Трансаксиллярная резекция первого ребра для лечения синдрома грудного выхода

Резюме

Представлен протокол трансаксиллярной резекции первого ребра для лечения синдрома грудного выхода, вызванного сдавлением плечевого сплетения, подключичной вены и артерии.

Аннотация

Синдром грудного выхода (TOS) является распространенным заболеванием, которое вызывает значительную потерю продуктивности. Протокол трансаксиллярной резекции первого ребра (TFRR) был использован для декомпрессии защемленных сосудисто-нервных структур в TOS. Среди других хирургических процедур преимущество СКФР заключается в том, что она имеет наименьшую частоту рецидивов и лучшие косметические результаты. Недостаток TFRR заключается в том, что он обеспечивает узкий и глубокий рабочий коридор, что затрудняет получение сосудистого контроля.

Введение

Компрессия плечевого сплетения, подключичной артерии или вены в лестничном треугольнике клинически известна как синдром грудного выхода (TOS), впервые описанный Peet et ^al.1. Синдром грудного выхода подразделяется на нейрогенный (NTOS), артериальный TOS и венозный TOS в зависимости от основной этиологии¹. Пациенты с НТОС (93-95% случаев ТОС) жалуются на боль, онемение и ипсилатеральную слабость. У пациентов с венозным ТОС (3-5%) наблюдается венозный тромбоз, а у пациентов с артериальным ТОС (1-2%) - артериальное тромбоэмболическое событие и ишемия. Консервативное лечение ТОС включает в себя медикаментозное лечение и физиотерапию и является препаратом первого выбора в случаях ТОС. Хирургические методы лечения включают декомпрессионные процедуры и проводятся после того, как консервативное лечение не дало^{результата 2}. Методы декомпрессии включают трансаксиллярную резекцию первого ребра (TFRR), супраключичную резекцию первого ребра (SFRRS), скаленектомию (без резекции первого ребра через надключичную или трансаксиллярную) и резекцию первого ребра задним доступом (PA-FRR)³. Трансаксиллярная резекция первого ребра, методика, описанная Roos et al. в 1966 году, является эффективным методом лечения TOS ^4,5. Основной целью СКПП является полное удаление последних шейных и первых грудных ребер и декомпрессия нижележащего сосудисто-нервного пучка.

Сосудистые TOS (VTOS) диагностируются с помощью КТ-ангиографии, цветной дуплексной УЗИ и артериографии или венографии, в то время как NTOS диагностируется с помощью рентгенографии, электродиагностических исследований (игольчатая электромиелография), цветной дуплексной допплерографии УЗИ и МРТ шейного отдела. Перед операцией необходимо получить консультацию физиотерапевта и психиатра, чтобы исключить другие нарушения. Облегчение симптомов при инъекции лидокаина в переднюю лестничную мышцу также является хорошим показателем для диагностики и предиктором хирургической пользы у пациентов с НТОС⁶.

протокол

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и местным комитетом по клинической этике (2018/09).

1. Физикальное обследование

ПРИМЕЧАНИЕ: Провокационные тесты для диагностики TOS изображены на рисунке 1.

1. Для теста Адсона (тест Скалена, рис. 1А) подведите плечо пациента к наружной ротации с небольшим отведением и небольшим разгибанием и пальпируйте лучевой пульс. Вытяните голову пациента назад и поверните ее к тестируемому плечу. Попросите пациента вдохнуть и задержать дыхание.
   1. Считают положительным тест в тех случаях, когда воспроизведение симптомов или отмена лучевого пульса происходит при одновременном разрешении симптомов при повороте головы в контролатеральную сторону.
2. Для теста с реберно-ключичным корсетом (рис. 1B) подведите руку пациента к спине, надавите и втяните на лопатку пациента с ипсилатеральной стороны. Проверьте пульс. Если радиальный пульс исчезает или симптомы воспроизводятся, тест считается положительным.
3. Для теста на гиперабдукцию (рис. 1C) слегка вытяните руку пациента и пальпируйте лучевую артерию. Отведите руку на 90-180°. Положительным тестом является снижение пульса лучевой артерии от исходного уровня до нового положения.
4. Для теста Рооса (Восток) (рис. 1D) выполняйте тест в положении сидя или стоя. Отведите плечи пациента на 90°, поверните наружу и согните локти на 90°. Локти должны находиться немного позади фронтальной плоскости. Попросите пациента открывать и закрывать руки в течение 3 минут.
   1. Считают тест положительным, если пациент испытывает тяжесть, ишемическую боль или слабость рук или онемение и покалывание в руках. Обесцвечивание рук также имеет значение для теста.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Хирургическое лечение является первым вариантом в случаях VTOS, в то время как хирургическое лечение проводится в случаях NTOS после 3 месяцев консервативной терапии без каких-либо улучшений в повседневной жизни, работе и качестве сна.

