JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • النتائج
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

التصريف الصفراوي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-BD) هو طريقة بديلة لإزالة الضغط الصفراوي في الانسداد الصفراوي الخبيث. هنا نصف تقنية فغر الكبد الموجه EUS (EUS-HGS) في حالة الانسداد الصفراوي الخبيث غير القابل للاستئصال.

Abstract

المرضى الذين يعانون من انسداد الصفراوي الخبيث غير القابل للاستئصال غالبا ما يحتاجون إلى تصريف صفراوي لتخفيف ضغط الجهاز الصفراوي. تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الرجعي (ERCP) هو طريقة التصريف الصفراوي الأساسية كلما أمكن ذلك. يستخدم التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTBD) كطريقة إنقاذ في حالة فشل ERCP. يوفر التصريف الصفراوي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-BD) طريقة تصريف صفراوية بديلة مجدية حيث تكون إحدى الطرق هي فغر الكبد الموجه من قبل الاتحاد الأوروبي (EUS-HGS). هنا نصف تقنية EUS-HGS في حالة انسداد الصفراوي الخبيث الخبيث غير القابل للاستئصال لتحقيق التصريف الصفراوي.

يظهر هنا حالة أنثى تبلغ من العمر 71 عاما تعاني من اليرقان غير المؤلم وفقدان الوزن لمدة 2 أسابيع. أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) ورم حشفة 4 × 5 سم مع اعتلال العقد اللمفاوية وورم خبيث في الكبد. كانت خزعة الإبرة الدقيقة (FNB) من الآفة متسقة مع سرطان الأوعية الصفراوية. كانت مستويات البيليروبين لديها 212 ميكرومول / لتر (<15) أثناء العرض.

تم استخدام منظار الصدى الخطي لتحديد موقع القنوات داخل الكبد المتوسعة اليسرى (IHD) للكبد. تم تحديد IHD الموسع للجزء 3 وثقبه باستخدام إبرة 19 G. تم استخدام التباين لتعتيم IHDs تحت التوجيه الفلوري. تم تعليب IHD باستخدام سلك إرشادي مقاس 0.025 بوصة. وأعقب ذلك توسيع قناة الناسور باستخدام موسع الكي الكهربائي 6 Fr جنبا إلى جنب مع موسع بالون الصفراوي 4 مم. تم نشر دعامة معدنية مغطاة جزئيا بطول 10 سم تحت التوجيه الفلوري. يفتح الجزء البعيد في IHD وتم نشر الجزء القريب داخل قناة عمل المنظار الصدي الذي تم إطلاقه لاحقا في المعدة. وخرج المريض من المستشفى بعد ثلاثة أيام من العملية. أظهرت المتابعة التي أجريت في الأسبوعين الثاني والرابع أن مستويات البيليروبين كانت 30 ميكرومول / لتر و 14 ميكرومول / لتر ، على التوالي. هذا يشير إلى أن EUS-HGS هي طريقة آمنة للتصريف الصفراوي في الانسداد الصفراوي الخبيث غير القابل للاستئصال.

Introduction

المرضى الذين يعانون من انسداد الصفراوي الخبيث غالبا ما يكونون غير قابلين للاستئصال ومتقدمين في العرض التقديمي1,2. ونتيجة لذلك، غالبا ما تكون هناك حاجة إلى تخفيف الضغط الصفراوي بالمنظار الملطف في إدارة هذه الحالات3،4،5. وفقا للتوصيات الحالية ، فإن تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الرجعي (ERCP) هو الطريقة الأساسية للتصريف الصفراوي ، كلما أمكن ذلك ، وإذا فشل ذلك أو تم بطلان ، يتم استخدام التصريف الصفراوي عبر الكبد عن طريق الجلد (PTBD) كطريقة إنقاذ6،7،8. ومع ذلك ، هناك بعض المضاعفات المرتبطة باضطراب ما بعد الصدمة ، والتي تشمل تسمم الدم ، التهاب الأقنية الصفراوية ، النزيف ، فقدان المنحل بالكهرباء ، التسرب ، عدوى الجرح ، عدم الراحة المحلية. تم الإبلاغ عن هذه المضاعفات بنسبة تصل إلى 53.2٪ 9. يوفر ظهور الصرف الصفراوي الموجه بالموجات فوق الصوتية بالمنظار (EUS-BD) طريقة تصريف صفراوية بديلة مجدية لمعالجة هذه الفجوة. تتضمن التقنية الرئيسية ل EUS-BD استخدام التصوير بالموجات فوق الصوتية لتوجيه الوصول إلى الجهاز الصفراوي عبر الجهاز الهضمي لتوفير تخفيف الضغط العلاجي للجهاز الصفراوي المسدود.

تم إجراء EUS-BD لأول مرة في عام 2001 ، ومنذ ذلك الحين ، تطورت طريقة الصرف الصفراوي هذه على مر السنين10. طرق EUS-BD عادة ما تكون فغر الاثني عشر الموجه من EUS (EUS-CDS) ، وفغر الكبد الموجه من قبل EUS (EUS-HGS) ، والدعامات الأمامية الموجهة من EUS (EUS-AS) ، و Rendezvous الموجهة من EUS (EUS-RV) 11,12. حتى الآن ، تشمل مؤشرات EUS-BD المرضى الذين فشلوا في ERCP ، والمرضى الذين يعانون من حليمة يتعذر الوصول إليها عن طريق انسداد الاثني عشر ، والمرضى الذين يعانون من التشريح الجراحي المتغير 13،14،15.

ينطوي EUS-HGS على تصريف عبر الجدارية للقناة داخل الكبد اليسرى في المعدة. الميزة الرئيسية هي أنه يوفر الصرف الداخلي ، وهو أكثر فسيولوجية ، والأهم من ذلك كله ، يوفر راحة أفضل للمرضى مقارنة ب PTBD12,16. هذه الطريقة ممكنة لكل من الانسداد الصفراوي الخبيث الخبيث والبعيد. هنا ، نصف تقنية EUS-HGS كواحدة من طرق EUS-BD في حالة الورم الخبيث الخبيث غير القابل للاستئصال.

تم تقديم أنثى تبلغ من العمر 71 عاما مع اليرقان غير المؤلم وكان فقدان الوزن من 4 كجم في 2 أسابيع المدة. عند الفحص ، تبين أنها مصابة باليرقان الصلب. كان فحص البطن غير ملحوظ. أظهر التصوير المقطعي المحوسب (CT) ورما حلقيا بحجم 4 × 5 سم ينطوي على تشعب القناة الكبدية اليمنى ، والتقاء القنوات الكبدية والقنوات خارج الكبد ، مما تسبب في توسع ملحوظ داخل القناة الكبدية مع اعتلال العقد اللمفاوية وورم خبيث في الكبد (الشكل 1A). تم إجراء خزعة بالإبرة الدقيقة من EUS (FNB) للآفة وأظهرت السرطان الغدي مع CK7 و CA19-9 الإيجابي الذي كان متسقا مع تشخيص سرطان الأوعية الصفراوية الحلزوني (الشكل 1B). كانت مستويات البيليروبين لديها 212 ميكرومول / لتر (<15) في العرض التقديمي وكانت مستويات CA19-9 305 U / mL. تم تنفيذ EUS-HGS لتوفير الإغاثة في الانسداد الصفراوي.

Protocol

تم تنفيذ البروتوكول وفقا للمبادئ التوجيهية الأخلاقية للمركز الطبي بجامعة مالايا. تم الحصول على موافقة خطية ، وتم تقديم شرح مفصل للإجراء للمريض. ومنح الإذن أيضا بإنتاج شريط فيديو للإجراء لأغراض تعليمية.

1. تحديد المواقع والتخدير

  1. ضع المريض في وضع الانبطاح. توفير التخدير المعتدل باستخدام التسريب الوريدي للبروبوفول. تأكد من معايرة التسريب من قبل طبيب التخدير.

2. تحديد الهدف المناسب للقنوات اليسرى المتوسعة داخل الكبد

  1. تقدم منظار الصدى الخطي مع التأكد من أنه يمر عبر الوصلة بين المعدة والمريء.
  2. ضع طرف منظار الصدى عند الانحناء الأقل لتجويف المعدة وانتقل إلى تحديد القناة اليسرى المتوسعة داخل الكبد (IHD).
  3. إجراء التصوير بالمنظار الفلوري للتأكد من موضع المنظار الصدى. يجب وضع طرف منظار الصدى عند انحناء أقل لتجويف المعدة ، كما ذكر سابقا. حافظ دائما على وضع المنظار الصدى واستقر من خلال الفحوصات الدورية باستخدام التصوير الفلوري طوال العملية.
  4. تحديد الجزء الموسع 3 IHD. قم بإمالة زاوية طرف منظار الصدى قليلا لأعلى لتسهيل الخطوة التالية في ثقب الإبرة.
    ملاحظة: تتضمن الخطوات اللاحقة للإجراء إدخال وتبادل الملحقات عبر قناة عمل المنظار الصدي طوال الإجراء.

3. وصول الإبرة إلى القناة اليسرى المتوسعة المستهدفة داخل الكبد

  1. قم بإجراء الموجات فوق الصوتية دوبلر للتأكد من عدم وجود أوعية دموية متداخلة حول IHD المستهدف.
  2. باستخدام إبرة 19 G ، ثقب الجزء 3 IHD (الشكل 2A). باستخدام حقنة 10 مل محملة مسبقا ب 7 مل من محلول التباين ، استنشاق محلول الصفراء بلطف ، كان هذا لتأكيد نجاح الوصول الصفراوي.
  3. بعد ذلك ، قم بإجراء حقن التباين لتعتيم IHD الأيسر وبقية الجهاز الصفراوي.

4. التلاعب بالأسلاك الإرشادية

  1. استخدم سلك توجيه مقاس 0.025 بوصة للتنقل إلى IHD الأيسر تحت التوجيه الفلوري.
  2. قم بتوجيه السلك الإرشادي عبر القناة داخل الكبد اليمنى (الشكل 2B).
    ملاحظة: من الناحية المثالية ، يجب التلاعب بالسلك الإرشادي في عمق القناة الصفراوية المشتركة ؛ ومع ذلك ، لم يكن ذلك ممكنا في هذه الحالة بسبب ورم هيلار المعوق.

5. توسع قناة الناسور

  1. قم بتوسيع قناة الناسور باستخدام موسع الكي الكهربائي 6 Fr بالإضافة إلى استخدام موسع بالون صفراوي 4 مم (الشكل 2C).
    ملاحظة: يلزم توسيع مجرى الناسور لتسهيل إدخال الدعامة الصفراوية لاحقا.
  2. أداء التضخم بالون لمدة 5 ثوان تقريبا.
    ملاحظة: أثناء القيام بذلك، راقب موضع الملحقات التي تمت مراقبتها باستخدام كل من الصورة الصوتية والفلورية، مما يضمن أن السلك مرئي والحفاظ على موضع منظار الصدى. يتم ذلك لضمان الانتقال السلس أثناء تبادل الملحقات وهو أمر مهم للغاية.

6. إدخال الدعامات ونشرها

  1. نشر دعامة صفراوية مغطاة جزئيا بحجم 10 مم (طولها 10 سم) تحت التوجيه الفلوري (الشكل 3A).
    ملاحظة: تحتوي الدعامة على جزء بعيد غير مغطى بطول 3 سم وجزء قريب مغطى بطول 7 سم. يجب أن يكون الجزء المكشوف داخل القناة داخل الكبد (الشكل 3C). يتم ترك ما يقرب من 3 سم من الجزء المغطى من الدعامة في تجويف المعدة لمنع الهجرة الداخلية للدعامة (الشكل 3B).
  2. تأكد من فتح الطرف البعيد من الدعامة في IHD. انشر الطرف القريب داخل قناة عمل المنظار الصدي ومن ثم أطلقه في المعدة مع الصفراء التي شوهدت تتدفق داخل الدعامة.

النتائج

تم الانتهاء من الإجراء في حوالي 30 دقيقة. لم تكن هناك مضاعفات بعد العملية وتمكن المريض من استئناف تناوله عن طريق الفم في اليوم التالي. انخفضت مستويات البيليروبين إلى 92 ميكرومول / لتر وخرجت من المستشفى بعد ثلاثة أيام من العملية. تم إجراء تصوير مقطعي محوسب متكرر أظهر الدعامة في موضعها مع حل ال?...

Discussion

يوضح وصف الحالة أعلاه إمكانية استخدام EUS-HGS كطريقة بديلة للتصريف الصفراوي في إدارة الأورام الخبيثة في القناة الصفراوية مقارنة بالطرق الحالية مثل ERCP و PTBD. من بين الخطوات الموضحة أعلاه ، تحديد القناة الصحيحة داخل الكبد والوصول إليها ، ومعالجة الأسلاك الإرشادية ، ونشر الدعامة هي الخطوات الر?...

Disclosures

ليس لدى المؤلفين ما يكشفون عنه.

Acknowledgements

وليس لدى صاحبي البلاغ أي اعترافات.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic StentM.I TechBPD10100-E180
Curved Linear EchoendoscopyFujifilmEG-580UT
Electrocautary Dilator, 6FrG-FlexCYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System ProcessorFujifilmSU-1
Expect 19-guage FNA NeedleBoston ScientificM00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mmBoston ScientificM00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in lengthOlympusG-240-2545S

References

  1. Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
  2. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
  3. Aadam, A. A., Liu, K. Endoscopic palliation of biliary obstruction. Journal of Surgical Oncology. 120 (1), 57-64 (2019).
  4. Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
  5. Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
  6. Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
  7. Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
  8. Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
  9. Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
  10. Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
  11. Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
  12. Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
  13. Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
  14. Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
  15. Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
  16. Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, 44-49 (2019).
  17. Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
  18. Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
  19. Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
  20. Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
  21. Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
  22. Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
  23. Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
  24. Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
  25. Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
  26. Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
  27. De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
  28. Leung Ki, E. -. L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
  29. Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
  30. Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
  31. Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
  32. Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
  33. Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
  34. Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
  35. Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
  36. Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
  37. Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472 (2016).
  38. Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
  39. Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
  40. Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
  41. Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
  42. Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
  43. Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
  44. Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
  45. Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
  46. Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

181

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved