La bomba de balón intraaórtico

Resumen

Describimos los pasos para la implantación percutánea de la bomba de balón intraaórtico (BIA), un dispositivo mecánico de soporte circulatorio. Actúa por contrapulsación, inflándose al inicio de la diástole, aumentando la presión aórtica diastólica y mejorando el flujo sanguíneo coronario y la perfusión sistémica, y desinflándose antes de la sístole, reduciendo la poscarga ventricular izquierda.

Resumen

El shock cardiogénico sigue siendo uno de los síndromes clínicos más desafiantes de la medicina moderna. El soporte mecánico se utiliza cada vez más en el tratamiento del shock cardiogénico. La bomba de balón intraaórtico (IABP) es uno de los primeros y más utilizados tipos de soporte circulatorio mecánico. El dispositivo actúa por contrapulsación externa y utiliza la descarga sistólica y el aumento diastólico de la presión aórtica para mejorar la hemodinámica. Aunque el BIA proporciona menos soporte hemodinámico en comparación con los dispositivos de soporte circulatorio mecánico más nuevos, aún puede ser el dispositivo de soporte mecánico de elección en situaciones apropiadas debido a su relativa simplicidad de inserción y extracción, la necesidad de un acceso vascular de menor tamaño y un mejor perfil de seguridad. En esta revisión, discutimos el equipo, los aspectos procedimentales y técnicos, los efectos hemodinámicos, las indicaciones, la evidencia, el estado actual y los avances recientes en el uso del BIA en el shock cardiogénico.

Introducción

El shock cardiogénico es una afección clínica caracterizada por una disminución de la perfusión de órganos terminales debido a una disfunción cardíaca grave. La definición más ampliamente aceptada de shock cardiogénico se basa en el ensayo Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock (SHOCK)¹ y el ensayo Intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II)² e incluye los siguientes parámetros:

1. Presión arterial sistólica <90 mm Hg durante ≥30 min o vasopresor y/o soporte mecánico para mantener la PAS ≥90 mm Hg

2. Evidencia de hipoperfusión de órganos terminales (diuresis <30 ml/h o extremidades frías)

3. Criterios hemodinámicos: índice cardíaco ≤2,2 L/min/^m2 y presión capilar pulmonar ≥15 mm Hg

El infarto agudo de miocardio (IAM) es la causa más común de shock cardiogénico que representa aproximadamente el 30% de los casos³. A pesar de los avances en el tratamiento de pacientes con IAM con revascularización invasiva temprana, la mortalidad por shock cardiogénico sigue siendo alta⁴. El mecanismo de aumento diastólico que muestra mejoría en la perfusión coronaria y disminución del trabajo ventricular izquierdo se demostró por primera vez en 1958⁵. Posteriormente, en 1962 se desarrolló el primer prototipo experimental de IABP⁶. Seis años más tarde, Kantrowitz et ^al.7 presentaron la primera experiencia clínica de uso de BIA en cuatro pacientes con IAM y shock cardiogénico que no respondían a la terapia médica.

El mecanismo de acción del BIA implica la inflación del balón durante la diástole y la deflación durante la sístole. Esto da lugar a dos consecuencias hemodinámicas importantes: cuando el balón se infla en la diástole, la sangre en la aorta se desplaza proximalmente hacia la raíz aórtica, lo que aumenta el flujo sanguíneo coronario. Cuando el balón se desinfla en sístole, provoca un efecto de vacío o succión disminuyendo la poscarga y aumentando el gasto cardíaco⁸. Los cambios hemodinámicos causados por el BIA se enumeran a continuación⁹ (Tabla 1):

1.Aumento de la presión diastólica aórtica

2.Disminución de la presión arterial sistólica

3.Aumento de la presión arterial media

4.Disminución de la presión capilar pulmonar en cuña

5.Aumento del gasto cardíaco en ~20%

6.Aumento del flujo sanguíneo coronario¹⁰

Las principales indicaciones de BIA son shock cardiogénico (debido a IAM y otras causas como miocardiopatía isquémica y no isquémica, miocarditis), complicaciones mecánicas del IAM como comunicación interventricular o regurgitación mitral grave, soporte mecánico durante intervenciones coronarias percutáneas de alto riesgo¹¹, como puente para la cirugía de bypass de la arteria coronaria en pacientes con EAC crítica, incapacidad para desconectar el bypass cardiopulmonar y como puente para la decisión o terapias avanzadas como dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI) o trasplante cardíaco en la insuficiencia cardíaca terminal^12,13,14,15. Las contraindicaciones para el uso de BIA incluyen regurgitación aórtica moderada o grave que puede empeorar con contrapulsación, enfermedad vascular periférica grave que impediría el acceso arterial óptimo y la colocación del dispositivo y patologías aórticas como la disección^12,15.

El dispositivo IABP consiste en una consola para controlar la unidad y un catéter vascular con el balón.

La consola incluye los cuatro componentes siguientes:

a) Unidad de monitoreo que ayuda a procesar y determinar una señal de activación para el globo. La señal puede ser activación electrocardiográfica (ECG) o activación de señal de presión;

b) Unidad de control: procesa la señal de activación y activa la válvula de gas para ayudar con el inflado o la deflación;

c) Un cilindro de gas que contiene helio. El dióxido de carbono es una alternativa, pero es menos preferido que el helio. El helio tiene una densidad más baja y proporciona mejores características de inflado del globo con un inflado y deflación más rápidos¹⁶;

d) Una unidad de válvula que ayuda con el suministro de gas.

El catéter IABP (balón) es un catéter vascular 7-8.5 F con marcas de distancia. El catéter tiene un balón de polietileno montado en la punta. El tamaño del globo puede variar de 20 a 50 ml. El balón ideal tiene una longitud para cubrir desde la arteria subclavia izquierda hasta el despegue de la arteria celíaca, el diámetro inflado mide del 90 al 95% del de la aorta descendente. El tamaño del balón más utilizado en pacientes adultos (altura 5'4"/162 cm a 6'/182 cm) es de 40 ml. Se utiliza un balón de 50 mL para pacientes de >6'/182 cm y balón de 34 cm para pacientes de 5'/152 cm a 5'4"/162 cm de altura^12,17 (Tabla 2).

Protocolo

Este protocolo sigue las directrices del comité institucional de ética en investigación humana.

1. Preparación previa a la inserción

NOTA: El BIA se inserta preferiblemente en el laboratorio de cateterismo cardíaco bajo guía fluoroscópica. La colocación junto a la cama se puede considerar en situaciones clínicas muy críticas.

1. Comience por preparar el laboratorio de cateterismo para el procedimiento. Preparar cortinas estériles y clorhexidina o povidona yodada, unidad de control de BIA, catéter IABP, ultrasonido para acceso arterial, lidocaína al 1% para anestesia local, aguja y alambre de micropunción, vaina de micropuntción, vaina de acceso arterial 7-8.5 F para el BIA dependiendo del tamaño del balón o fabricante del BIA, suturas y apósitos estériles.
2. Prepare y cubra al paciente de la manera estéril habitual con un plan para acceder a la arteria femoral.
   NOTA: El BIA también se puede insertar a través de la arteria axilar, pero esto a menudo requiere una corte quirúrgica.
3. Haga que el paciente se acueste boca arriba. Administrar sedación consciente moderada si el escenario clínico lo permite, infiltrando generosamente el sitio de acceso a la ingle con lidocaína al 1%.
4. Prepare el catéter IABP. Use una jeringa de 50 ml para aplicar un vacío y desinflar completamente el balón, usando la válvula unidireccional en el cubo del catéter.
5. Retire el estilete en el catéter y enjuague manualmente la luz interna con 3-5 ml de solución salina.

2. Inserción del BIA

1. Obtener acceso arterial mediante la técnica de Seldinger¹⁸. Utilice el acceso vascular guiado por ultrasonido para mejorar el éxito del primer paso y minimizar las complicaciones vasculares.
2. Inserte una aguja de micropunción en un ángulo de 45° e inserte el cable introductor una vez que se obtenga el retorno de sangre.
3. Inserte la funda de micropunción.
4. Cambie la vaina de micropunción por una vaina IABP más grande. El tamaño de la vaina varía según los fabricantes y el tamaño del globo, pero generalmente es de 7-8.5 F.
   NOTA: Existen dos métodos para introducir y avanzar el catéter IABP. El catéter puede ser sobrecargado con un cable o puede ser avanzado sobre un cable.
5. Avance el catéter IABP a través de la vaina con movimientos cortos hasta lograr la colocación correcta. La posición óptima del balón es donde la punta se sitúa distal al despegue de la arteria subclavia izquierda. Esto a menudo no es fácil de identificar y, por lo tanto, se utiliza la carina de la tráquea como punto de referencia, asegurando que el extremo proximal esté por encima de las arterias renales.
6. Confirmar la posición mediante fluoroscopia. Asegure el catéter en su lugar, ya sea mediante el uso de suturas o placas de bloqueo proporcionadas por el fabricante y aplique un vendaje estéril.
   PRECAUCIÓN: La posición incorrecta del balón reduce el aumento diastólico o las complicaciones vasculares debido a una lesión endovascular directa.

3. Encendido y configuración del IABP

1. Retire el alambre guía y aspire 3 ml de sangre de la luz interna. Enjuague la luz interna con 3-5 ml de solución salina.
2. Conecte un tubo estándar de monitoreo de presión arterial al centro del catéter. Retire la válvula unidireccional del catéter y conecte el cubo del catéter a la consola utilizando el catéter de extensión proporcionado.
3. Encienda IABP y, a continuación, abra el tanque de gasolina. Conecte el cable de ECG a la consola. Conecte el cable de fibra óptica o de presión a la consola (según el fabricante).
4. Presione la tecla Inicio en la consola. Esto purga y llena automáticamente el globo, calibra, selecciona una derivación y un disparador de ECG apropiados, y establece automáticamente el momento de inflación y deflación.
   1. Seleccione un modo de operación apropiado: automático, semiautomático o manual, según el escenario clínico.
   2. Seleccione una fuente de activación. El BIA utiliza un disparador para identificar el comienzo del siguiente ciclo cardíaco. Desinfla el globo cuando reconoce un evento desencadenante. El gatillo puede ser ECG (onda R) o presión (carrera ascendente sistólica).
   3. Observe los cambios de presión en la consola IABP ajustando una frecuencia de 1:2. Confirme que la presión sistólica asistida es menor que la no asistida, que hay disminución de la presión diastólica final asistida y que el aumento diastólico está por encima de la presión sistólica, todo lo cual se asocia con un soporte óptimo del BIA (Figura 1).
   4. Establezca la frecuencia IABP apropiada que puede ser 1: 1, 1: 2 o 1: 3. Esto representa la frecuencia de inflado del globo con cada disparador.
   5. Confirme que el tiempo del IABP es apropiado.
      NOTA: Un momento ideal de IABP consiste en lo siguiente: a) La inflación que ocurre en la muesca dicrótica que aparece como una "V" aguda. Idealmente, el aumento diastólico se eleva por encima de la sístole, y b) la deflación ocurre justo antes de la siguiente sístole (Figura 1).
5. Use una descarga continua a través de la luz interna (generalmente 3 ml / h).
   NOTA: El paciente y la consola IABP ya están listos para ser transportados.
6. Usar anticoagulación sistémica para reducir el riesgo de tromboembolismo arterial.
   NOTA: Esto depende de la institución y algunos centros no utilizan anticoagulación sistémica para una frecuencia de BIA de 1:1¹⁹.

4. Evaluación del paciente después de la colocación de IABP

1. Compruebe los pulsos distales. Si el pulso radial izquierdo es débil, verifique la posición del balón para asegurarse de que no esté ocluyendo la arteria subclavia izquierda. Si no se detectan pulsos distales en el miembro inferior, considere la posibilidad de retirar el BIA y posiblemente alternar el acceso.
2. Revise el sitio de inserción para detectar cualquier sangrado o hematoma.
3. Controle la producción de orina. Si hay una caída en la producción de orina o si hay una preocupación por la hematuria, vuelva a verificar la posición del balón para confirmar que el balón se encuentra por encima del nivel de las arterias renales.
4. Si hay sangre en el tubo IABP, sospeche ruptura del balón. Detenga inmediatamente el BIA (esto generalmente se hace automáticamente) y retire el catéter.
5. Obtenga una radiografía de tórax diariamente para verificar el posicionamiento óptimo del dispositivo. También cambie el apósito estéril diariamente para reducir las posibilidades de infección.

5. Eliminación de IABP

1. Detener la anticoagulación sistémica y establecer el BIA en 1:1.
2. Palpar el pulso femoral y comprobar la perfusión distal basal obteniendo un Doppler del pulso pedal.
3. Compruebe el tiempo de coagulación activado. Lo ideal es que sea menos de 150-160 segundos.
4. Retire las suturas.
5. Una vez listo para tirar, pulse el botón Stop en la pantalla de la consola IABP.
6. Tire del IABP hasta que se encuentre resistencia contra la vaina.
7. Tire de la vaina y del IABP como una unidad.
8. Mantenga la presión manual sobre la arteria femoral durante 20-30 minutos o hasta que se detenga el sangrado.
9. Reevaluar los pulsos distales con Doppler.
   NOTA: La presión manual se ha mencionado aquí en el protocolo porque es universal. Sin embargo, existen muchos otros métodos aparte de la presión manual para ayudar a lograr la hemostasia arterial femoral. Estos dependen de la institución e incluyen, entre otros: dispositivos de compresión externa como FemoStop, dispositivos de cierre vascular como Angioseal y Perclose ProGlide Suture Mediated Closure System. El protocolo mencionado anteriormente se desarrolló en parte mediante el uso de guías y manuales oficiales de información de dispositivos en varios fabricantes de IABP.

Resultados

A pesar de haber sido utilizado durante muchas décadas, la evidencia sobre el uso de BIA ha sido controvertida. No se recomienda el uso rutinario de BIA en pacientes con IAM y shock cardiogénico. Las guías anteriores de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) y la European Society of Cardiology (ESC) recomendaban encarecidamente el uso del BIA en pacientes con shock cardiogénico asociado al IAM (Clase I B y Clase I C) sobre la base de consideraciones fisiopatológicas, ensayos no aleato...

Discusión

El soporte circulatorio mecánico es un campo en rápida evolución. Incluso con la llegada de nuevos dispositivos de soporte, IABP sigue siendo el dispositivo de soporte circulatorio mecánico más utilizado y más simple para implementar disponible actualmente²⁵. En este artículo describimos en detalle, el procedimiento para la inserción percutánea del BIA, las indicaciones, evidencia, resolución de problemas y complicaciones. A pesar de la evidencia contradictoria con respecto al uso del BI...

Materiales

Name	Company	Catalog Number	Comments
IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer