Aort İçi Balon Pompası

Özet

Mekanik bir dolaşım destek cihazı olan intra-aort balon pompasının (IABP) perkütan implantasyonu için gereken adımları açıklıyoruz. Karşı pulsasyon, diyastol başlangıcında şişirme, diyastolik aort basıncını arttırma ve koroner kan akışını ve sistemik perfüzyonu iyileştirme ve sistolden önce sönme, sol ventrikül son yükünü azaltma ile etki eder.

Özet

Kardiyojenik şok, modern tıpta en zorlu klinik sendromlardan biri olmaya devam etmektedir. Mekanik destek, kardiyojenik şokun yönetiminde giderek daha fazla kullanılmaktadır. İntra-aort balon pompası (IABP), mekanik dolaşım desteğinin en erken ve en yaygın kullanılan tiplerinden biridir. Cihaz harici karşı pulsasyon ile hareket eder ve hemodinamiği iyileştirmek için sistolik boşaltma ve aort basıncının diyastolik arttırılmasını kullanır. IABP, yeni mekanik dolaşım destek cihazlarına kıyasla daha az hemodinamik destek sağlasa da, yerleştirme ve çıkarmanın göreceli kolaylığı, daha küçük boyutlu vasküler erişim ihtiyacı ve daha iyi güvenlik profili nedeniyle uygun durumlarda tercih edilen mekanik destek cihazı olabilir. Bu derlemede, kardiyojenik şokta IABP'nin donanımı, prosedürel ve teknik yönleri, hemodinamik etkileri, endikasyonları, kanıtları, güncel durumu ve kullanımındaki son gelişmeler tartışılmıştır.

Giriş

Kardiyojenik şok, ciddi kardiyak disfonksiyona bağlı olarak son organ perfüzyonunun azalması ile karakterize klinik bir durumdur. Kardiyojenik şokun en yaygın kabul gören tanımı, Kardiyojenik Şok Denemesi için Tıkanmış Koronerleri Emergently Revaskülarize Etmeli miyiz (SHOCK)¹ ve Kardiyojenik Şoklu Miyokard Enfarktüsü için İntra-aort Balon Desteği (IABP-SHOCK-II) deneme^2'ye dayanmaktadır ve aşağıdaki parametreleri içerir:

1. Sistolik kan basıncı <30 dakika boyunca 90 mm Hg veya SBP ≥90 mm Hg tutmak için vazopresör ve / veya mekanik destek ≥

2. Son organ hipoperfüzyonu kanıtı (idrar çıkışı <30 mL / s veya serin ekstremiteler)

3. Hemodinamik kriterler: kardiyak indeks ≤2.2 L/dak/^m2 ve pulmoner kılcal kama basıncı ≥15 mm Hg

Akut miyokard enfarktüsü (), kardiyojenik şokun en sık nedenidir ve olguların yaklaşık %30'unu oluşturur³. Erken invaziv revaskülarizasyon ile'li hastaların tedavisindeki ilerlemelere rağmen, kardiyojenik şokun mortalitesi yüksek kalmaktadır⁴. Koroner perfüzyonda düzelme ve sol ventrikül çalışmasında azalma gösteren diyastolik büyütme mekanizması ilk olarak 1958 yılında gösterilmiştir⁵. Daha sonra, 1962'de IABP'nin ilk deneysel prototipi geliştirildi⁶. Altı yıl sonra, Kantrowitz ve ^ark.7 , tıbbi tedaviye yanıt vermeyen ve kardiyojenik şoku olan dört hastada IABP kullanımının ilk klinik deneyimini sundu.

IABP'nin etki mekanizması, diyastol sırasında balonun şişmesini ve sistol sırasında deflasyonu içerir. Bu, iki önemli hemodinamik sonuçla sonuçlanır: Balon diyastolde şiştiğinde, aorttaki kan aort köküne doğru proksimal olarak yer değiştirir ve böylece koroner kan akışı artar. Balon sistolde söndüğünde, son yükü azaltan ve kalp debisini artıran bir vakum veya emme etkisine neden olur⁸. IABP'nin neden olduğu hemodinamik^{değişiklikler 9'un} altında listelenmiştir (Tablo 1):

1. Aort diyastolik basıncında artış

2. Sistolik kan basıncında azalma

3. Ortalama arteriyel basınçta artış

4. Pulmoner kılcal kama basıncında azalma

5. Kardiyak debide ~% 20 artış

6. Koroner kan akışında artış¹⁰

IABP'nin başlıca endikasyonları kardiyojenik şoktur (ve iskemik ve iskemik olmayan kardiyomiyopati, miyokardit gibi diğer nedenlere bağlı olarak),'nin ventriküler septal defekt veya ciddi mitral yetersizlik gibi mekanik komplikasyonları, yüksek riskli perkütan koroner girişimler sırasında mekanik destek¹¹, kritik KAH'lı hastalarda koroner arter baypas cerrahisine köprü olarak, kardiyopulmoner bypass'tan vazgeçememe ve karar veya ileri tedavilere köprü olarak sol ventrikül destek cihazları (LVAD) veya son dönem kalp yetmezliğinde kalp nakli^12,13,14,15. IABP kullanımına kontrendikasyonlar arasında kontrpulsasyon ile kötüleşebilen orta veya şiddetli aort yetersizliği, optimal arteriyel erişimi ve cihazın yerleştirilmesini engelleyebilecek ciddi periferik vasküler hastalık ve diseksiyon^12,15 gibi aort patolojileri sayılabilir.

IABP cihazı, üniteyi kontrol etmek için bir konsoldan ve balonlu bir vasküler kateterden oluşur.

Konsol aşağıdaki dört bileşeni içerir:

a) Balon için bir tetikleme sinyalinin işlenmesine ve belirlenmesine yardımcı olan monitör ünitesi. Sinyal, elektrokardiyografik (EKG) tetikleyici veya basınç sinyali tetikleyici olabilir;

b) Kontrol ünitesi: Tetik sinyalini işler ve enflasyon veya deflasyona yardımcı olmak için gaz valfini etkinleştirir;

c) Helyum içeren gaz tüpü. Karbondioksit bir alternatiftir ancak helyumdan daha az tercih edilir. Helyum daha düşük bir yoğunluğa sahiptir ve daha hızlı enflasyon ve deflasyon ile daha iyi balon enflasyon özellikleri sağlar¹⁶;

d) Gaz dağıtımına yardımcı olan vana ünitesi.

IABP (balon) kateteri, mesafe işaretli 7-8.5 F vasküler kateterdir. Kateterin ucuna monte edilmiş bir polietilen balon vardır. Balon boyutu 20-50 mL arasında değişebilir. İdeal balon, sol subklaviyen arterden çölyak arter kalkışına kadar kapsayacak bir uzunluğa sahiptir, şişirilmiş çap, inen aortun% 90 ila% 95'ini ölçer. Erişkin hastalarda en sık kullanılan balon boyutu (yükseklik 5'4"/162 cm ila 6'/182 cm) 40 mL'dir. 50 mL balon >6'/182 cm ve 34 cm balon 5'/152 cm ila 5'4"/162 cm boyundaki hastalar^{için 12,17} olarak kullanılmaktadır (Tablo 2).

Protokol

Bu protokol, kurumsal insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder.

1. Yerleştirme öncesi hazırlık

NOT: IABP tercihen floroskopik rehberlikte kalp kateterizasyon laboratuvarına yerleştirilir. Yatak başı yerleştirme çok kritik klinik durumlarda düşünülebilir.

1. İşlem için kateterizasyon laboratuvarını hazırlayarak başlayın. Balon boyutuna veya IABP üreticisine, dikişlere ve steril pansumana bağlı olarak steril örtüler ve klorheksidin veya povidon iyot, IABP kontrol ünitesi, IABP kateteri, arteriyel erişim için ultrason, lokal anestezi için% 1 lidokain, mikroponksiyon iğnesi ve tel, mikroponksiyon kılıfı, IABP için 7-8.5 F arteriyel erişim kılıfı hazırlayın.
2. Femoral artere erişmek için bir planla hastayı her zamanki steril şekilde hazırlayın ve örtün.
   NOT: IABP aksiller arterden de yerleştirilebilir, ancak bu genellikle cerrahi bir kesim gerektirir.
3. Hastanın sırt üstü yassı bir şekilde uzanmasını sağlayın. Klinik senaryo izin veriyorsa, kasık erişim bölgesine %1 Lidokain ile liberal olarak sızarak orta derecede bilinçli sedasyon uygulayın.
4. IABP kateterini hazırlayın. Kateter göbeğindeki tek yönlü valfi kullanarak vakum uygulamak ve balonu tamamen söndürmek için 50 mL'lik bir şırınga kullanın.
5. Kateterdeki stili çıkarın ve iç lümeni 3-5 mL salin ile manuel olarak yıkayın.

2. IABP'nin eklenmesi

1. Seldinger tekniğini kullanarak arteriyel erişim elde edin¹⁸. İlk geçiş başarısını artırmak ve vasküler komplikasyonları en aza indirmek için ultrason rehberliğinde vasküler erişimi kullanın.
2. 45 ° 'lik bir açıyla bir mikroponktur iğnesi yerleştirin ve kan geri dönüşü elde edildikten sonra tanıtıcı teli yerleştirin.
3. Mikroponktur kılıfını yerleştirin.
4. Mikroponktur kılıfını daha büyük bir IABP kılıfı ile değiştirin. Kılıf boyutu üreticilere ve balon boyutuna göre değişir, ancak genellikle 7-8,5 F'dir.
   NOT: IABP kateterini tanıtmak ve ilerletmek için iki yöntem vardır. Kateter bir tel ile geri yüklenebilir veya bir tel üzerinden ilerletilebilir.
5. IABP kateterini, doğru yerleştirme sağlanana kadar kısa vuruşlar kullanarak kılıf boyunca ilerletin. En uygun balon pozisyonu, ucun sol subklaviyen arter kalkışına distal yerleştirildiği yerdir. Bunun tanımlanması genellikle kolay değildir ve bu nedenle, trakeanın karinasını bir dönüm noktası olarak kullanın ve proksimal ucun renal arterlerin üzerinde olmasını sağlayın.
6. Floroskopi ile pozisyonu onaylayın. Kateteri dikişleri kullanarak veya üretici tarafından sağlanan kilitleme plakalarını kullanarak yerine sabitleyin ve steril pansuman uygulayın.
   DİKKAT: Yanlış balon pozisyonu, direkt endovasküler yaralanmaya bağlı diyastolik büyütme veya vasküler komplikasyonların azalmasına neden olur.

3. IABP'yi açma ve ayarlama

1. Kılavuz teli çıkarın ve iç lümenden 3 mL kan aspire edin. İç lümeni 3-5 mL salin ile yıkayın.
2. Kateter göbeğine standart bir arteriyel basınç izleme borusu takın. Tek yönlü kapağı kateterden çıkarın ve sağlanan uzatma kateterini kullanarak kateter göbeğini konsola takın.
3. IABP'yi açın, ardından benzin deposunu açın. EKG kablosunu konsola bağlayın. Fiber optik veya basınç kablosunu konsola bağlayın (üreticiye bağlı olarak).
4. Konsoldaki Başlat tuşuna basın. Bu, balonu otomatik olarak temizler ve doldurur, kalibre eder, uygun bir EKG derivasyonu ve tetikleyicisi seçer ve enflasyon ve deflasyon zamanlamasını otomatik olarak ayarlar.
   1. Uygun bir çalışma modu seçin - klinik senaryoya bağlı olarak Otomatik, Yarı otomatik veya Manuel.
   2. Bir tetikleyici kaynak seçin. IABP, bir sonraki kardiyak döngünün başlangıcını tanımlamak için bir tetikleyici kullanır. Bir tetikleyici olayı tanıdığında balonu söndürür. Tetik EKG (R dalgası) veya basınç (sistolik yukarı vuruş) olabilir.
   3. 1:2 frekans ayarlayarak IABP konsolundaki basınç değişikliklerini gözlemleyin. Yardımlı sistolik basıncın yardımsız olandan daha düşük olduğunu, yardımlı diyastolik son basınçta azalma olduğunu ve diyastolik büyütmenin sistolik basıncın üzerinde olduğunu doğrulayın - bunların hepsi optimal IABP desteği ile ilişkilidir (Şekil 1).
   4. 1:1, 1:2 veya 1:3 olabilen uygun IABP frekansını ayarlayın. Bu, her tetikleyici ile balon şişirme sıklığını temsil eder.
   5. IABP zamanlamasının uygun olduğunu onaylayın.
      NOT: İdeal bir IABP zamanlaması aşağıdakilerden oluşur: a) Keskin bir "V" olarak görünen dikrotik çentikte meydana gelen enflasyon. İdeal olarak, diyastolik büyütme sistolün üzerine çıkar ve b) Bir sonraki sistolden hemen önce meydana gelen deflasyon (Şekil 1).
5. İç lümenden sürekli bir yıkama kullanın (genellikle 3 mL / s).
   NOT: Hasta ve IABP konsolu artık taşınmaya hazırdır.
6. Arteriyel tromboemboli riskini azaltmak için sistemik antikoagülasyon kullanın.
   NOT: Bu kuruma bağımlıdır ve bazı merkezler 1:1¹⁹ IABP frekansı için sistemik antikoagülasyon kullanmaz.

4. IABP yerleştirildikten sonra hastanın değerlendirilmesi

1. Distal darbeleri kontrol edin. Sol radyal nabız zayıfsa, sol subklaviyen arteri tıkamadığından emin olmak için balonun konumunu doğrulayın. Alt ekstremitede distal darbe tespit edilmezse, IABP'yi çıkarmayı ve muhtemelen alternatif erişimi düşünün.
2. Herhangi bir kanama veya hematom için yerleştirme bölgesini kontrol edin.
3. İdrar çıkışını izleyin. İdrar çıkışında bir düşüş varsa veya hematüri için bir endişe varsa, balonun renal arterlerin seviyesinin üzerinde olduğunu doğrulamak için balonun pozisyonunu tekrar kontrol edin.
4. IABP tüpünde kan varsa, balon yırtılmasından şüphelenin. IABP'yi derhal durdurun (bu genellikle otomatik olarak yapılır) ve kateteri çıkarın.
5. Optimum cihaz konumlandırmasını doğrulamak için günlük olarak bir göğüs röntgeni alın. Ayrıca enfeksiyon olasılığını azaltmak için steril pansumanı günlük olarak değiştirin.

5. IABP'nin kaldırılması

1. Sistemik antikoagülasyonu durdurun ve IABP'yi 1:1'e ayarlayın.
2. Femoral nabzı palpe edin ve pedal nabzının bir Doppler'ini elde ederek başlangıç distal perfüzyonunu kontrol edin.
3. Aktif pıhtılaşma süresini kontrol edin. İdeal olarak 150-160 saniyeden az olmalıdır.
4. Dikişleri çıkarın.
5. Çekmeye hazır olduğunuzda, IABP konsolu ekranındaki Durdur (Stop ) düğmesine basın.
6. IABP'yi kılıfa karşı direnç sağlanana kadar çekin.
7. Kılıfı ve IABP'yi bir birim olarak çekin.
8. Femoral arter üzerinde 20-30 dakika veya kanama durana kadar manuel basınç tutun.
9. Doppler ile distal nabızları yeniden değerlendirin.
   NOT: Manuel basınç, evrensel olduğu için protokolde burada belirtilmiştir. Bununla birlikte, femoral arteriyel hemostaz elde etmeye yardımcı olmak için manuel basınç dışında çok sayıda başka yöntem vardır. Bunlar kuruma bağımlıdır ve bunlarla sınırlı olmamak üzere şunları içerir: FemoStop gibi harici sıkıştırma cihazları, Angioseal ve Perclose ProGlide Sütür Aracılı Kapatma Sistemi gibi vasküler kapatma cihazları. Yukarıda belirtilen protokol kısmen IABP'nin çeşitli imalatlarında resmi cihaz bilgi kılavuzları ve kılavuzları kullanılarak geliştirilmiştir.

Sonuçlar

Uzun yıllardır kullanılmasına rağmen, IABP kullanımına ilişkin kanıtlar tartışmalıdır. ve kardiyojenik şoklu hastalarda IABP'nin rutin kullanımı önerilmez. Amerikan Kalp Derneği / Amerikan Kardiyoloji Koleji (AHA / ACC) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği'nin (ESC) önceki kılavuzları, ile ilişkili kardiyojenik şoklu hastalarda (Sınıf I B ve Sınıf I C) patofizyolojik hususlara, randomize olmayan çalışmalara ve kayıt verilerine dayanarak IABP'nin kullanılmasını şiddetle tavsiye etmiştir. Bunu...

Tartışmalar

Mekanik dolaşım desteği hızla gelişen bir alandır. Yeni destek cihazlarının gelişiyle bile, IABP şu anda mevcut olan mekanik dolaşım destek cihazını dağıtmak için en yaygın kullanılan ve en basit olanı olmaya devam etmektedir²⁵. Bu makalede, IABP'nin perkütan yerleştirilme prosedürünü, endikasyonlarını, kanıtlarını, sorun giderme ve komplikasyonlarını ayrıntılı olarak açıklayacağız. ile ilişkili kardiyojenik şokta IABP kullanımı ile ilgili çelişkili kan...

Malzemeler

Name	Company	Catalog Number	Comments
IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer