A Bomba de Balão Intra-Aórtico

Resumo

Descrevemos as etapas para o implante percutâneo da bomba de balão intra-aórtico (BIA), um dispositivo de suporte circulatório mecânico. Atua por contrapulsação, inflando no início da diástole, aumentando a pressão aórtica diastólica e melhorando o fluxo sanguíneo coronariano e a perfusão sistêmica, e desinflando antes da sístole, reduzindo a pós-carga ventricular esquerda.

Resumo

O choque cardiogênico continua sendo uma das síndromes clínicas mais desafiadoras da medicina moderna. O suporte mecânico vem sendo cada vez mais utilizado no manejo do choque cardiogênico. A bomba de balão intra-aórtico (BIA) é um dos primeiros e mais utilizados tipos de suporte circulatório mecânico. O dispositivo atua por contrapulsação externa e utiliza descarga sistólica e aumento diastólico da pressão aórtica para melhorar a hemodinâmica. Embora o BIAo ofereça menor suporte hemodinâmico quando comparado com dispositivos de suporte circulatório mecânico mais recentes, ainda pode ser o dispositivo de suporte mecânico de escolha em situações apropriadas, devido à sua relativa simplicidade de inserção e remoção, necessidade de acesso vascular de menor tamanho e melhor perfil de segurança. Nesta revisão, discutimos os aspectos técnicos, processuais e técnicos, efeitos hemodinâmicos, indicações, evidências, situação atual e avanços recentes no uso do BIAo no choque cardiogênico.

Introdução

O choque cardiogênico é uma condição clínica caracterizada pela diminuição da perfusão de órgãos finais devido à disfunção cardíaca grave. A definição mais amplamente aceita de choque cardiogênico é baseada no estudo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock trial (SHOCK)¹ e no Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)² e inclui os seguintes parâmetros:

1. Pressão arterial sistólica <90 mm Hg por ≥30 min ou vasopressor e/ou suporte mecânico para manter a PAS ≥90 mm Hg

2. Evidência de hipoperfusão de órgãos-alvo (débito urinário <30 mL/h ou extremidades frias)

3. Critérios hemodinâmicos: índice cardíaco ≤2,2 L/min/^m2 e pressão de cunha capilar pulmonar ≥15 mm Hg

O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais comum de choque cardiogênico, representando aproximadamente 30% dos casos³. Apesar dos avanços no tratamento de pacientes com IAM com revascularização invasiva precoce, a mortalidade por choque cardiogênico permanece elevada⁴. O mecanismo de aumento diastólico mostrando melhora da perfusão coronariana e diminuição do trabalho ventricular esquerdo foi demonstrado pela primeira vez em 1958⁵. Posteriormente, em 1962, foi desenvolvido o primeiro protótipo experimental do IABP⁶. Seis anos depois, Kantrowitz et ^al.7 apresentaram a primeira experiência clínica de uso de BIAo em quatro pacientes com IAM e choque cardiogênico sem resposta à terapia medicamentosa.

O mecanismo de ação do BIAo envolve a inflação do balão durante a diástole e a deflação durante a sístole. Isso resulta em duas consequências hemodinâmicas importantes: quando o balão infla na diástole, o sangue na aorta é deslocado proximalmente em direção à raiz da aorta, aumentando assim o fluxo sanguíneo coronário. Quando o balão se esvazia na sístole, causa um efeito de vácuo ou sucção diminuindo a pós-carga e aumentando o débito cardíaco⁸. As alterações hemodinâmicas causadas pelo BIAo estão listadas abaixo⁹ (Tabela 1):

1.Aumento da pressão diastólica aórtica

2.Diminuição da pressão arterial sistólica

3.Aumento da pressão arterial média

4.Diminuição da pressão da cunha capilar pulmonar

5.Aumento do débito cardíaco em ~20%

6.Aumento do fluxo sanguíneo coronário¹⁰

As principais indicações da BIAo são choque cardiogênico (devido ao IAM e outras causas como cardiomiopatia isquêmica e não isquêmica, miocardite), complicações mecânicas do IAM como defeito do septo ventricular ou insuficiência mitral grave, suporte mecânico durante intervenções coronárias percutâneas de alto risco¹¹, como ponte para a cirurgia de revascularização miocárdica em pacientes com DAC crítica, incapacidade de desmamar a circulação extracorpórea e como ponte para decisão ou terapias avançadas como dispositivos de assistência ventricular esquerda (DAVE) ou transplante cardíaco em estágio terminal de insuficiência cardíaca^12,13,14,15. As contraindicações ao uso de BIAo incluem regurgitação aórtica moderada ou grave, que pode piorar com a contrapulsação, doença vascular periférica grave, que impediria o acesso arterial ideal e a colocação do dispositivo, e patologias aórticas como dissecção^12,15.

O dispositivo IABP consiste em um console para controlar a unidade e um cateter vascular com o balão.

O console inclui os quatro componentes a seguir:

a) Unidade de monitoramento que ajuda a processar e determinar um sinal de gatilho para o balão. O sinal pode ser desencadeante eletrocardiográfico (ECG) ou desencadeador de sinal de pressão;

b) Unidade de controle: Processa o sinal de gatilho e ativa a válvula de gás para ajudar na inflação ou deflação;

c) Um cilindro de gás que contém hélio. O dióxido de carbono é uma alternativa, mas é menos preferido do que o hélio. O hélio tem menor densidade e proporciona melhores características de insuflação por balão com inflação e deflação mais rápidas¹⁶;

d) Uma unidade de válvula que ajuda na entrega de gás.

O cateter IABP (balão) é um cateter vascular 7-8,5 F com marcações de distância. O cateter tem um balão de polietileno montado na ponta. O tamanho do balão pode variar de 20 a 50 mL. O balão ideal tem um comprimento para cobrir desde a artéria subclávia esquerda até a artéria celíaca decolar, o diâmetro inflado medindo 90 a 95% do da aorta descendente. O tamanho do balão mais comumente usado em pacientes adultos (altura de 5'4"/162 cm a 6'/182 cm) é de 40 mL. Utiliza-se balão de 50 mL para pacientes com >6'/182 cm e balão de 34 cm para pacientes de 5'/152 cm a 5'4"/162 cm de altura^12,17 (Tabela 2).

Protocolo

Este protocolo segue as diretrizes do comitê de ética em pesquisa com seres humanos da instituição.

1. Preparação pré-inserção

NOTA: O BIAo é preferencialmente inserido no laboratório de cateterismo cardíaco sob orientação fluoroscópica. A colocação à beira do leito pode ser considerada em situações clínicas muito críticas.

1. Comece preparando o laboratório de cateterismo para o procedimento. Preparar cortinas estéreis e iodo clorexidina ou povidona, unidade de controle de BIA, cateter de BIA, ultrassom para acesso arterial, lidocaína a 1% para anestesia local, agulha e fio de micropunção, bainha de micropunção, bainha de acesso arterial 7-8,5 F para o BIA, dependendo do tamanho do balão ou fabricante de BIA, suturas e curativo estéril.
2. Prepare e cubra o paciente da maneira estéril usual com um plano para acessar a artéria femoral.
   NOTA: A BIAo também pode ser inserida através da artéria axilar, mas isso geralmente requer um corte cirúrgico.
3. Peça ao paciente que se deite de costas. Administrar sedação consciente moderada se o cenário clínico permitir, infiltrando-se no local de acesso à virilha liberalmente com lidocaína a 1%.
4. Prepare o cateter BIA. Use uma seringa de 50 mL para aplicar um vácuo e esvaziar completamente o balão, usando a válvula unidirecional no cubo do cateter.
5. Remova o estilete no cateter e lave manualmente o lúmen interno com 3-5 mL de solução salina.

2. Inserção do BIAP

1. Obter acesso arterial pela técnica de Seldinger¹⁸. Use o acesso vascular guiado por ultrassom para melhorar o sucesso da primeira passagem e minimizar as complicações vasculares.
2. Insira uma agulha de micropunção em um ângulo de 45° e insira o fio introdutor assim que o retorno do sangue for obtido.
3. Insira a bainha de micropunção.
4. Troque a bainha de micropunção por uma bainha de IABP maior. O tamanho da bainha varia de acordo com os fabricantes e o tamanho do balão, mas geralmente é de 7 a 8,5 F.
   NOTA: Existem dois métodos para introduzir e avançar o cateter IABP. O cateter pode ser recarregado com um fio ou pode ser avançado sobre um fio.
5. Avançar o cateter de BIAo através da bainha usando traços curtos até que a colocação correta seja alcançada. A posição ideal do balão é onde a ponta está situada distal à decolagem da artéria subclávia esquerda. Isso muitas vezes não é fácil de identificar e, portanto, usar a carina da traqueia como um marco, garantindo que a extremidade proximal esteja acima das artérias renais.
6. Confirme a posição por fluoroscopia. Prenda o cateter no lugar usando suturas ou placas de travamento fornecidas pelo fabricante e aplique curativos estéreis.
   CUIDADO: A posição incorreta do balão resulta em redução do aumento diastólico ou complicações vasculares devido à lesão endovascular direta.

3. Ligar e configurar o IABP

1. Remova o fio-guia e aspirar 3 mL de sangue do lúmen interno. Lave o lúmen interno com 3-5 mL de solução salina.
2. Anexe um tubo padrão de monitoramento da pressão arterial ao cubo do cateter. Remova a válvula unidirecional do cateter e prenda o cubo do cateter ao console usando o cateter de extensão fornecido.
3. Ligue o IABP e abra o tanque de gás. Conecte o cabo de ECG ao console. Conecte o cabo de fibra óptica ou de pressão ao console (dependendo do fabricante).
4. Pressione a tecla Start (Iniciar ) no console. Isso limpa e enche automaticamente o balão, calibra, seleciona um eletrodo e gatilho de ECG apropriados e define automaticamente o tempo de inflação e deflação.
   1. Selecione um modo de operação apropriado - Automático, Semiautomático ou Manual, dependendo do cenário clínico.
   2. Selecione uma origem de gatilho. O IABP usa um gatilho para identificar o início do próximo ciclo cardíaco. Ele esvazia o balão quando reconhece um evento de gatilho. O gatilho pode ser ECG (onda R) ou pressão (curso ascendente sistólico).
   3. Observe as mudanças de pressão no console do IABP definindo uma frequência de 1:2. Confirme que a pressão sistólica assistida é menor do que a não assistida, há diminuição da pressão diastólica final assistida e que o aumento diastólico está acima da pressão sistólica - tudo associado ao suporte ideal da BIAo (Figura 1).
   4. Defina a frequência apropriada do IABP, que pode ser 1:1, 1:2 ou 1:3. Isso representa a frequência de inflação do balão com cada gatilho.
   5. Confirme se o tempo do IABP é apropriado.
      NOTA: Um tempo ideal de IABP consiste no seguinte: a) Inflação que ocorre no entalhe dicótico que aparece como um "V" acentuado. Idealmente, o aumento diastólico se eleva acima da sístole, e b) a deflação ocorre pouco antes da próxima sístole (Figura 1).
5. Use uma descarga contínua através do lúmen interno (geralmente 3 mL / h).
   NOTA: O paciente e o console do IABP agora estão prontos para serem transportados.
6. Use anticoagulação sistêmica para reduzir o risco de tromboembolismo arterial.
   NOTA: Esta é dependente da instituição e alguns centros não utilizam anticoagulação sistêmica para uma frequência de BIAo de 1:1¹⁹.

4. Avaliação do paciente após a colocação do BIAo

1. Verifique os pulsos distais. Se o pulso radial esquerdo estiver fraco, verifique a posição do balão para se certificar de que ele não está ocluindo a artéria subclávia esquerda. Se nenhum pulso distal for detectado no membro inferior, considere a remoção do BIAo e, possivelmente, o acesso alternativo.
2. Verifique o local de inserção para qualquer sangramento ou hematoma.
3. Monitore o débito urinário. Se houver uma queda no débito urinário ou se houver uma preocupação com hematúria, verifique novamente a posição do balão para confirmar que o balão está acima do nível das artérias renais.
4. Se houver sangue na tubulação do BIA, suspeite da ruptura do balão. Pare imediatamente o BIAo (isso geralmente é feito automaticamente) e remova o cateter.
5. Obtenha uma radiografia de tórax diariamente para verificar o posicionamento ideal do dispositivo. Também mude o curativo estéril diariamente para reduzir as chances de infecção.

5. Remoção do IABP

1. Pare a anticoagulação sistêmica e defina o BIAo para 1:1.
2. Palpar o pulso femoral e verificar a perfusão distal basal obtendo um Doppler do pulso pedal.
3. Verifique o tempo de coagulação ativado. Idealmente, deve ser inferior a 150-160 segundos.
4. Remova as suturas.
5. Quando estiver pronto para puxar, pressione o botão Parar na tela do console do IABP.
6. Puxe o IABP até que a resistência seja encontrada contra a bainha.
7. Puxe a bainha e o IABP como uma unidade.
8. Mantenha a pressão manual sobre a artéria femoral por 20-30 minutos ou até que o sangramento pare.
9. Reavalie os pulsos distais com Doppler.
   NOTA: A pressão manual foi mencionada aqui no protocolo porque é universal. No entanto, existem inúmeros outros métodos além da pressão manual para ajudar a alcançar a hemostasia arterial femoral. Estes são dependentes da instituição e incluem, mas não estão limitados a: dispositivos de compressão externa como FemoStop, dispositivos de fechamento vascular como Angioseal e Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System. O protocolo acima mencionado foi parcialmente desenvolvido usando guias de informações oficiais do dispositivo e manuais em vários fabricantes de IABP.

Resultados

Apesar de ser usado há muitas décadas, as evidências sobre o uso do IABP têm sido controversas. O uso rotineiro de BIAo em pacientes com IAM e choque cardiogênico não é recomendado. As diretrizes anteriores da American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) e da European Society of Cardiology (ESC) recomendaram fortemente o uso do IABP em pacientes com choque cardiogênico associado ao IAM (Classe I B e Classe I C) com base em considerações fisiopatológicas, ensaios não randomizados e dados...

Discussão

O suporte circulatório mecânico é um campo em rápida evolução. Mesmo com a chegada de novos dispositivos de suporte, o IABP continua sendo o dispositivo de suporte circulatório mecânico mais utilizado e mais simples de implantar disponível atualmente²⁵. Neste artigo descrevemos detalhadamente, o procedimento para inserção percutânea de BIA, as indicações, evidências, solução de problemas e complicações. Apesar das evidências conflitantes sobre o uso de BIAo no choque cardiogên...

Materiais

Name	Company	Catalog Number	Comments
IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer