Endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage: Endoskopische ultraschallgeführte Hepaticogastrostomie bei maligner Gallenobstruktion

Zusammenfassung

Die endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage (EUS-BD) ist eine alternative Methode der Gallendekompression bei maligner Gallenobstruktion. Hier beschreiben wir die Technik der EUS-geführten Hepaticogastrostomie (EUS-HGS) bei inoperabler maligner hilarer Gallenobstruktion.

Zusammenfassung

Patienten mit inoperabler maligner Gallenobstruktion benötigen oft eine Gallendrainage, um das Gallensystem zu dekomprimieren. Die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) ist die primäre Gallendrainagemethode, wann immer dies möglich ist. Die perkutane transhepatische Gallendrainage (PTBD) wird als Salvage-Methode eingesetzt, wenn er anfällt. Die endoskopische ultraschallgeführte Gallendrainage (EUS-BD) bietet eine praktikable alternative Gallendrainagemethode, bei der eine der Methoden die EUS-geführte Hepaticogastrostomie (EUS-HGS) ist. Hier beschreiben wir die EUS-HGS-Technik in einem Fall von inoperabler maligner hilarer Gallenobstruktion, um eine Gallendrainage zu erreichen.

Hier wird der Fall einer 71-jährigen Frau mit schmerzloser Gelbsucht und Gewichtsverlust für 2 Wochen vorgestellt. Die Computertomographie (CT) -Bildgebung zeigte einen 4 x 5 cm großen Hilartumor mit Lymphadenopathie und Lebermetastasen. Die EUS-Feinnadelbiopsie (FNB) der Läsion stimmte mit dem Cholangiokarzinom überein. Ihre Bilirubinspiegel betrugen während der Präsentation 212 μmol/L (<15).

Ein lineares Echoendoskop wurde verwendet, um die linken erweiterten intrahepatischen Gänge (IHD) der Leber zu lokalisieren. Die dilatierte IHD des Segments 3 wurde identifiziert und mit einer 19 G Nadel punktiert. Kontrast wurde verwendet, um die IHDs unter fluoroskopischer Anleitung zu trüben. Der IHD wurde mit einem 0,025-Zoll-Führungsdraht kanüliert. Es folgte die Dilatation des Fisteltraktes mit einem 6 Fr Elektrokauterdilatator zusammen mit einem 4 mm Gallenballondilatator. Ein teilweise abgedeckter metallischer Stent von 10 cm Länge wurde unter fluoroskopischer Führung eingesetzt. Der distale Teil öffnet sich in der IHD und der proximale Teil wurde innerhalb des Arbeitskanals des Echoendoskops entfaltet, das anschließend in den Magen freigesetzt wurde. Der Patient wurde drei Tage nach dem Eingriff entlassen. Follow-up in der zweiten und vierten Woche zeigte, dass die Bilirubinspiegel 30 μmol / L bzw. 14 μmol / L betrugen. Dies deutet darauf hin, dass EUS-HGS eine sichere Methode zur Gallendrainage bei inoperabler maligner Gallenobstruktion ist.

Einleitung

Patienten mit maligner Gallenobstruktion sind oft inoperabel und fortgeschritten bei ^{Präsentation1,2}. Infolgedessen ist bei der Behandlung dieser Fälle häufig eine palliative endoskopische Gallendekompression ^{erforderlich3,4,5}. Nach aktuellen Empfehlungen ist die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikographie (ERCP) die primäre Methode der Gallendrainage, wann immer dies möglich ist, und wenn dies fehlschlägt oder kontraindiziert ist, wird die perkutane transhepatische Gallendrainage (PTBD) als Salvage-Methode ^{verwendet6,7,8}. Es gibt jedoch bestimmte Komplikationen im Zusammenhang mit PTBD, darunter Septikämie, Cholangitis, Blutungen, Elektrolytverlust, Leckage, Wundinfektion, lokale Beschwerden; Diese Komplikationen werden mit bis zu 53,2 % angegeben ⁹. Das Aufkommen der endoskopischen ultraschallgeführten Gallendrainage (EUS-BD) bietet eine praktikable alternative Gallendrainagemethode, um diese Lücke zu schließen. Die Haupttechnik von EUS-BD beinhaltet die Verwendung der endosonographischen Bildgebung, um den Zugang zum Gallensystem über den Magen-Darm-Trakt zu steuern, um eine therapeutische Dekompression eines verstopften Gallensystems zu ermöglichen.

EUS-BD wurde erstmals 2001 durchgeführt, und seitdem hat sich diese Methode der Gallendrainage im Laufe der Jahre ^{weiterentwickelt10}. Methoden der EUS-BD sind üblicherweise EUS-geführte Choledochoduodenostomie (EUS-CDS), EUS-geführte Hepaticogastrostomie (EUS-HGS), EUS-geführtes anterogrades Stenting (EUS-AS) und EUS-gesteuertes Rendezvous (EUS-RV)^11,12. Bis heute umfassen die Indikationen für EUS-BD Patienten mit fehlgeschlagenem ERCP, Patienten mit einer unzugänglichen Papille durch Zwölffingerdarmobstruktion und Patienten mit veränderter chirurgischer Anatomie13,14,15.

EUS-HGS beinhaltet die transmurale Drainage des linken intrahepatischen Ganges in den Magen. Der Hauptvorteil besteht darin, dass es eine interne Drainage bietet, die physiologischer ist und vor allem einen besseren Patientenkomfort im Vergleich zu PTBD12,16 bietet. Diese Methode ist sowohl für hilare als auch für distale maligne Gallenobstruktion geeignet. Hier beschreiben wir die Technik von EUS-HGS als eine der Methoden von EUS-BD in einem Fall von inoperablem malignem Hilartumor.

Eine 71-jährige Frau wurde mit schmerzloser Gelbsucht konfrontiert und hatte einen Gewichtsverlust von 4 kg in 2 Wochen Dauer. Bei der Untersuchung wurde festgestellt, dass sie Skleralgelsucht hatte. Die Bauchuntersuchung war unauffällig. Die Computertomographie (CT) zeigte einen 4 x 5 cm großen Hilartumor, der die Verzweigung des rechten Lebergangs, den Zusammenfluss von Lebergängen und extrahepatischen Gängen beinhaltet und eine ausgeprägte intrahepatische Gangdilatation mit Lymphadenopathie und Lebermetastasierung verursacht (Abbildung 1A). Die EUS-Feinnadelbiopsie (FNB) der Läsion wurde durchgeführt und zeigte ein Adenokarzinom mit positivem CK7 und CA19-9, das mit der Diagnose eines hilaren Cholangiokarzinoms übereinstimmte (Abbildung 1B). Ihre Bilirubinspiegel betrugen bei der Präsentation 212 μmol/L (<15) und die CA19-9-Spiegel 305 U/ml. EUS-HGS wurde durchgeführt, um die Gallenobstruktion zu entlasten.

Protokoll

Das Protokoll wurde in Übereinstimmung mit den ethischen Richtlinien des University of Malaya Medical Center durchgeführt. Es wurde eine schriftliche Zustimmung eingeholt und dem Patienten wurde eine detaillierte Erläuterung des Verfahrens zur Verfügung gestellt. Es wurde auch die Erlaubnis erteilt, das Video des Verfahrens für Bildungszwecke zu produzieren.

1. Positionierung und Sedierung

1. Legen Sie den Patienten in eine Bauchlage. Bieten Sie eine moderate Sedierung mit intravenöser Infusion von Propofol an. Stellen Sie sicher, dass die Infusion vom Anästhesisten titriert wird.

2. Identifizierung der geeigneten zieldilatierten linken intrahepatischen Gänge

1. Bringen Sie das lineare Echoendoskop voran und stellen Sie sicher, dass es die gastroösophageale Verbindung passiert.
2. Platzieren Sie die Spitze des Echoendoskops an der geringeren Krümmung der Magenhöhle und identifizieren Sie den erweiterten linken intrahepatischen Gang (IHD).
3. Führen Sie eine fluoroskopische Bildgebung durch, um die Position des Echoendoskops zu bestimmen. Die Spitze des Echoendoskops muss, wie bereits erwähnt, an der geringeren Krümmung der Magenhöhle platziert werden. Behalten Sie immer die Echoendoskopposition bei und stabilisieren Sie sich mit regelmäßigen Kontrollen mit fluoroskopischer Bildgebung während des gesamten Verfahrens.
4. Identifizieren Sie die IHD des dilatierten Segments 3. Neigen Sie den Winkel der Spitze des Echoendoskops leicht nach oben, um den nächsten Schritt bei der Nadelpunktion zu erleichtern.
   HINWEIS: Nachfolgende Schritte des Verfahrens umfassen das Einsetzen und Austauschen von Zubehör über den Arbeitskanal des Echoendoskops während des gesamten Verfahrens.

3. Nadelzugang in den gezielt erweiterten linken Lebergang

1. Führen Sie Doppler-Ultraschall durch, um sicherzustellen, dass keine Blutgefäße um die Ziel-IHD herum vorhanden sind.
2. Punktieren Sie mit einer 19 G Nadel das Segment 3 IHD (Abbildung 2A). Mit einer 10 mL Spritze, die mit 7 mL der Kontrastlösung vorgeladen war, die Gallenlösung sanft absaugen, sollte dies den Erfolg des Gallenzugangs bestätigen.
3. Führen Sie anschließend eine Kontrastinjektion durch, um die linke IHD und den Rest des Gallensystems zu trüben.

4. Guidewire-Manipulation

1. Verwenden Sie einen 0,025-Zoll-Führungsdraht, um unter der fluoroskopischen Führung in den linken IHD zu navigieren.
2. Kanülieren Sie den Führungsdraht in den rechten Lebergang (Abbildung 2B).
   HINWEIS: Idealerweise sollte der Führungsdraht tief in den gemeinsamen Gallengang manipuliert werden; dies war in diesem Fall aufgrund des behindernden Hilartumors jedoch nicht möglich.

5. Fistel-Trakt-Erweiterung

1. Erweitern Sie den Fisteltrakt mit einem 6 Fr Elektrokauterdilatator zusätzlich zu einem 4 mm Gallenballondilatator (Abbildung 2C).
   HINWEIS: Eine Fisteltraktdilatation ist erforderlich, um das spätere Einsetzen des Gallenstents zu erleichtern.
2. Führen Sie das Aufblasen des Ballons für ca. 5 s durch.
   HINWEIS: Überwachen Sie dabei die Position des überwachten Zubehörs sowohl anhand des sonographischen als auch des fluoroskopischen Bildes und stellen Sie sicher, dass der Draht sichtbar ist und die Echoendoskopposition beibehalten wird. Dies geschieht, um einen reibungslosen Übergang während des Austauschs von Zubehör zu gewährleisten, was sehr wichtig ist.

6. Einfügen und Bereitstellen von Stents

1. Setzen Sie einen 10 mm großen, teilweise bedeckten Gallenstent (Länge 10 cm) unter fluoroskopischer Führung aus (Abbildung 3A).
   HINWEIS: Der Stent hat einen 3 cm langen unbedeckten distalen Teil und einen 7 cm bedeckten proximalen Teil. Der unbedeckte Teil muss sich innerhalb des Lebergangs befinden (Abbildung 3C). Etwa 3 cm des abgedeckten Teils des Stents verbleiben in der Magenhöhle, um eine Einwanderung des Stents nach innen zu verhindern (Abbildung 3B).
2. Stellen Sie sicher, dass sich das distale Ende des Stents in der IHD öffnet. Setzen Sie das proximale Ende innerhalb des Arbeitskanals des Echoendoskops ein und geben Sie es anschließend in den Magen ab, wobei die Galle im Stent fließt.

Ergebnisse

Der Eingriff war in ca. 30 min abgeschlossen. Nach dem Eingriff traten keine Komplikationen auf und der Patient konnte die orale Einnahme am nächsten Tag wieder aufnehmen. Der Bilirubinspiegel fiel auf 92 μmol/L und sie wurde drei Tage nach dem Eingriff entlassen. Es wurde eine wiederholte CT-Bildgebung durchgeführt, die den Stent in Position mit einer Auflösung der Gallenobstruktion zeigte. Der Bilirubinspiegel im Follow-up betrug 30 μmol/L nach 2 Wochen nach dem Eingriff und 14 μmol/L 4 Wochen nach dem Eingriff (...

Diskussion

Die obige Fallbeschreibung veranschaulicht die Möglichkeit, EUS-HGS als alternative Gallendrainagemethode bei der Behandlung von Gallenwegsmalignomen im Vergleich zu bestehenden Methoden wie ERCP und PTBD einzusetzen. Unter den oben beschriebenen Schritten sind die Identifizierung und der Zugriff auf den richtigen Intrahepatikgang, die Manipulation des Führungsdrahts und der Stenteinsatz die drei wichtigsten entscheidenden Schritte, um sicherzustellen, dass das Verfahren erfolgreich und sicher durchgeführt werden kann...

Materialien

Name	Company	Catalog Number	Comments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S