משאבת הבלון התוך-אבי העורקים

Summary

אנו מתארים את השלבים להשתלה מלעורית של משאבת הבלון התוך-אבי העורקים (IABP), התקן תמיכה מכני במחזור הדם. זה פועל על ידי counterpulsation, ניפוח עם תחילת דיאסטולה, הגדלת הלחץ אבי העורקים הדיאסטולי ושיפור זרימת הדם הכלילית וזלוף מערכתי, ו deflating לפני סיסטולה, הפחתת עומס לאחר החדר השמאלי.

Abstract

הלם קרדיוגני נותר אחת התסמונות הקליניות המאתגרות ביותר ברפואה המודרנית. תמיכה מכנית משמשת יותר ויותר בניהול הלם קרדיוגני. משאבת בלון תוך-אבי העורקים (IABP) היא אחד הסוגים המוקדמים והנפוצים ביותר של תמיכה מכנית במחזור הדם. המכשיר פועל על ידי פעימה נגדית חיצונית ומשתמש בפריקה סיסטולית ואוגמנטציה דיאסטולית של לחץ אבי העורקים כדי לשפר את ההמודינמיקה. למרות ש- IABP מספק פחות תמיכה המודינמית בהשוואה להתקני תמיכה מכניים חדשים יותר במחזור הדם, הוא עדיין יכול להיות התקן התמיכה המכני המועדף במצבים מתאימים בגלל הפשטות היחסית של החדרה והסרה, הצורך בגישה לכלי דם בגודל קטן יותר ופרופיל בטיחות טוב יותר. בסקירה זו אנו דנים בציוד, היבטים פרוצדורליים וטכניים, השפעות המודינמיות, אינדיקציות, ראיות, מצב נוכחי וההתקדמות האחרונה בשימוש ב- IABP בהלם קרדיוגני.

Introduction

הלם קרדיוגני הוא מצב קליני המאופיין בירידה בזליגת איברי הקצה עקב תפקוד לב חמור. ההגדרה המקובלת ביותר של הלם קרדיוגני מבוססת על ניסוי הלם קרדיוגני (SHOCK)¹ ותמיכה בבלון תוך-אבי העורקים לאוטם שריר הלב עם הלם קרדיוגני (IABP-SHOCK-II^{) 2} וכוללת את הפרמטרים הבאים:

1. לחץ דם סיסטולי <90 מ"מ כספית למשך ≥30 דקות או וזופרסור ו/או תמיכה מכנית לשמירה על SBP ≥90 מ"מ כספית

2. עדות להיפופרפוזיה של איבר הקצה (תפוקת שתן <30 מ"ל/שעה או גפיים קרירות)

3. קריטריונים המודינמיים: אינדקס לב ≤2.2 L / min /^{m 2} ולחץ טריז נימי ריאתי ≥15 מ"מ כספית

אוטם שריר הלב חריף (AMI) הוא הגורם השכיח ביותר להלם קרדיוגני המהווה כ -30% מהמקרים³. למרות ההתקדמות בטיפול בחולים עם AMI עם רה-וסקולריזציה פולשנית מוקדמת, התמותה מהלם קרדיוגני נותרה גבוהה⁴. המנגנון של אוגמנטציה דיאסטולית המציגה שיפור בזליפה כלילית וירידה בעבודה בחדר שמאל הודגם לראשונה בשנת 1958⁵. לאחר מכן, בשנת 1962 פותח אב הטיפוס הניסיוני הראשון של IABP⁶. שש שנים לאחר מכן, Kantrowitz et ^al.7 הציגו את הניסיון הקליני הראשון של שימוש ב- IABP בארבעה מטופלים עם AMI והלם קרדיוגני שאינם מגיבים לטיפול רפואי.

מנגנון הפעולה של ה-IABP כולל ניפוח של הבלון במהלך הדיאסטולה ודפלציה במהלך הסיסטולה. התוצאה היא שתי השלכות המודינמיות חשובות: כאשר הבלון מתנפח בדיאסטולה, הדם באבי העורקים נעקר באופן פרוקסימלי לכיוון שורש אבי העורקים ובכך מגביר את זרימת הדם הכלילי. כאשר הבלון מתנפח בסיסטולה, הוא גורם לאפקט ואקום או יניקה המפחית את העומס לאחר מכן ומגדילה את תפוקת הלב⁸. השינויים ההמודינמיים הנגרמים על ידי IABP מפורטים להלן⁹ (טבלה 1):

1.עלייה בלחץ דיאסטולי אבי העורקים

2.ירידה בלחץ הדם הסיסטולי

3.עלייה בלחץ עורקי ממוצע

4.ירידה בלחץ טריז נימי ריאתי

5.עלייה בתפוקת הלב ב~20%

6.עלייה בזרימת הדם הכלילי¹⁰

האינדיקציות העיקריות של IABP הן הלם קרדיוגני (עקב AMI וגורמים אחרים כמו קרדיומיופתיה איסכמית ולא איסכמית, מיוקרדיטיס), סיבוכים מכניים של AMI כמו פגם במחיצה חדרית או רגורגיטציה מיטרלית חמורה, תמיכה מכנית במהלך התערבויות כליליות מלעוריות בסיכון גבוה¹¹, כגשר לניתוח מעקפים עורקים כליליים בחולים עם CAD קריטי, חוסר יכולת לגמול מעקף לב-ריאה וכגשר להחלטה או טיפולים מתקדמים כמו מכשירי סיוע לחדר שמאל (LVAD) או השתלת לב באי ספיקת לב בשלב הסופי^12,13,14,15. התוויות נגד לשימוש ב- IABP כוללות רגורגיטציה מתונה או חמורה של אבי העורקים אשר יכולה להחמיר עם counterpulsation, מחלת כלי דם היקפיים חמורה אשר תמנע גישה עורקית אופטימלית ומיקום של המכשיר ופתולוגיות אבי העורקים כמו דיסקציה^12,15.

מכשיר ה- IABP מורכב ממסוף לשליטה על היחידה וקטטר כלי דם עם הבלון.

הקונסולה כוללת את ארבעת הרכיבים הבאים:

א) יחידת ניטור המסייעת לעבד ולקבוע אות הדק עבור הבלון. האות יכול להיות הפעלה אלקטרוקרדיוגרפית (ECG) או הפעלת אות לחץ;

ב) יחידת בקרה: מעבד את אות ההדק ומפעיל את שסתום הגז כדי לסייע באינפלציה או דפלציה;

ג) בלון גז המכיל הליום. פחמן דו-חמצני הוא חלופה, אך הוא פחות מועדף מהליום. להליום צפיפות נמוכה יותר והוא מספק מאפייני ניפוח בלון טובים יותר עם אינפלציה מהירה יותר ודפלציה¹⁶;

ד) יחידת שסתום המסייעת בהעברת גז.

צנתר IABP (בלון) הוא צנתר כלי דם 7-8.5 F עם סימוני מרחק. קטטר יש בלון פוליאתילן מותקן בקצה. גודל הבלון יכול לנוע בין 20-50 מ"ל. לבלון האידיאלי יש אורך לכיסוי מהעורק התת-קרקעי השמאלי ועד לעורק הצליאק להמריא, הקוטר המנופח מודד 90 עד 95% מזה של אבי העורקים היורד. גודל הבלון הנפוץ ביותר במטופלים מבוגרים (גובה 5'4 אינץ'/162 ס"מ עד 6'/182 ס"מ) הוא 40 מ"ל. בלון 50 מ"ל משמש למטופלים >6'/182 ס"מ ובלון 34 ס"מ לחולים בגובה 5'/152 ס"מ עד 5'4 אינץ'/162 ס"מ למטופלים בגובה^12,17 (טבלה 2).

Protocol

פרוטוקול זה תואם את ההנחיות של ועדת האתיקה המוסדית למחקר אנושי.

1. הכנה לפני ההחדרה

הערה: עדיף להכניס את ה-IABP למעבדה לצנתורי לב בהנחיה פלואורוסקופית. מיקום ליד המיטה יכול להיחשב במצבים קליניים קריטיים מאוד.

1. התחל בהכנת מעבדת הצנתורים להליך. הכינו וילונות סטריליים וכלורהקסידין או יוד פובידון, יחידת בקרת IABP, קטטר IABP, אולטרסאונד לגישה עורקית, לידוקאין 1% להרדמה מקומית, מחט וחוט מיקרופונקטורה, נדן מיקרו-פונקטורה, נדן גישה עורקי 7-8.5 F עבור IABP בהתאם לגודל הבלון או יצרן IABP, תפרים וחבישה סטרילית.
2. להכין ולעטוף את המטופל בצורה סטרילית הרגילה עם תוכנית לגשת לעורק הירך.
   הערה: ניתן להחדיר IABP גם דרך העורק בבית השחי, אך לעתים קרובות הדבר דורש חיתוך כירורגי.
3. בקשו מהמטופל לשכב על גבו. יש לתת טשטוש מודע מתון אם התרחיש הקליני מאפשר זאת, על ידי חדירה לאתר הגישה למפשעה באופן חופשי עם 1% לידוקאין.
4. הכן את קטטר IABP. השתמש במזרק של 50 מ"ל כדי להפעיל ואקום ולנפח לחלוטין את הבלון, באמצעות השסתום החד-כיווני ברכזת הצנתר.
5. הסר את הסגנון בקטטר ושטף ידנית את לומן הפנימי עם 3-5 מ"ל של מלח.

2. הכנסת ה-IABP

1. קבל גישה עורקית באמצעות טכניקת Seldinger¹⁸. השתמש בגישה מודרכת אולטרסאונד לכלי דם כדי לשפר את הצלחת המעבר הראשון ולמזער את סיבוכי כלי הדם.
2. הכנס מחט micropuncture בזווית של 45° והכנס את חוט ההחדרה לאחר קבלת החזרת הדם.
3. הכנס את נדן המיקרופונקטורה.
4. החלף את נדן המיקרו-פונקטורה במעטפת IABP גדולה יותר. גודל הנדן משתנה בהתאם ליצרנים ולגודל הבלון, אך בדרך כלל הוא 7-8.5 F.
   הערה: קיימות שתי שיטות להחדרה ולקידום של קטטר IABP. ניתן להעמיס את הקטטר באמצעות חוט או להתקדם על גבי חוט.
5. קדם את קטטר IABP דרך הנדן באמצעות משיכות קצרות עד להשגת מיקום נכון. מיקום הבלון האופטימלי הוא המקום שבו הקצה ממוקם דיסטלי לעורק התת-קרקעי השמאלי להמריא. זה לעתים קרובות לא קל לזהות, ולכן, להשתמש carina של קנה הנשימה כציון דרך, להבטיח כי הקצה הפרוקסימלי הוא מעל עורקי הכליה.
6. אשר את המיקום על ידי פלואורוסקופיה. יש לאבטח את הצנתר במקומו באמצעות תפרים או על ידי היצרן שסיפק לוחות נעילה ולמרוח רוטב סטרילי.
   התראה: מיקום בלון שגוי גורם להרחבה דיאסטולית מופחתת או לסיבוכים של כלי הדם עקב פגיעה אנדווסקולרית ישירה.

3. הפעלה והגדרה של ה-IABP

1. הסר את המדריך ולשאף 3 מ"ל של דם מן לומן הפנימי. לשטוף את לומן הפנימי עם 3-5 מ"ל של מלח.
2. חבר צינור ניטור לחץ עורקי סטנדרטי לרכזת הצנתרים. הסר את השסתום החד-כיווני מהקטטר וחבר את רכזת הצנתר לקונסולה באמצעות קטטר ההרחבה המסופק.
3. הפעל את IABP ולאחר מכן פתח את מיכל הדלק. חבר את כבל האק"ג לקונסולה. חבר את כבל הסיב האופטי או הלחץ לקונסולה (בהתאם ליצרן).
4. לחץ על מקש התחל בקונסולה. פעולה זו מטהרת וממלאת באופן אוטומטי את הבלון, מכיילת, בוחרת מוליך ומפעיל א.ק.ג מתאימים, ומגדירה באופן אוטומטי את תזמון האינפלציה והדפלציה.
   1. בחר מצב פעולה מתאים - אוטומטי, חצי אוטומטי או ידני בהתאם לתרחיש הקליני.
   2. בחר מקור גורם מפעיל. ה-IABP משתמש בטריגר כדי לזהות את תחילת מחזור הלב הבא. הוא מנפח את הבלון כאשר הוא מזהה אירוע טריגר. ההדק יכול להיות א.ק.ג. (גל R) או לחץ (מכת מעלה סיסטולית).
   3. שים לב לשינויי הלחץ במסוף IABP על-ידי הגדרת תדר 1:2. אשרו שהלחץ הסיסטולי בסיוע נמוך יותר מהלחץ הסיסטולי, שיש ירידה בלחץ הדיאסטולי הסופי בסיוע ושהאוגמנטציה הדיאסטולית היא מעל הלחץ הסיסטולי - כל אלה קשורים לתמיכה אופטימלית ב-IABP (איור 1).
   4. הגדר תדר IABP מתאים שיכול להיות 1:1, 1:2 או 1:3. זה מייצג את התדירות של ניפוח הבלון עם כל טריגר.
   5. ודא שתזמון ה-IABP מתאים.
      הערה: תזמון IABP אידיאלי מורכב מהבאים: א) אינפלציה המתרחשת בחריץ הדיקרוטי המופיע כ-"V" חד. באופן אידיאלי, האוגמנטציה הדיאסטולית מתנשאת מעל סיסטולה, וב) דפלציה מתרחשת ממש לפני הסיסטולה הבאה (איור 1).
5. יש להשתמש בשטיפה רציפה דרך הלומן הפנימי (בדרך כלל 3 מ"ל/שעה).
   הערה: המטופל וקונסולת IABP מוכנים כעת להובלה.
6. השתמש נוגדי קרישה מערכתית כדי להפחית את הסיכון של תרומבואמבוליזם עורקי.
   הערה: זה תלוי מוסד וחלק מהמרכזים אינם משתמשים בנוגדי קרישה מערכתיים לתדר IABP של 1^{:1 19}.

4. הערכת המטופל לאחר מיקום IABP

1. בדוק פולסים דיסטליים. אם הדופק הרדיאלי השמאלי חלש, ודא את מיקום הבלון כדי לוודא שהוא אינו חוסם את העורק התת-קרקעי השמאלי. אם לא זוהו פולסים דיסטליים בגפה התחתונה, שקול להסיר את ה- IABP ואולי גישה חלופית.
2. בדוק את אתר ההחדרה עבור כל דימום או המטומה.
3. עקוב אחר תפוקת השתן. אם יש ירידה בתפוקת השתן או אם יש חשש להמטוריה, בדוק שוב את מיקום הבלון כדי לאשר שהבלון נמצא מעל רמת עורקי הכליה.
4. אם יש דם בצינורות IABP, יש לחשוד בקרע בבלון. מיד להפסיק את IABP (זה נעשה בדרך כלל באופן אוטומטי) ולהסיר את הקטטר.
5. בצע צילום חזה מדי יום כדי לוודא את מיקום המכשיר האופטימלי. גם לשנות את ההלבשה סטרילית מדי יום כדי להפחית את הסיכויים של זיהום.

5. הסרת IABP

1. עצור נוגדי קרישה מערכתיים והגדר את IABP ל-1:1.
2. מישוש הדופק הירך ובדוק את הזלוף הדיסטלי הבסיסי על ידי קבלת דופלר של דופק הדוושה.
3. בדוק את זמן הקרישה המופעל. זה צריך להיות באופן אידיאלי פחות מ 150-160 שניות.
4. מוציאים תפרים.
5. לאחר שתהיה מוכן למשוך, לחץ על לחצן עצור במסך קונסולת IABP.
6. משוך את ה-IABP עד להתנגדות נגד הנדן.
7. משוך את הנדן ואת IABP כיחידה אחת.
8. יש להחזיק לחץ ידני על עורק הירך למשך 20-30 דקות או עד להפסקת הדימום.
9. הערכה מחדש של פולסים דיסטליים עם דופלר.
   הערה: לחץ ידני הוזכר כאן בפרוטוקול מכיוון שהוא אוניברסלי. עם זאת, ישנן שיטות רבות אחרות מלבד לחץ ידני כדי לסייע בהשגת hemostasis עורקי הירך. אלה תלויים במוסד וכוללים אך אינם מוגבלים ל: התקני דחיסה חיצוניים כמו FemoStop, התקני סגירת כלי דם כמו אנגיוזאל ומערכת סגירה בתיווך תפר Perclose ProGlide. הפרוטוקול הנ"ל פותח בחלקו על ידי שימוש במדריכי מידע ומדריכים רשמיים למכשירים ביצרנים שונים של IABP.

תוצאות

למרות השימוש ב-IABP כבר עשרות שנים, הראיות על השימוש ב-IABP שנויות במחלוקת. שימוש שגרתי ב- IABP בחולים עם AMI והלם קרדיוגני אינו מומלץ. ההנחיות הקודמות של איגוד הלב האמריקאי / המכללה האמריקאית לקרדיולוגיה (AHA / ACC) והאגודה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) המליצו בחום על שימוש ב- IABP בחולים עם הלם קרדיוגני הקשו?...

Discussion

תמיכה מכנית במחזור הדם היא תחום המתפתח במהירות. גם עם הגעתם של התקני תמיכה חדשים יותר, IABP נותרה הנפוצה והפשוטה ביותר לפריסת התקן תמיכה מכני במחזור הדם הזמין כיום²⁵. במאמר זה אנו מתארים בפירוט, את הליך החדרת מלעורית של IABP, אינדיקציות, ראיות, פתרון בעיות וסיבוכים. למרות עדויות סות?...

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer