Yazarlar
Bize Ulaşın

Oturum Aç

Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliği gereklidir. Oturum açın veya ücretsiz deneme sürümünü başlatın.

Bu Makalede

  • Özet
  • Özet
  • Giriş
  • Protokol
  • Sonuçlar
  • Tartışmalar
  • Açıklamalar
  • Teşekkürler
  • Malzemeler
  • Referanslar
  • Yeniden Basımlar ve İzinler

Özet

Burada, brakiyal pleksus, subklavyen ven ve arterin basısı sonucu oluşan torasik outlet sendromunun tedavisi için birinci kaburganın transaksiller rezeksiyonu protokolü sunulmaktadır.

Özet

Torasik outlet sendromu (TOS), önemli bir üretkenlik kaybına neden olan yaygın bir hastalıktır. TOS'da sıkışan nörovasküler yapıların dekompresyonu için transaksiller birinci kaburga rezeksiyonu (TFRR) protokolü kullanılmıştır. Diğer cerrahi prosedürler arasında TFRR'nin avantajı, en düşük nüks oranına ve daha iyi kozmetik sonuçlara sahip olmasıdır. TFRR'nin dezavantajı, vasküler kontrolün sağlanmasını zorlaştıran dar ve derin bir çalışma koridoru sağlamasıdır.

Giriş

Brakiyal pleksus, subklavyen arter veya venin skalen üçgeninde sıkışması klinik olarak torasik çıkış sendromu (TOS) olarak bilinir ve ilk olarak Peet ve ark.1 tarafından tanımlanır. Torasik outlet sendromu, altta yatan etiyolojiye göre nörojenik (NTOS), arteriyel TOS ve venöz TOS olarak alt bölümlere ayrılır1. NTOS'lu hastalar (TOS vakalarının% 93-95'i) ağrı, uyuşukluk ve ipsilateral güçsüzlük ile başvururlar. Venöz TOS'lu hastalar (%3-5) venöz tromboz, arteriyel TOS'lu hastalar (%1-2) arteriyel tromboembolik olay ve iskemi ile başvururlar. TOS'un konservatif yönetimi, ilaçları ve fizyoterapiyi içerir ve TOS vakaları için ilk tercihtir. Cerrahi tedavi yöntemleri dekompresyon prosedürlerini içerir ve konservatif tedavi başarısız olduktan sonra uygulanır2. Dekompresyon teknikleri arasında transaksiller birinci kaburga rezeksiyonu (TFRR), supraklaviküler birinci kaburga rezeksiyonu skalenektomi (SFRRS), skalektomi (supraklaviküler veya transaksiller yoluyla ilk kaburga rezeksiyonu olmadan) ve posterior yaklaşım ilk kaburga rezeksiyonu (PA-FRR) bulunur3. Roos ve arkadaşları tarafından 1966 yılında tanımlanan bir teknik olan transaksiller ilk kaburga rezeksiyonu, TOS 4,5'in tedavisinde etkili bir yöntemdir. TFRR'nin temel amacı son servikal ve birinci torasik kaburgaların tamamen çıkarılması ve alttaki nörovasküler demeti dekompresyona uğratılmasıdır.

Vasküler TOS (VTOS) tanısı BT anjiyografi, renkli dupleks USG ve arteriyografi veya venografi ile konurken, NTOS tanısı X-ışını, elektrodiagnostik çalışmalar (iğne elektromiyelografisi), renkli dupleks Doppler USG ve servikal MRG ile konur. Ameliyat öncesi diğer bozuklukların dışlanması için fizyoterapist ve psikiyatrist konsültasyonları alınmalıdır. Anterior skalen kasına lidokain enjeksiyonu ile semptomların giderilmesi de NTOS hastalarında tanı ve cerrahi yararın öngörücüsü için iyi bir göstergedir6.

Protokol

Bu çalışma Helsinki Bildirgesi ve yerel klinik etik kuruluna (2018/09) uygun olarak yürütülmüştür.

1. Fizik Muayene

NOT: TOS tanısı için provokatif testler Şekil 1'de gösterilmektedir.

  1. Adson testi için (skalen testi, Şekil 1A), hastanın omzunu hafif abdüksiyon ve biraz ekstansiyon ile dış rotasyona getirin ve radyal nabzı palpe edin. Hastanın başını geriye doğru uzatın ve test edilen omzuna doğru döndürün. Hastadan nefes almasını ve nefesini tutmasını isteyin.
    1. Semptomların çoğalması veya radyal nabzın ortadan kaldırılması durumunda, semptomlar başın tartışmalı tarafa dönmesiyle düzelirken testi pozitif olarak düşünün.
  2. Kostoklaviküler korse testi için (Şekil 1B), hastanın kolunu arkaya getirin, ipsilateral taraftaki hastanın kürek kemiğini bastırın ve geri çekin. Nabzı kontrol edin. Radyal nabız kaybolursa veya semptomlar tekrarlanırsa, test pozitif kabul edilir.
  3. Hiperabdüksiyon testi için (Şekil 1C), hastanın kolunu hafifçe uzatın ve radyal arteri palpe edin. Kolu 90-180° kaçırın. Pozitif bir test, radyal arterin nabzında başlangıçtan yeni pozisyona bir azalmadır.
  4. Roos (Doğu) testi için (Şekil 1D), testi oturma veya ayakta durma pozisyonunda gerçekleştirin. Hastanın omuzlarını 90° abdüksiyona götürün, dışarıdan döndürün ve dirsekleri 90°'ye kadar bükün. Dirsekler ön düzlemin biraz arkasında olmalıdır. Hastanın 3 dakika boyunca ellerini açıp kapatmasını sağlayın.
    1. Hasta ağırlık, iskemik ağrı veya kollarda güçsüzlük veya ellerde uyuşma ve karıncalanma yaşarsa testi pozitif olarak düşünün. Ellerdeki renk değişikliği de test için anlamlıdır.
      NOT: VTOS olgularında cerrahi tedavi ilk seçenek iken, NTOS olgularında 3 aylık konservatif tedaviden sonra günlük yaşamlarında, iş yaşamlarında ve uyku kalitelerinde düzelme olmadan cerrahi tedavi uygulanmaktadır.

2. Preoperatif klinik ve elektrodiagnostik değerlendirme

  1. Cerrahi tedavi ile klinik iyileşmenin değerlendirilmesi için fizik muayenede klinik bulgular, EMG bulguları ve QuickDASH (Kol, Omuz ve El Özürlülüğü: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) anketi ile günlük aktivitelerin semptomları ile ilgili sosyal ve psikolojik preoperatif dönemler gereklidir.
  2. Bileşik motor aksiyon potansiyeli (CMAP), duyusal sinir aksiyon potansiyeli (SNAP), sinir iletim hızı (NCV) ve F dalgası latansını ölçerek preoperatif EMG'leri belirleyin. Ticari bir EMG/NCV/EP ölçüm sistemi kullanarak kayıt yapın (örneğin, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Transaksiller ilk kaburga rezeksiyonu kademeli olarak

  1. 0.6 mg / kg roküronyum bromür, 0.05 mg / kg midazolam ve 1-2 μg / kg fentanil içeren standart bir anestezik indüksiyon protokolü kullanarak anestezi uygulayın.
  2. Bakım için 6 mg / kg'da tiopental sodyum uygulayın.

4. Hasta pozisyonu (Şekil 2)

  1. Hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirdikten sonra kolu sarın, kaldırın ve 90° abdüksiyon pozisyonunda asın. Gerekirse, postoperatif komplikasyonu önlemek için her 3-5 dakikada bir traksiyonu azaltın.
  2. Topikal sterilizasyon için% 10 steril povidon-iyot çözeltisi kullanın. Kolu, koltuk altını ve göğsü örtün. Kontaminasyonu önlemek için vücudun geri kalanına steril çarşaflar kullanın.

5. İlk kaburgaya ulaşmak

  1. Cerrahi aletlerin kullanımı Şekil 3'te ve Malzeme Tablosunda gösterilmiştir.
  2. Pektoralis kasından öne doğru uzanan aksiller saç çizgisinin altından, arkada latissimus dorsi kasından 5-7 cm uzunluğunda enine bir kesi yapın.
  3. Göğüs ön duvarına ulaşmak için cildi, deri altı dokusunu ve fasyayı çaprazlayın.
  4. İlk kaburgaya ulaşmak için künt diseksiyon kullanın.

6. İlk kaburganın kaslardan ve fasyadan serbest bırakılması

  1. İlk kaburganın üzerindeki fasyayı delin ve kaburganın üst kısmını kaplayan periosteumu inceleyin. Monopolar koter ve kaburga raspatory kullanarak kaburganın alt kenarını çevreleyen kaslardan künt bir şekilde inceleyin.
  2. İnterkostal kasları, sternokostal bileşkede kostoklaviküler ligamente ve posterior kosovertebral bileşkede açısal kostaya kadar ayırın.
  3. İlk kaburganın üst kenarında, anterior skalen kasını anteriorda ve medius skalen kasını arkada ortaya çıkarın. Kavisli forsepsleri ön ve orta skalen kasların altına yerleştirin ve kasları, nörovasküler demetten en uzak oldukları ilk kaburga üzerine yerleştirildikleri seviyede kesin.

7. İlk kaburganın veya servikal kaburganın çıkarılması

  1. İlk kaburganın rezeksiyonuna sternokostal bileşkede anteriordan başlayın. Sternumdan bir kaburga kesici kullanarak rezeke etmek için önce üst kenarından ve ardından alt kenarından çevirin. Nörovasküler yapıların korunduğundan emin olun.
  2. Daha sonra, kaburganın arka kısmını rezeke edin ve kaburga açısına distal olarak bulunan kısmı ayırın; Bu nedenle kaburga rezeksiyonunu tamamlayın.
  3. Servikal kaburgayı çevreleyen dokudan tamamen serbest bıraktıktan sonra, enine işlemin eklem yüzeyi görülene kadar kaburgayı rezeke edin ve parçalayın.

8. Ameliyat Sonrası Dönem

  1. Postoperatif dönemde, pnomotoraks gibi komplikasyonları ekarte etmek için göğüs röntgeni çekin.
  2. Sorunsuz vakalarda postoperatif 1. günde toraks drenini çıkarın.
  3. Postoperatif ağrı için steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, narkotik analjezikler ve kas gevşetici kullanın.
  4. Ameliyat sonrası erken dönemde, ameliyat edilen taraftaki kolun hareketini inceleyin. Ameliyat sonrası ilk iki ay fizik tedaviye devam edin.
  5. Hastaya ameliyat edilen tarafla herhangi bir yorucu aktivite yapmamasını tavsiye edin.

9. Postoperatif klinik ve elektrodiagnostik değerlendirme

  1. Cerrahi tedavi ile klinik iyileşmenin değerlendirilmesi için fizik muayenedeki klinik bulguları, EMG bulgularını ve QuickDASH (Kol, Omuz ve El Özürlülüğü: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) anketi ile günlük aktivite semptomları ile ameliyat öncesi ve sonrası (3 ay) dönemleri karşılaştırınız.
  2. Bileşik motor aksiyon potansiyeli (CMAP), duyusal sinir aksiyon potansiyeli (SNAP) ve sinir iletim hızı (NCV) ve F dalgası latansını ölçerek preoperatif ve postoperatif EMG'leri karşılaştırın. Ticari bir EMG/NCV/EP ölçüm sistemi kullanarak kayıt yapın (örneğin, Nihon Kohden Neuropack 2).
  3. Ağrı ve paresteziyi değerlendirmek için ameliyat sonrası fizik muayene yapın.

Sonuçlar

Klinik Sonuçlar
Bu çalışmaya toplam 15 hasta dahil edildi. Hastaların üçü (%20) erkek, 12'si (%80) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 30.6 ± 8.98 idi. Erkek katılımcıların tamamı ve kadın katılımcıların 5'i beden işçisiydi. NTOS grubunun en sık şikayeti kol-önkol ağrısı ve uyuşma, kavrama güçsüzlüğü ve hipotenar atrofi idi. Postoperatif klinik takipte hastalara parestezi ve ağrı şiddeti, genel memnuniyet, aktivite ve iş durumları soruldu. QuickDASH skorları...

Tartışmalar

TFRR, TOS 9,10,11 tedavisinde en çok kullanılan cerrahi tekniktir. TFRR'nin avantajı, cerrahi alana ulaşmak için kasların kesilmesine gerek kalmadan koltuk altında gizli bir kesi ile daha iyi bir kozmetik sonuç sağlamasıdır. Dezavantajı nispeten dar ve derin çalışma alanıdır. Arteriyel TOS tedavisi için tercih edilen supraklaviküler yaklaşım, subklavyen arteri daha az hasar riskine sokar12<...

Açıklamalar

Hiç kimse

Teşekkürler

Hiç kimse

Malzemeler

NameCompanyCatalog NumberComments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mmLawton medizintechnik30-0032Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''Aesculap Inc.MB-992RDissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cmLawton medizintechnik20-0650Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straightLawton medizintechnik07-0156For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cmLawton medizintechnik38-0703Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cmLawton medizintechnik38-0400Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cmLawton medizintechnik08-0184Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cmLawton medizintechnik05-0665Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cmLawton medizintechnik06-0807Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cmLawton medizintechnik06-0370For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cmLawton medizintechnik20-0402Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mmLawton medizintechnik39-0252Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mmLawton medizintechnik46-0783Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cmLawton medizintechnik38-0200First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mmLawton medizintechnik46-0248Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mmLawton medizintechnik53-0703Punches

Referanslar

  1. Peet, R. M. Thoracic outlet syndrome: evaluation of a therapeutic exercise program. InProc Mayo Clinic. 31, 281-287 (1956).
  2. Han, S., et al. Transaxillary approach in thoracic outlet syndrome: the importance of resection of the first-rib. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 24 (3), 428-433 (2003).
  3. Yavuzer, &. #. 3. 5. 0. ;., Atinkaya, C., Tokat, O. Clinical predictors of surgical outcome in patients with thoracic outlet syndrome operated on via transaxillary approach. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery. 25 (2), 173-178 (2004).
  4. Roos, D. B. Transaxillary approach for first rib resection to relieve thoracic outlet syndrome. Annals of Surgery. 163 (3), 354 (1966).
  5. Jubbal, K. T., Zavlin, D., Harris, J. D., Liberman, S. R., Echo, A. Morbidity of First Rib Resection in the Surgical Repair of Thoracic Outlet Syndrome. Hand. , 1558944718760037 (2018).
  6. Likes, K. C., et al. Lessons learned in the surgical treatment of neurogenic thoracic outlet syndrome over 10 years. Vascular and Endovascular Surgery. 49 (1-2), 8-11 (2015).
  7. Akkuş, M., Yağmurlu, K., Özarslan, M., Kalani, M. Y. Surgical outcomes of neurogenic thoracic outlet syndrome based on electrodiagnostic tests and QuickDASH scores. Journal of Clinical Neuroscience. 58, 75-78 (2018).
  8. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
  9. Sanders, R. J., Annest, S. J. Technique of supraclavicular decompression for neurogenic thoracic outlet syndrome. Journal of Vascular Surgery. 61 (3), 821-825 (2015).
  10. Sanders, R. J., Hammond, S. L., Rao, N. M. Thoracic outlet syndrome: a review. The Neurologist. 14 (6), 365-373 (2008).
  11. Vos, C. G., Ünlü, &. #. 1. 9. 9. ;., Voûte, M. T., van de Mortel, R. H., de Vries, J. P. Thoracic outlet syndrome: First rib resection. Shanghai Chest. 1 (1), (2017).
  12. Desai, S. S., et al. Outcomes of surgical paraclavicular thoracic outlet decompression. Annals of vascular surgery. 28 (2), 457-464 (2014).
  13. Peek, J., et al. Long-term functional outcome of surgical treatment for thoracic outlet syndrome. Diagnostics. 8 (1), 7 (2018).
  14. Urschel, H. C. Transaxillary first rib resection for thoracic outlet syndrome. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 10 (4), 313-317 (2005).
  15. Sheth, R. N., Campbell, J. N. Surgical treatment of thoracic outlet syndrome: a randomized trial comparing two operations. Journal of Neurosurgery: Spine. 3 (5), 355-363 (2005).
  16. Urschel, H. C., Razzuk, M. A. Neurovascular compression in the thoracic outlet: changing management over 50 years. Annals of Surgery. 228 (4), 609 (1998).
  17. Povlsen, B., Hansson, T., Povlsen, S. D. Treatment for thoracic outlet syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11, (2014).
  18. George, R. S., Milton, R., Chaudhuri, N., Kefaloyannis, E., Papagiannopoulos, K. Totally endoscopic (VATS) first rib resection for thoracic outlet syndrome. The Annals of Thoracic Surgery. 103 (1), 241-245 (2017).
  19. Strother, E., Margolis, M. Robotic first rib resection. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery. 20 (2), 176-188 (2015).

Yeniden Basımlar ve İzinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya resimlerini yeniden kullanma izni talebi

Izin talebi

Daha Fazla Makale Keşfet

Transaksiller Birinci Kaburga RezeksiyonuTFRRTorasik Outlet SendromuN rovask ler Yap larCerrahi lemN ks OranKozmetik Sonu laral ma KoridoruVask ler Kontrol

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Bize Ulaşın

KÜTÜPHANEYE TAVSİYE ET

JoVE HABER BÜLTENLERİ

Araştırma

Eğitim

Yazarlar

Kütüphaneciler

JoVE Hakkında

Telif Hakkı © 2020 MyJove Corporation. Tüm hakları saklıdır