2. Предоперационная клинико-электродиагностическая оценка

1. Для оценки клинического улучшения при хирургическом лечении, сделайте клинические выводы при физикальном осмотре, результатах ЭМГ и опроснике QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf), связанных с симптомами повседневной деятельности и социально-психологическими предоперационными периодами.
2. Определите предоперационную ЭМГ, измерив совокупный потенциал двигательного действия (CMAP), потенциал сенсорного нервного действия (SNAP), скорость нервной проводимости (NCV) и латентность зубца F. Делайте записи с помощью коммерческой измерительной системы EMG/NCV/EP (например, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Трансаксиллярная резекция первого ребра ступенчато

1. Анестезия проводится по стандартному протоколу индукции анестезии, который включает 0,6 мг/кг рокурония бромида, 0,05 мг/кг мидазолама и 1-2 мкг/кг фентанила.
2. Назначают тиопентал натрия в дозе 6 мг/кг для поддерживающей терапии.

4. Положение пациента (рис. 2)

1. Поместив пациента в положение пролежня, оберните руку, приподнимите и повисните в положении отведения под углом 90°. При необходимости уменьшайте вытяжение каждые 3-5 минут, чтобы предотвратить послеоперационные осложнения.
2. Для местной стерилизации используют раствор 10% стерильного повидон-йода. Задрапируйте руку, подмышечную впадину и грудь. Используйте стерильные простыни для остывания тела, чтобы предотвратить загрязнение.

5. Добираемся до первого ребра

1. Использование хирургических инструментов показано на рисунке 3 и в таблице материалов.
2. Сделайте надрез поперечным образом ниже линии роста волос в подмышечных впадинах, идущих от грудной мышцы спереди и широчайшей мышцы спины сзади на длину 5-7 см.
3. Пересечь кожу, подкожную клетчатку и фасции, чтобы добраться до передней грудной стенки.
4. Используйте тупое рассечение, чтобы добраться до первого ребра.

6. Освобождение первого ребра от мышц и фасции

1. Проткните фасцию, лежащую над первым ребром, и рассеките надкостницу, находящуюся над верхней частью ребра. Тупо рассекают нижний край ребра от окружающих мышц с помощью монополярного прижигания и реберного распатора.
2. Расщепите межреберные мышцы до реберно-ключичной связки в области грудино-реберного соединения и угловой кости в заднем реберно-овертебральном соединении.
3. В верхнем крае первого ребра обнажают переднюю честную мышцу спереди и среднюю лестничную мышцу кзади. Поместите изогнутые щипцы под переднюю и среднюю чешуйчатые мышцы, чтобы разрезать мышцы на уровне их прикрепления над первым ребром, где они находятся дальше всего от сосудисто-нервного пучка.

7. Удаление первого ребра или шейного ребра

1. Начинают резекцию первого ребра в области грудино-реберного соединения спереди. Сначала поверните от его верхнего края, а затем от нижнего края, чтобы резецировать его с помощью реберного резака от грудины. Следить за тем, чтобы сосудисто-нервные структуры были сохранены.
2. После этого резецируют заднюю часть ребра и расчленяют часть, расположенную дистальнее угла ребра; Следовательно, завершите резекцию ребра.
3. После полного освобождения шейного ребра от окружающих тканей резецируют и расчленяют ребро до тех пор, пока не будет видна суставная поверхность поперечного отростка.

8. Послеоперационный период

1. В послеоперационном периоде провести рентгенографию грудной клетки, чтобы исключить осложнения, такие как пневмоторакс.
2. Удалить дренаж грудной клетки на 1-е послеоперационное время в неинфекционных случаях.
3. Используйте нестероидные противовоспалительные препараты, наркотические анальгетики, миорелаксант при послеоперационных болях.
4. В раннем послеоперационном периоде исследуют движение руки в прооперированной стороне. Продолжайте физиотерапию в течение первых двух послеоперационных месяцев.
5. Посоветуйте пациенту не выполнять никаких изнуряющих действий с прооперированной стороной.

9. Послеоперационная клинико-электродиагностическая оценка

1. Для оценки клинического улучшения при хирургическом лечении сравните клинические данные физикального осмотра, результаты ЭМГ и опросника QuickDASH (Инвалидность руки, плеча и кисти: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf), связанные с симптомами повседневной деятельности, а также социально-психологическим предоперационным и послеоперационным периодами (3 месяца).
2. Сравните предоперационную и послеоперационную ЭМГ, измерив совокупный двигательный потенциал действия (CMAP), потенциал сенсорного нервного действия (SNAP), скорость нервной проводимости (NCV) и латентность зубца F. Делайте записи с помощью коммерческой измерительной системы EMG/NCV/EP (например, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Проведите физикальное обследование в послеоперационном периоде, чтобы оценить боль и парестезию.

Результаты

Клинические исходы
Всего в исследование было включено 15 пациентов. Три пациента (20%) были мужчинами и 12 пациентов (80%) женщинами. Средний возраст пациентов составил 30,6 ± 8,98 лет. Все участники мужского пола и 5 женщин занимались физическим трудом. Наиболее частой жалобой группы NT...

Обсуждение

TFRR является наиболее часто используемой хирургической техникой для лечения TOS ^9,10,11. Преимущество TFRR заключается в том, что он обеспечивает лучший косметический результат благодаря скрытому разрезу в подмышечной впадине без необходим?...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches