Внутриаортальный баллонный насос

Резюме

Мы описываем этапы чрескожной имплантации внутриаортального баллонного насоса (IABP), механического устройства поддержки кровообращения. Он действует путем контрпульсации, раздувая в начале диастолы, увеличивая диастолическое аортальное давление и улучшая коронарный кровоток и системную перфузию, а также сдуваясь перед систолой, уменьшая послегрузку левого желудочка.

Аннотация

Кардиогенный шок остается одним из самых сложных клинических синдромов в современной медицине. Механическая поддержка все чаще используется в управлении кардиогенным шоком. Внутриаортальный баллонный насос (IABP) является одним из самых ранних и наиболее широко используемых видов механической поддержки кровообращения. Аппарат действует путем внешней контрпульсации и использует систолическую разгрузку и диастолическое повышение аортального давления для улучшения гемодинамики. Хотя IABP обеспечивает меньшую гемодинамическую поддержку по сравнению с более новыми механическими устройствами поддержки кровообращения, он все еще может быть механическим поддерживающим устройством выбора в соответствующих ситуациях из-за его относительной простоты введения и удаления, необходимости в сосудистом доступе меньшего размера и лучшего профиля безопасности. В этом обзоре мы обсуждаем оборудование, процедурные и технические аспекты, гемодинамические эффекты, показания, фактические данные, текущее состояние и последние достижения в использовании IABP при кардиогенном шоке.

Введение

Кардиогенный шок является клиническим состоянием, характеризующимся уменьшением перфузии конечного органа из-за тяжелой сердечной дисфункции. Наиболее широко принятое определение кардиогенного шока основано на исследовании «Следует ли нам экстренно реваскуляризировать закупоренные коронарные артерии для кардиогенного шока» (SHOCK)¹ и исследовании intra-aortic Balloon Support for Myocardial Infarction with Cardiogenic Shock (IABP-SHOCK-II^{) и включает} следующие параметры:

1. Систолическое артериальное давление <90 мм рт.ст. в течение ≥30 мин или вазопрессор и/или механическая поддержка для поддержания SBP ≥90 мм рт.ст.

2. Признаки гипоперфузии конечного органа (диурез <30 мл/ч или прохладные конечности)

3. Гемодинамические критерии: сердечный индекс ≤2,2 л/мин/^м2 и давление легочного капиллярного клина ≥15 мм рт.

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является наиболее распространенной причиной кардиогенного шока, составляющей примерно 30% случаев³. Несмотря на успехи в лечении пациентов с ОИМ с ранней инвазивной реваскуляризацией, смертность от кардиогенного шока остается высокой⁴. Механизм диастолической аугментации, показывающий улучшение коронарной перфузии и снижение работы левого желудочка, был впервые продемонстрирован в 1958^{году 5}. Впоследствии, в 1962 году был разработан первый опытный образец ИАБП⁶. Шесть лет спустя Kantrowitz et ^al.7 представили первый клинический опыт применения IABP у четырех пациентов с ОИМ и кардиогенным шоком, не реагирующим на медикаментозную терапию.

Механизм действия IABP включает в себя инфляцию баллона во время диастолы и дефляцию во время систолы. Это приводит к двум важным гемодинамическим последствиям: когда баллон раздувается в диастоле, кровь в аорте смещается проксимально к корню аорты, тем самым увеличивая коронарный кровоток. Когда баллон сдувается в систоле, это вызывает вакуумный или всасывающий эффект, уменьшая постнагрузку и увеличивая сердечный выброс⁸. Гемодинамические изменения, вызванные IABP, перечислены ниже⁹ (таблица 1):

1.Повышение диастолического давления аорты

2.Снижение систолического артериального давления

3.Повышение среднего артериального давления

4. Снижение давления легочного капиллярного клина

5.Увеличение сердечного выброса на ~20%

6.Увеличение коронарного кровотока¹⁰

Основными показаниями IABP являются кардиогенный шок (из-за ОИМ и других причин, таких как ишемическая и неишемическая кардиомиопатия, миокардит), механические осложнения ОИМ, такие как дефект межжелудочковой перегородки или тяжелая митральная регургитация, механическая поддержка во время чрескожных коронарных вмешательств высокого риска¹¹, в качестве моста к аортокоронарной шунтированию у пациентов с критическим ИБС, неспособность отучить от сердечно-легочного шунтирования и как мост к принятию решений или продвинутые методы лечения, такие как вспомогательные устройства левого желудочка (LVAD) или трансплантация сердца при конечной стадии сердечной недостаточности 12,13,14,15. Противопоказания к применению IABP включают умеренную или тяжелую регургитацию аорты, которая может ухудшиться при контрпульсации, тяжелые заболевания периферических сосудов, которые исключают оптимальный артериальный доступ и размещение устройства, а также патологии аорты, такие как расслоение^12,15.

Устройство IABP состоит из консоли для управления блоком и сосудистого катетера с баллоном.

Консоль включает в себя следующие четыре компонента:

a) Блок мониторинга, который помогает обрабатывать и определять триггерный сигнал для воздушного шара. Сигнал может быть либо электрокардиографическим (ЭКГ), либо сигналом давления;

b) Блок управления: обрабатывает триггерный сигнал и активирует газовый клапан, чтобы помочь с инфляцией или дефляцией;

в) Газовый баллон, содержащий гелий. Углекислый газ является альтернативой, но менее предпочтителен, чем гелий. Гелий имеет более низкую плотность и обеспечивает лучшие характеристики инфляции баллона с более быстрой инфляцией и дефляцией¹⁶;

d) Клапанный блок, который помогает с подачей газа.

Катетер IABP (баллонный) представляет собой сосудистый катетер 7-8,5 F с отметками расстояния. Катетер имеет полиэтиленовый баллон, установленный на наконечнике. Размер баллона может варьироваться от 20-50 мл. Идеальный баллон имеет длину для покрытия от левой подключичной артерии до взлета целиакии, раздутый диаметр от 90 до 95% от диаметра нисходящей аорты. Наиболее часто используемый размер баллона у взрослых пациентов (рост от 5'4"/162 см до 6'/182 см) составляет 40 мл. Баллон объемом 50 мл используется для пациентов ростом >6'/182 см и баллон 34 см для пациентов ростом от 5'/152 см до 5'4"/162 см^12,17 (таблица 2).

протокол

Этот протокол следует руководящим принципам институционального комитета по этике исследований человека.

1. Подготовка перед введением

ПРИМЕЧАНИЕ: IABP предпочтительно вводят в лабораторию катетеризации сердца под флюороскопическим руководством. Размещение у постели может быть рассмотрено в очень критических клинических ситуациях.

1. Начните с подготовки лаборатории катетеризации к процедуре. Подготовьте стерильные шторы и хлоргексидин или повидон йод, блок управления IABP, катетер IABP, ультразвук для артериального доступа, 1% лидокаин для местной анестезии, микропунктурную иглу и проволоку, микропунктурную оболочку, 7-8,5 F артериальной абонементной оболочки для IABP в зависимости от размера баллона или производителя IABP, швы и стерильную повязку.
2. Подготовьте и задрапируйте пациента обычным стерильным способом с планом доступа к бедренной артерии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: IABP также может быть вставлен через подмышечную артерию, но это часто требует хирургического разреза.
3. Попросите пациента лечь плашмя на спину. Назначьте умеренную сознательную седацию, если позволяет клинический сценарий, путем обильного проникновения в место доступа к паху с 1% лидокаином.
4. Подготовьте катетер IABP. Используйте шприц объемом 50 мл, чтобы применить вакуум и полностью сдуть баллон, используя односторонний клапан в концентраторе катетера.
5. Удалите стайлет в катетере и вручную промывайте внутренний просвет 3-5 мл физиологического раствора.

2. Вставка IABP

1. Получить артериальный доступ с помощью методики Селдингера¹⁸. Используйте ультразвуковой сосудистый доступ для улучшения успеха первого прохода и минимизации сосудистых осложнений.
2. Вставьте микропунктурную иглу под углом 45° и вставьте вводящую проволоку после получения возврата крови.
3. Вставьте микропунктурную оболочку.
4. Замените микропунктурную оболочку на большую оболочку IABP. Размер оболочки варьируется в зависимости от производителей и размера воздушного шара, но обычно составляет 7-8,5 F.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Существует два метода введения и продвижения катетера IABP. Катетер может быть либо загружен проводом, либо может быть выдвинут по проводу.
5. Продвиньте катетер IABP через оболочку короткими ударами до тех пор, пока не будет достигнуто правильное размещение. Оптимальное положение баллона - это место, где наконечник расположен дистально к левому взлету подключичной артерии. Это часто нелегко идентифицировать, и, следовательно, использовать киля трахеи в качестве ориентира, гарантируя, что проксимальный конец находится над почечными артериями.
6. Подтвердить положение с помощью рентгеноскопии. Закрепите катетер на месте либо с помощью швов, либо с помощью запирающих пластин, предоставленных производителем, и нанесите стерильную повязку.
   ВНИМАНИЕ: Неправильное положение баллона приводит к снижению диастолического увеличения или сосудистых осложнений из-за прямого эндоваскулярного повреждения.

3. Включение и настройка IABP

1. Извлеките направляющую проволоку и аспирируйте 3 мл крови из внутреннего просвета. Промыть внутренний просвет 3-5 мл физиологического раствора.
2. Прикрепите стандартную трубку для контроля артериального давления к концентратору катетера. Снимите односторонний клапан с катетера и прикрепите концентратор катетера к консоли с помощью прилагаемого удлинительного катетера.
3. Включите IABP , затем откройте бензобак. Подключите кабель ЭКГ к консоли. Подключите оптоволоконный или напорный кабель к консоли (в зависимости от производителя).
4. Нажмите клавишу Пуск на консоли. Он автоматически очищает и заполняет баллон, калибрует, выбирает соответствующий провод ЭКГ и триггер, а также автоматически устанавливает время инфляции и дефляции.
   1. Выберите подходящий режим работы – автоматический, полуавтоматический или ручной в зависимости от клинического сценария.
   2. Выберите источник триггера. IABP использует триггер для определения начала следующего сердечного цикла. Он сдувает воздушный шар, когда распознает событие триггера. Триггером может быть как ЭКГ (волна R), так и давление (систолический восходящий ход).
   3. Наблюдайте за изменениями давления на консоли IABP, установив частоту 1:2. Подтвердите, что вспомогательное систолическое давление ниже, чем без посторонней помощи, наблюдается снижение вспомогательного конечного диастолического давления и что диастолическое увеличение выше систолического давления - все это связано с оптимальной поддержкой IABP (рисунок 1).
   4. Установите соответствующую частоту IABP, которая может быть 1: 1, 1: 2 или 1: 3. Это представляет собой частоту инфляции воздушных шаров с каждым триггером.
   5. Убедитесь, что время IABP является подходящим.
      ПРИМЕЧАНИЕ: Идеальное время IABP состоит из следующего: а) Инфляция, происходящая на дикротической выемке, которая выглядит как резкая «V». В идеале диастолическое увеличение поднимается выше систолы и б) дефляция, происходящая непосредственно перед следующей систолой (рисунок 1).
5. Используйте непрерывную промывку через внутренний просвет (обычно 3 мл/ч).
   ПРИМЕЧАНИЕ: Теперь пациент и консоль IABP готовы к транспортировке.
6. Используйте системную антикоагуляцию для снижения риска артериальной тромбоэмболии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Это зависит от учреждения, и некоторые центры не используют системную антикоагуляцию для частоты IABP 1: 1¹⁹.

4. Оценка состояния пациента после постановки ИАБП

1. Проверьте дистальные импульсы. Если левый радиальный импульс слабый, проверьте положение баллона, чтобы убедиться, что он не закупоривает левую подключичную артерию. Если дистальные импульсы не обнаружены в нижней конечности, рассмотрите возможность удаления IABP и, возможно, альтернативного доступа.
2. Проверьте место введения на наличие кровотечения или гематомы.
3. Контролируйте диурез. Если наблюдается падение диуреза или если есть опасения по поводу гематурии, перепроверьте положение баллона, чтобы подтвердить, что баллон лежит выше уровня почечных артерий.
4. Если в трубке IABP есть кровь, заподозрите разрыв баллона. Немедленно остановите IABP (обычно это делается автоматически) и удалите катетер.
5. Получайте рентген грудной клетки ежедневно, чтобы проверить оптимальное позиционирование устройства. Также ежедневно меняйте стерильную повязку, чтобы уменьшить вероятность заражения.

5. Удаление IABP

1. Прекратить системную антикоагуляцию и установить IABP на 1:1.
2. Пальпируйте бедренный пульс и проверьте исходный уровень дистальной перфузии, получив допплеровский пульс педали.
3. Проверьте активированное время свертывания. В идеале он должен быть меньше 150-160 секунд.
4. Снимите швы.
5. После того, как все будет готово к вытягиванию, нажмите кнопку Стоп на экране консоли IABP.
6. Тяните IABP до тех пор, пока сопротивление не будет встречено против оболочки.
7. Потяните оболочку и IABP как единое целое.
8. Удерживайте ручное надавливание на бедренную артерию в течение 20-30 минут или до остановки кровотечения.
9. Повторите дистальные импульсы с помощью допплерографии.
   ПРИМЕЧАНИЕ: Ручное давление было упомянуто здесь в протоколе, потому что оно является универсальным. Тем не менее, существует множество других методов, помимо ручного давления, чтобы помочь достичь бедренного артериального гемостаза. Они зависят от учреждения и включают, но не ограничиваются ими: внешние компрессионные устройства, такие как FemoStop, сосудистые замыкающие устройства, такие как Angioseal и Perclose ProGlide Suture-Mediated Closure System. Вышеупомянутый протокол был частично разработан с использованием официальных информационных руководств и руководств по устройствам для различных производителей IABP.

Результаты

Несмотря на то, что он используется в течение многих десятилетий, доказательства использования IABP были спорными. Рутинное применение IABP у пациентов с ОИМ и кардиогенным шоком не рекомендуется. Предыдущие руководящие принципы Американской кардиологической ассоциации / Американского к...

Обсуждение

Механическая поддержка кровообращения является быстро развивающейся областью. Даже с появлением новых вспомогательных устройств IABP остается наиболее широко используемым и самым простым в развертывании механическим устройством поддержки кровообращения, доступным в настоящее время...

Материалы

Name	Company	Catalog Number	Comments
IABP catheter and console	Getinge	Sensation Plus
Micropuncture Introducer Set	Cook Medical	G48006
Sterile drapes	Haylard
Ultrasound	GE
Lidocaine	Pfizer