经腋窝第一肋骨切除术治疗胸廓出口综合征

摘要

在这里，我们提出了第一肋骨经腋窝切除术的方案，用于治疗由臂丛神经、锁骨下静脉和动脉受压引起的胸廓出口综合征。

摘要

胸廓出口综合征 （TOS） 是一种常见的疾病，会导致生产力显着下降。经腋窝第一肋骨切除术 （TFRR） 方案已用于 TOS 中受困神经血管结构的减压。在其他外科手术中，TFRR 的优点是复发率最低，美容效果更好。TFRR 的缺点是它提供了一个狭窄而深的工作走廊，这使得获得血管控制具有挑战性。

引言

斜角三角臂丛神经、锁骨下动脉或静脉的压迫在临床上称为胸廓出口综合征 （TOS），最初由 Peet 等人^描述1。胸廓出口综合征根据潜在病因细分为神经源性 （NTOS）、动脉 TOS 和静脉 TOS^1。NTOS患者（93-95%的TOS病例）表现为疼痛、麻木和同侧无力。静脉 TOS 患者 （3-5%） 表现为静脉血栓形成，动脉 TOS 患者 （1-2%） 表现为动脉血栓栓塞事件和缺血。TOS的保守治疗包括药物治疗和物理治疗，是TOS病例的首选。手术治疗方式包括减压手术，并在保守治疗失败后进行².减压技术包括经腋窝第一肋骨切除术 （TFRR）、锁骨上第一肋骨切除术 （SFRRS）、扁平体切除术（无需通过锁骨上或经腋窝切除第一肋骨）和后入路第一肋骨切除术 （PA-FRR）³。经腋窝第一肋骨切除术是 Roos 等人于 1966 年描述的一种技术，是治疗 TOS ^4,5 的有效方法。TFRR 的主要目标是完全切除最后一根颈肋和第一根胸肋骨，并减压下面的神经血管束。

血管 TOS （VTOS） 通过 CT 血管造影、彩色双功 USG 和动脉造影或静脉造影进行诊断，而 NTOS 通过 X 射线、电诊断检查（针脊髓电图）、彩色双功多普勒 USG 和颈部 MRI 进行诊断。术前应咨询物理治疗师和精神科医生，以排除其他疾病。在前斜角肌注射利多卡因缓解症状也是诊断和预测 NTOS 患者手术获益的良好指标⁶。

研究方案

本研究是根据赫尔辛基宣言和当地临床伦理委员会 （2018/09） 进行的。

1. 体格检查

注意:用于诊断 TOS 的激发试验如 图 1 所示。

1. 对于Adson试验（斜角肌试验， 图1A），使患者的肩部向外旋，轻微外展和一点点伸展，并触诊桡动脉搏动。将患者的头部向后伸展并旋转到被测试的肩膀。让患者吸气并屏住呼吸。
   1. 如果症状再现或桡动脉搏动消失，而症状随着头部向对外侧旋转而消退，则考虑检测阳性。
2. 对于肋锁支具测试（图1B），将患者的手臂向后，在同侧压下并缩回患者的肩胛骨。检查脉搏。如果桡动脉搏动消失或症状再次出现，则认为该检测呈阳性。
3. 对于过度外展试验（图1C），稍微伸展患者的手臂并触诊桡动脉。将手臂外展 90-180°。阳性测试是指桡动脉脉搏从基线到新位置的降低。
4. 对于Roos（East）测试（图1D），以坐姿或站姿进行测试。将患者的肩膀外展至 90°，向外旋转，肘部弯曲至 90°。肘部应略微落后于正面平面。让患者张开和合上双手 3 分钟。
   1. 如果患者感到手臂沉重、缺血性疼痛或无力或手麻木和刺痛，则考虑检测呈阳性。手的变色对测试也很有意义。
      注意:手术治疗是 VTOS 病例的首选，而 NTOS 病例的手术治疗是在保守治疗 3 个月后进行的，他们的日常生活、工作生活和睡眠质量没有任何改善。

2. 术前临床和电诊断评估

1. 为了评估手术治疗的临床改善情况，请在体格检查、肌电图检查结果和与日常活动症状以及术前社会和心理症状相关的 QuickDASH（手臂、肩部和手部残疾: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf）问卷中做出临床发现。
2. 通过测量复合运动动作电位 （CMAP）、感觉神经动作电位 （SNAP） 和神经传导速度 （NCV） 和 F 波潜伏期来确定术前肌电图。使用商用 EMG/NCV/EP 测量系统（例如 Nihon Kohden Neuropack 2）进行记录。

3.经腋窝第一肋骨切除术

1. 使用标准麻醉诱导方案进行麻醉，其中包括 0.6 mg/kg 罗库溴铵、0.05 mg/kg 咪达唑仑和 1-2 μg/kg 芬太尼。
2. 给予 6 mg/kg 的噻喷他钠以维持治疗。

4. 患者体位（图2）

1. 将患者置于侧卧位后，包裹手臂，抬高并悬挂在 90° 外展位。如果需要，每 3-5 分钟减少牵引力，以防止术后并发症。
2. 使用10%无菌聚维酮碘溶液进行局部灭菌。悬垂手臂、腋窝和胸部。在身体其他部位使用无菌床单以防止污染。

5. 到达第一根肋骨

1. 手术器械的使用如 图 3 和 材料表所示。
2. 在腋窝发际线下方横向切开一个切口，从胸大肌向前延伸，背阔肌向后延伸，长度为 5-7 厘米。
3. 穿过皮肤、皮下组织和筋膜到达前胸壁。
4. 使用钝性解剖到达第一根肋骨。

6. 从肌肉和筋膜中释放第一根肋骨

1. 刺穿覆盖在第一肋骨上方的筋膜，并解剖覆盖在肋骨上部的骨膜。使用单极烧灼术和肋骨刮刀钝地从周围肌肉中解剖肋骨的下缘。
2. 将肋间肌肉分开，直到胸肋交界处的肋锁韧带和肋脊后交界处的角肋骨。
3. 在第一肋骨的上缘，前斜角肌前方和中斜角肌后方暴露。将弯曲的镊子放在前斜角肌和中斜角肌下方，以在第一肋骨上插入的水平处切割肌肉，在那里它们离神经血管束最远。

7. 切除第一肋骨或颈肋骨

1. 开始切除胸肋前交界处的第一根肋骨。首先，从其上边缘转动，然后从下边缘转动，使用胸骨上的肋骨切割器将其切除。确保神经血管结构得到保留。
2. 之后，切除肋骨的后部，并分离位于肋骨角远端的部分;因此完成肋骨切除术。
3. 将颈肋从周围组织中完全释放后，切除并分离肋骨，直到看到横突的关节面。

8. 术后时期

1. 在术后，进行胸部 X 线检查以排除并发症，例如胸腔炎。
2. 在术后第 1 天移除胸腔引流管，如果情况不大。
3. 使用非甾体抗炎药、麻醉镇痛药和肌肉松弛剂治疗术后疼痛。
4. 在术后早期，检查手臂在手术侧的运动。术后前两个月继续物理治疗。
5. 建议患者不要在手术侧进行任何令人筋疲力尽的活动。

9. 术后临床和电诊断评估

1. 为了评估手术治疗的临床改善，比较体格检查、肌电图检查结果和 QuickDASH（手臂、肩部和手部残疾: https://www.hss.edu/physician-files/fufa/Fufa-quickdash-questionnaire.pdf）问卷中的临床结果，这些问卷与日常活动症状以及术前和术后（3 个月）相关的社会和心理。
2. 通过测量复合运动动作电位 （CMAP）、感觉神经动作电位 （SNAP）、神经传导速度 （NCV） 和 F 波潜伏期来比较术前和术后肌电图。使用商用 EMG/NCV/EP 测量系统（例如 Nihon Kohden Neuropack 2）进行记录。
3. 术后进行体格检查，评估疼痛和感觉异常。

结果

临床结果
本研究共纳入15例患者。3例患者（20%）为男性，12例（80%）为女性。患者平均年龄分别为30.6岁±8.98岁。所有男性参与者和 5 名女性参与者都是体力劳动者。NTOS组最常见的主诉是手臂-前臂疼痛和麻木、握力无力和低水萎缩。在术后临床随访中，询问患者的感觉异常和疼痛严重程度、总体满意度、活动和工作状态。在术前和术后评估QuickDASH评分和EMG值。术前和术后肌电图测?...

讨论

TFRR 是治疗 TOS⁹、^10、11 最常用的手术技术。TFRR 的优点是它提供了更好的美容效果，在腋窝有一个隐藏的切口，而无需切割肌肉以到达手术区域。它的缺点是工作空间相对狭窄和深。锁骨上入路是动脉 TOS 治疗的首选方法，可降低锁骨下动脉损伤的风险¹²。锁骨下静脉在静脉 TOS 治疗中常采用锁骨下入路，后外?...

材料

Name	Company	Catalog Number	Comments
Ag Debakey vascular forceps 24 cm, 3.5 mm	Lawton medizintechnik	30-0032	Check the hemorrhage
Bone chisels curved 13x9.1/2''	Aesculap Inc.	MB-992R	Dissect the periost of the first rib
Doyen-stille retractor 24 cm	Lawton medizintechnik	20-0650	Skin- muscle retraction
Foerster sponge forceps straight	Lawton medizintechnik	07-0156	For swabbing
Luer stille bone rongeur curved 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0703	Bone punches
Luer stille rongeur straight 22 cm	Lawton medizintechnik	38-0400	Rib cutter
Mayo hegar needle holder 20.5 cm	Lawton medizintechnik	08-0184	Suturing
Metzenbaum scissors curved delicate 23 cm	Lawton medizintechnik	05-0665	Dissection
Overholt curved forceps delicate 30.5 cm	Lawton medizintechnik	06-0807	Split the scalen muscles from the rib
Roberts art forceps straight 24 cm	Lawton medizintechnik	06-0370	For sponge and remove remain bone
Roux retractor medium size 15.5 cm	Lawton medizintechnik	20-0402	Wound retraction
Semb rasparotry 22,5 cm, 12mm	Lawton medizintechnik	39-0252	Dissect the muscle of the first rib
Smith peterson model curved osteotome 13x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0783	Dissect the muscle of the first rib
Stille -giertz rib shears 27 cm	Lawton medizintechnik	38-0200	First rib cutting
Stille osteotome 8x205 mm	Lawton medizintechnik	46-0248	Dissect the periost of the first rib
Wagner rongeur 5.5x210 mm	Lawton medizintechnik	53-0703	Punches