مضخة البالون داخل الأبهر

Summary

وصفنا خطوات زرع مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) عن طريق الجلد، وهو جهاز دعم الدورة الدموية الميكانيكية. وهو يعمل عن طريق النبض المعاكس ، والنفخ في بداية الانبساط ، وزيادة ضغط الأبهر الانبساطي وتحسين تدفق الدم التاجي والتروية الجهازية ، والانكماش قبل الانقباض ، مما يقلل من الحمل اللاحق للبطين الأيسر.

Abstract

لا تزال الصدمة القلبية واحدة من أكثر المتلازمات السريرية تحديا في الطب الحديث. يتم استخدام الدعم الميكانيكي بشكل متزايد في إدارة الصدمة القلبية. مضخة البالون داخل الأبهر (IABP) هي واحدة من أقدم أنواع دعم الدورة الدموية الميكانيكية وأكثرها استخداما. يعمل الجهاز عن طريق النبض المعاكس الخارجي ويستخدم التفريغ الانقباضي وزيادة الضغط الأبهري الانبساطي لتحسين ديناميكا الدم. على الرغم من أن IABP يوفر دعما أقل لدورة الدم عند مقارنته بأجهزة دعم الدورة الدموية الميكانيكية الأحدث ، إلا أنه لا يزال من الممكن أن يكون جهاز الدعم الميكانيكي المفضل في المواقف المناسبة بسبب بساطته النسبية في الإدخال والإزالة ، والحاجة إلى وصول أصغر حجما إلى الأوعية الدموية وملف أمان أفضل. في هذا الاستعراض ، نناقش المعدات والجوانب الإجرائية والتقنية وتأثيرات الدورة الدموية والمؤشرات والأدلة والوضع الحالي والتطورات الحديثة في استخدام IABP في الصدمة القلبية.

Introduction

الصدمة القلبية هي حالة سريرية تتميز بانخفاض تروية الأعضاء النهائية بسبب اختلال وظيفي حاد في القلب. يعتمد التعريف الأكثر قبولا على نطاق واسع للصدمة القلبية على تجربة هل يجب أن نعيد التوعي التاجي المسدود لتجربة الصدمة القلبية (SHOCK)¹ ودعم البالون داخل الأبهر لاحتشاء عضلة القلب مع الصدمة القلبية (IABP-SHOCK-II)^{التجربة 2} ويتضمن المعلمات التالية:

1. ضغط الدم الانقباضي <90 ملم زئبق لمدة ≥30 دقيقة أو vasopressor و / أو الدعم الميكانيكي للحفاظ على SBP ≥90 ملم زئبق

2. دليل على نقص تروية الأعضاء النهائية (إخراج البول <30 مل / ساعة أو أطراف باردة)

3. معايير الدورة الدموية: مؤشر القلب ≤2.2 لتر / دقيقة / م² وضغط إسفين شعري رئوي ≥15 ملم زئبق

احتشاء عضلة القلب الحاد (AMI) هو السبب الأكثر شيوعا للصدمة القلبية التي تمثل حوالي 30 ٪ من الحالات³. على الرغم من التقدم في علاج المرضى الذين يعانون من AMI مع إعادة التوعي الغازية المبكرة ، لا يزال معدل وفيات الصدمة القلبية مرتفعا⁴. تم توضيح آلية التكبير الانبساطي التي تظهر تحسنا في التروية التاجية وانخفاض عمل البطين الأيسر لأول مرة في عام 1958⁵. في وقت لاحق ، في عام 1962 تم تطوير أول نموذج تجريبي من IABP⁶. بعد ست سنوات ، قدم Kantrowitz et ^al.7 أول تجربة سريرية لاستخدام IABP في أربعة مرضى يعانون من AMI وصدمة قلبية لا تستجيب للعلاج الطبي.

تتضمن آلية عمل IABP تضخم البالون أثناء الانبساط والانكماش أثناء الانقباض. ينتج عن هذا نتيجتان مهمتان لدورة الدم: عندما ينتفخ البالون في الانبساط ، يتم إزاحة الدم في الشريان الأورطي بالقرب من جذر الأبهر وبالتالي زيادة تدفق الدم التاجي. عندما ينكمش البالون في الانقباض ، فإنه يتسبب في تأثير فراغ أو شفط يقلل من الحمل اللاحق ويزيد من النتاج القلبي⁸. يتم سرد التغيرات الدورة الدموية الناجمة عن IABP أدناه⁹ (الجدول 1):

1. زيادة في الضغط الانبساطي الأبهري

2. انخفاض في ضغط الدم الانقباضي

3. زيادة في متوسط الضغط الشرياني

4. انخفاض في ضغط إسفين الشعيرات الدموية الرئوية

5. زيادة في النتاج القلبي بنسبة ~ 20٪

6. زيادة في تدفق الدم التاجي¹⁰

المؤشرات الرئيسية ل IABP هي صدمة قلبية (بسبب AMI وأسباب أخرى مثل اعتلال عضلة القلب الإقفاري وغير الإقفاري ، التهاب عضلة القلب) ، المضاعفات الميكانيكية ل AMI مثل عيب الحاجز البطيني أو قلس التاجي الشديد ، الدعم الميكانيكي أثناء التدخلات التاجية عن طريق الجلد عالية الخطورة¹¹ ، كجسر لجراحة مجازة الشريان التاجي في المرضى الذين يعانون من CAD الحرج ، وعدم القدرة على الفطام عن المجازة القلبية الرئوية وكجسر لاتخاذ القرار أو العلاجات المتقدمة مثل أجهزة مساعدة البطين الأيسر (LVAD) أو زرع القلب في المرحلة النهائية من قصور القلب¹²،^13،14،15. موانع استخدام IABP تشمل قلس الأبهر المعتدل أو الشديد الذي يمكن أن يتفاقم مع النبض المعاكس ، وأمراض الأوعية الدموية الطرفية الشديدة التي من شأنها أن تمنع الوصول الشرياني الأمثل ووضع الجهاز وأمراض الأبهر مثل تشريح^12،15.

يتكون جهاز IABP من وحدة تحكم للتحكم في الوحدة وقسطرة وعائية مع البالون.

تتضمن وحدة التحكم المكونات الأربعة التالية:

أ) وحدة المراقبة التي تساعد على معالجة وتحديد إشارة الزناد للبالون. يمكن أن تكون الإشارة إما تخطيط كهربية القلب (ECG) أو تشغيل إشارة الضغط ؛

ب) وحدة التحكم: تعالج إشارة الزناد وتنشط صمام الغاز للمساعدة في التضخم أو الانكماش ؛

ج) اسطوانة غاز تحتوي على الهليوم. ثاني أكسيد الكربون هو بديل ولكنه أقل تفضيلا من الهيليوم. الهيليوم له كثافة أقل ويوفر خصائص تضخم بالون أفضل مع تضخم وانكماش أسرع¹⁶ ؛

د) وحدة صمام تساعد في توصيل الغاز.

قسطرة IABP (البالون) هي قسطرة وعائية 7-8.5 فهرنهايت مع علامات المسافة. تحتوي القسطرة على بالون بولي إيثيلين مثبت على طرفه. يمكن أن يختلف حجم البالون من 20-50 مل. يبلغ طول البالون المثالي من الشريان تحت الترقوة الأيسر إلى الشريان البطني ، ويبلغ قطره المنتفخ 90 إلى 95٪ من قطر الشريان الأورطي النازل. حجم البالون الأكثر استخداما في المرضى البالغين (ارتفاع 5'4 "/ 162 سم إلى 6 '/ 182 سم) هو 40 مل. يتم استخدام بالون 50 مل للمرضى الذين يبلغ طولهم >6 بوصات / 182 سم وبالون 34 سم للمرضى الذين يبلغ طولهم 5 بوصات / 152 سم إلى 5'4 بوصات / 162 سم^12,17 (الجدول 2).

Protocol

يتبع هذا البروتوكول المبادئ التوجيهية للجنة أخلاقيات البحوث البشرية المؤسسية.

1. إعداد ما قبل الإدراج

ملاحظة: يفضل إدخال IABP في مختبر قسطرة القلب تحت التوجيه بالمنظار الفلوري. يمكن النظر في وضع السرير في الحالات السريرية الحرجة للغاية.

1. ابدأ بإعداد مختبر القسطرة لهذا الإجراء. تحضير الستائر المعقمة والكلورهيكسيدين أو البوفيدون اليود ، وحدة التحكم IABP ، قسطرة IABP ، الموجات فوق الصوتية للوصول إلى الشرايين ، 1٪ ليدوكائين للتخدير الموضعي ، إبرة البزل الدقيق والأسلاك ، غمد البزل الدقيق ، غمد الوصول الشرياني 7-8.5 F ل IABP اعتمادا على حجم البالون أو الشركة المصنعة IABP ، الغرز والضمادات المعقمة.
2. تحضير وثني المريض بالطريقة المعقمة المعتادة مع خطة للوصول إلى الشريان الفخذي.
   ملاحظة: يمكن أيضا إدخال IABP من خلال الشريان الإبطي ولكن هذا غالبا ما يتطلب قطعا جراحيا.
3. اجعل المريض يستلقي على ظهره. قم بإعطاء التخدير الواعي المعتدل إذا سمح السيناريو السريري بذلك ، عن طريق التسلل إلى موقع الوصول إلى الفخذ بحرية باستخدام 1٪ ليدوكائين.
4. تحضير قسطرة IABP. استخدم حقنة سعة 50 مل لوضع فراغ وتفريغ البالون تماما ، باستخدام الصمام أحادي الاتجاه في محور القسطرة.
5. قم بإزالة القسطرة واغسل التجويف الداخلي يدويا ب 3-5 مل من المحلول الملحي.

2. إدراج IABP

1. الحصول على الوصول الشرياني باستخدام تقنية Seldinger¹⁸. استخدم الوصول إلى الأوعية الدموية الموجهة بالموجات فوق الصوتية لتحسين نجاح المرور الأول وتقليل مضاعفات الأوعية الدموية.
2. أدخل إبرة البزل الدقيق بزاوية 45 درجة وأدخل سلك الإدخال بمجرد الحصول على عودة الدم.
3. أدخل غمد البزل الدقيق.
4. استبدل غلاف البزل الدقيق بغمد IABP أكبر. يختلف حجم الغمد حسب الشركات المصنعة وحجم البالون ولكنه عادة ما يكون 7-8.5 فهرنهايت.
   ملاحظة: هناك طريقتان لإدخال قسطرة IABP وتطويرها. يمكن إعادة تحميل القسطرة بسلك أو يمكن دفعها عبر سلك.
5. تقدم قسطرة IABP من خلال الغمد باستخدام ضربات قصيرة حتى يتم تحقيق الموضع الصحيح. الوضع الأمثل للبالون هو المكان الذي يقع فيه الطرف بعيدا عن الشريان الأيسر تحت الترقوة. غالبا ما يكون من الصعب تحديد ذلك ، وبالتالي ، استخدم كارينا القصبة الهوائية كمعلم ، مما يضمن أن الطرف القريب فوق الشرايين الكلوية.
6. تأكيد الموقف عن طريق التنظير الفلوري. قم بتثبيت القسطرة في مكانها إما باستخدام الغرز أو ألواح القفل التي توفرها الشركة المصنعة وتطبيق ضمادة معقمة.
   تنبيه: يؤدي وضع البالون غير الصحيح إلى تقليل تكبير الانبساطي أو مضاعفات الأوعية الدموية بسبب إصابة الأوعية الدموية المباشرة.

3. تشغيل وإعداد IABP

1. قم بإزالة سلك التوجيه وشفط 3 مل من الدم من التجويف الداخلي. اغسل التجويف الداخلي ب 3-5 مل من المحلول الملحي.
2. قم بتوصيل أنبوب قياسي لمراقبة الضغط الشرياني بمحور القسطرة. قم بإزالة الصمام أحادي الاتجاه من القسطرة وقم بتوصيل محور القسطرة بوحدة التحكم باستخدام قسطرة التمديد المرفقة.
3. قم بتشغيل IABP ، ثم افتح خزان الغاز. قم بتوصيل كبل ECG بوحدة التحكم. قم بتوصيل كابل الألياف البصرية أو كابل الضغط بوحدة التحكم (حسب الشركة المصنعة).
4. اضغط على مفتاح البدء على وحدة التحكم. يقوم هذا تلقائيا بتطهير البالون وتعبئته ، ومعايرة ، واختيار سلك ومشغل ECG مناسبين ، وتعيين توقيت التضخم والانكماش تلقائيا.
   1. حدد وضع التشغيل المناسب - تلقائي أو شبه أوتوماتيكي أو يدوي حسب السيناريو السريري.
   2. حدد مصدر المشغل. يستخدم IABP محفزا لتحديد بداية الدورة القلبية التالية. يقوم بتفريغ البالون عندما يتعرف على حدث الزناد. يمكن أن يكون الزناد إما ECG (موجة R) أو الضغط (السكتة الدماغية الانقباضي).
   3. راقب تغيرات الضغط على وحدة تحكم IABP عن طريق ضبط تردد 1: 2. تأكد من أن الضغط الانقباضي المساعد أقل من الضغط غير المساعد ، وهناك انخفاض في الضغط الانبساطي النهائي المساعد وأن الزيادة الانبساطية أعلى من الضغط الانقباضي - وكلها مرتبطة بدعم IABP الأمثل (الشكل 1).
   4. اضبط تردد IABP المناسب الذي يمكن أن يكون 1: 1 أو 1: 2 أو 1: 3. يمثل هذا تكرار تضخم البالون مع كل مشغل.
   5. تأكد من أن توقيت IABP مناسب.
      ملاحظة: يتكون توقيت IABP المثالي مما يلي: أ) التضخم الذي يحدث عند الشق الثنائي الذي يظهر على شكل حرف "V" حاد. من الناحية المثالية ، يرتفع التكبير الانبساطي فوق الانقباض ، و ب) الانكماش الذي يحدث قبل الانقباض التالي مباشرة (الشكل 1).
5. استخدم تدفقا مستمرا عبر التجويف الداخلي (عادة 3 مل / ساعة).
   ملاحظة: المريض ووحدة تحكم IABP جاهزان الآن للنقل.
6. استخدام مضادات التخثر الجهازية للحد من خطر الجلطات الدموية الشريانية.
   ملاحظة: هذا يعتمد على المؤسسة وبعض المراكز لا تستخدم مضادات التخثر الجهازية لتردد IABP 1^{: 1 19}.

4. تقييم المريض بعد وضع IABP

1. تحقق من النبضات البعيدة. إذا كانت النبضة الكعبرية اليسرى ضعيفة، فتحقق من موضع البالون للتأكد من أنه لا يسد الشريان تحت الترقوة الأيسر. إذا لم يتم الكشف عن نبضات بعيدة في الطرف السفلي ، ففكر في إزالة IABP وربما الوصول البديل.
2. تحقق من موقع الإدخال بحثا عن أي نزيف أو ورم دموي.
3. مراقبة إخراج البول. إذا كان هناك انخفاض في إخراج البول أو إذا كان هناك قلق من بيلة دموية ، فأعد فحص موضع البالون للتأكد من أن البالون يقع فوق مستوى الشرايين الكلوية.
4. إذا كان هناك دم في أنبوب IABP ، يشتبه في تمزق البالون. أوقف IABP على الفور (عادة ما يتم ذلك تلقائيا) وقم بإزالة القسطرة.
5. احصل على تصوير الصدر بالأشعة السينية يوميا للتحقق من الوضع الأمثل للجهاز. أيضا تغيير الضمادة المعقمة يوميا لتقليل فرص الإصابة.

5. إزالة IABP

1. أوقف منع التخثر الجهازي واضبط IABP على 1: 1.
2. جس نبض الفخذ وتحقق من التروية البعيدة الأساسية عن طريق الحصول على دوبلر لنبض الدواسة.
3. تحقق من وقت التخثر المنشط. يجب أن يكون من الناحية المثالية أقل من 150-160 ثانية.
4. إزالة الغرز.
5. بمجرد أن تصبح جاهزا للسحب ، اضغط على الزر إيقاف ( Stop ) على شاشة وحدة تحكم IABP.
6. اسحب IABP حتى تقابل المقاومة ضد الغمد.
7. اسحب الغمد و IABP كوحدة.
8. استمر في الضغط اليدوي على الشريان الفخذي لمدة 20-30 دقيقة أو حتى يتوقف النزيف.
9. أعد تقييم النبضات البعيدة باستخدام دوبلر.
   ملاحظة: تم ذكر الضغط اليدوي هنا في البروتوكول لأنه عالمي. ومع ذلك ، هناك العديد من الطرق الأخرى بصرف النظر عن الضغط اليدوي للمساعدة في تحقيق الإرقاء الشرياني الفخذي. هذه تعتمد على المؤسسة وتشمل على سبيل المثال لا الحصر: أجهزة الضغط الخارجية مثل FemoStop ، وأجهزة إغلاق الأوعية الدموية مثل Angioseal و Perclose ProGlide نظام الإغلاق بوساطة خياطة. تم تطوير البروتوكول المذكور أعلاه جزئيا باستخدام أدلة وأدلة معلومات الجهاز الرسمية عبر مختلف الشركات المصنعة ل IABP.

النتائج

على الرغم من استخدامها لعدة عقود حتى الآن ، إلا أن الأدلة على استخدام IABP كانت مثيرة للجدل. لا ينصح بالاستخدام الروتيني ل IABP في المرضى الذين يعانون من AMI والصدمة القلبية. أوصت المبادئ التوجيهية السابقة لجمعية القلب الأمريكية / الكلية الأمريكية لأمراض القلب (AHA / ACC) والجمعية الأوروبية لأمراض ?...

Discussion

دعم الدورة الدموية الميكانيكية هو مجال سريع التطور. حتى مع وصول أجهزة الدعم الأحدث ، يظل IABP هو الأكثر استخداما وأبسطها لنشر جهاز دعم الدورة الدموية الميكانيكية المتاح حاليا²⁵. في هذه المقالة وصفنا بالتفصيل ، إجراء الإدخال عن طريق الجلد من IABP ، المؤشرات ، الأدلة ، استكشاف الأخط...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer