Ressecção da Primeira Costela Transaxilar para Tratamento da Síndrome do Desfiladeiro Torácico

Resumo

Apresentamos um protocolo de ressecção transaxilar da primeira costela para tratamento da síndrome do desfiladeiro torácico por compressão do plexo braquial, veia subclávia e artéria.

Resumo

A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é um distúrbio comum que causa perda significativa de produtividade. O protocolo de ressecção transaxilar da primeira costela (TFRR) tem sido utilizado para a descompressão de estruturas neurovasculares aprisionadas no EOT. Dentre os demais procedimentos cirúrgicos, a vantagem da TFRR é que ela apresenta a menor taxa de recidiva e melhores resultados estéticos. A desvantagem da TFRR é que ela fornece um corredor de trabalho estreito e profundo que torna a obtenção do controle vascular um desafio.

Introdução

A compressão do plexo braquial, artéria subclávia ou veia no triângulo escaleno é clinicamente conhecida como síndrome do desfiladeiro torácico (SDT), descrita pela primeira vez por Peet et ^al.1. A síndrome do desfiladeiro torácico é subdividida em neurogênica (NTOS), EOT arterial e EOT venosa com base na etiologia^subjacente1. Pacientes com NTOS (93-95% dos casos de EOT) apresentam dor, dormência e fraqueza ipsilateral. Pacientes com EOT venosa (3-5%) apresentam trombose venosa, e pacientes com EOT arterial (1-2%) apresentam evento tromboembólico arterial e isquemia. O tratamento conservador da EOT inclui medicamentos e fisioterapia e é a primeira escolha para os casos de EOT. As modalidades de tratamento cirúrgico incluem procedimentos de descompressão e são realizadas após falha do manejo conservador². As técnicas de descompressão incluem a ressecção transaxilar da primeira costela (TFRR), a escalenectomia supraclavicular da primeira costela (SFRRS), a escalenectomia (sem ressecção da primeira costela via supraclavicular ou transaxilar) e a primeira ressecção da primeira costela por abordagem posterior (PA-FRR)³. A ressecção transaxilar da primeira costela, técnica descrita por Roos et al., em 1966, é um método eficaz para o tratamento da^EOT4,5. O principal objetivo da TFRR é remover completamente a última costela cervical e a primeira torácica e descomprimir o feixe neurovascular subjacente.

Os EOT vasculares (SVO) são diagnosticados com angiotomografia, USG duplex colorida e arteriografia ou venografia, enquanto o NTOS é diagnosticado com radiografia, estudos eletrodiagnósticos (eletromielografia com agulha), USG duplex Doppler colorido e RM cervical. Consultas de fisioterapeuta e psiquiatra devem ser obtidas para excluir outros distúrbios no pré-operatório. O alívio dos sintomas com a injeção de lidocaína no músculo escaleno anterior também é um bom indicador para o diagnóstico e preditor de benefício cirúrgico em pacientes com NTOS⁶.

Protocolo

Este estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e o comitê de ética clínica local (2018/09).

1. Exame físico

NOTA: Os testes provocativos para o diagnóstico da EOT estão representados na Figura 1.

1. Para o teste de Adson (teste dos escalenos, Figura 1A), levar o ombro do paciente à rotação externa com leve abdução e um pouco de extensão e palpar o pulso radial. Estenda a cabeça do paciente para trás e gire em direção ao ombro testado. Peça ao paciente para inspirar e prender a respiração.
   1. Considerar o teste positivo nos casos em que a reprodução dos sintomas ou a abolição do pulso radial ocorre enquanto os sintomas se resolvem com a rotação da cabeça para o lado controlateral.
2. Para o teste da órtese costoclavicular (Figura 1B), levar o braço do paciente para trás, deprimir e retrair a escápula do paciente no lado ipsilateral. Verifique o pulso. Se o pulso radial desaparecer ou os sintomas forem reproduzidos, o teste é considerado positivo.
3. Para o teste de hiperabdução (Figura 1C), estender levemente o braço do paciente e palpar a artéria radial. Abduzir o braço 90-180°. Um teste positivo é uma diminuição do pulso da artéria radial da linha de base para a nova posição.
4. Para o teste de Roos (Leste) (Figura 1D), realize o teste na posição sentada ou em pé. Leve os ombros do paciente a abdução de 90°, gire externamente e flexione os cotovelos a 90°. Os cotovelos devem estar ligeiramente atrás do plano frontal. Peça ao paciente que abra e feche as mãos por 3 minutos.
   1. Considere o teste positivo se o paciente apresentar peso, dor isquêmica ou fraqueza dos braços ou dormência e formigamento das mãos. A descoloração das mãos também é significativa para o teste.
      NOTA: O tratamento cirúrgico é a primeira opção nos casos de SVT, enquanto o tratamento cirúrgico é realizado nos casos de NTOS após 3 meses de terapia conservadora, sem qualquer melhora na vida diária, na vida profissional e na qualidade do sono.

2. Avaliação clínica e eletrodiagnóstica pré-operatória

1. Para avaliação da melhora clínica com o tratamento cirúrgico, apresentar achados clínicos no exame físico, achados eletromiográficos e no questionário QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relacionados aos sintomas das atividades diárias e aos períodos pré-operatórios sociais e psicológicos.
2. Determinar os EMGs pré-operatórios medindo o potencial de ação motor composto (CMAP), o potencial de ação do nervo sensorial (SNAP) e a velocidade de condução nervosa (NCV) e a latência da onda F. Faça gravações usando um sistema de medição EMG/NCV/EP comercial (por exemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).

3. Ressecção da primeira costela transaxilar de forma gradual

1. Realizar anestesia usando um protocolo padrão de indução anestésica que inclui 0,6 mg/kg de brometo de rocurônio, 0,05 mg/kg de midazolam e 1-2 μg/kg de fentanil.
2. Administrar tiopenthal sódico a 6 mg/kg para manutenção.

4. Posição do paciente (Figura 2)

1. Após posicionar o paciente em decúbito lateral, envolver o braço, elevar e pendurar em posição de abdução de 90°. Se necessário, reduza a tração a cada 3-5 minutos para evitar complicações pós-operatórias.
2. Use uma solução de iodopovidona estéril a 10% para esterilização tópica. Escorra o braço, a axila e o peito. Use lençóis estéreis no resto do corpo para evitar contaminação.

5. Alcançar a primeira costela

1. O uso dos instrumentos cirúrgicos é mostrado na Figura 3 e na Tabela de Materiais.
2. Realizar uma incisão transversal abaixo da linha do cabelo axilar, estendendo-se do músculo peitoral anteriormente e do músculo grande dorsal posteriormente, com 5-7 cm de comprimento.
3. Cruze a pele, o tecido subcutâneo e a fáscia até alcançar a parede torácica anterior.
4. Use dissecção romba para alcançar a primeira costela.

6. Liberar a primeira costela dos músculos e da fáscia

1. Perfurar a fáscia que recobre a primeira costela e dissecar o periósteo que recobre a parte superior da costela. Dissecar a borda inferior da costela dos músculos circundantes usando cautério monopolar e raspatório costal.
2. Dividir os músculos intercostais até o ligamento costoclavicular na junção esternocostal e a costa angular na junção costovertebral posterior.
3. Na borda superior da primeira costela, expor o músculo escaleno anterior anteriormente e o músculo escaleno médio posteriormente. Coloque a pinça curva sob os músculos escalenos anterior e médio para cortar os músculos ao nível de sua inserção sobre a primeira costela, onde estão mais distantes do feixe neurovascular.

7. Remoção da primeira costela ou da costela cervical

1. Iniciar a ressecção da primeira costela na junção esternocostal anteriormente. Primeiro, gire de sua borda superior e, em seguida, da borda inferior para ressecá-la usando um cortador de costela do esterno. Garantir que as estruturas neurovasculares sejam preservadas.
2. Em seguida, ressecar a porção posterior da costela e desarticular a parte localizada distalmente ao ângulo da costela; portanto, completar a ressecção da costela.
3. Após liberar totalmente a costela cervical do tecido circundante, ressecção e desarticulação da costela até que a superfície articular do processo transverso seja vista.

8. Pós-Operatório

1. No pós-operatório, realizar radiografia de tórax para descartar complicações, como pnomothorax.
2. Remover o dreno torácico no 1º dia de pós-operatório em casos sem intercorrências.
3. Use anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos narcóticos e um relaxante muscular para dor pós-operatória.
4. No pós-operatório imediato, examinar o movimento do braço no lado operado. Continuar a fisioterapia nos dois primeiros meses de pós-operatório.
5. Orientar o paciente a não realizar nenhuma atividade desgastante com o lado operado.

9. Avaliação clínica e eletrodiagnóstica pós-operatória

1. Para avaliação da melhora clínica com o tratamento cirúrgico, comparar os achados clínicos no exame físico, achados eletromiográficos e o questionário QuickDASH (Disability of Arm, Shoulder, and Hand: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf) relacionados aos sintomas das atividades diárias e sociais e psicológicas pré e pós-operatórias (3 meses).
2. Comparar a EMGs pré e pós-operatória medindo o potencial de ação motor composto (PAMC), o potencial de ação do nervo sensitivo (SNAP) e a velocidade de condução nervosa (NCV) e a latência da onda F. Faça gravações usando um sistema de medição EMG/NCV/EP comercial (por exemplo, Nihon Kohden Neuropack 2).
3. Realizar o exame físico no pós-operatório para avaliar a dor e parestesia.

Resultados

Desfechos Clínicos
Um total de 15 pacientes foi incluído neste estudo. Três pacientes (20%) eram do sexo masculino e 12 pacientes (80%) do sexo feminino. A média de idade dos pacientes foi de 30,6 ± 8,98 anos. Todos os participantes do sexo masculino e 5 do sexo feminino eram trabalhadores braçais. A queixa mais comum do grupo NTOS foi dor e dormência braço-antebraço, fraqueza de preensão e atrofia hipotenar. No seguimento clínico pós-operatório, os pacientes foram questionados sobre sua ...

Discussão

A TFRR é a técnica cirúrgica mais utilizada para o tratamento da EOT9,10,11. A vantagem da TFRR é que ela proporciona um melhor resultado estético com uma incisão oculta na axila, sem a necessidade de corte da musculatura para atingir o campo cirúrgico. Sua desvantagem é o espaço de trabalho relativamente estreito e profundo. A abordagem supraclavicular, preferida para o tratamento arterial da EOT, coloca a artéria sub...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches