Drainage biliaire guidé par échographie endoscopique: hépaticogastrostomie endoscopique guidée par ultrasons dans l’obstruction biliaire maligne

Résumé

Le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique (EUS-BD) est une méthode alternative de décompression biliaire dans l’obstruction biliaire maligne. Nous décrivons ici la technique de l’hépaticogastrostomie guidée par EUS (EUS-HGS) dans un cas d’obstruction biliaire hilaire maligne non résécable.

Résumé

Les patients présentant une obstruction biliaire maligne non résécable ont souvent besoin d’un drainage biliaire pour décompresser le système biliaire. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est la principale méthode de drainage biliaire dans la mesure du possible. Le drainage biliaire transhépatique percutané (PTBD) est utilisé comme méthode de récupération en cas d’échec de la CPRE. Le drainage biliaire guidé par échographie endoscopique (EUS-BD) fournit une méthode de drainage biliaire alternative réalisable où l’une des méthodes est l’hépaticogastrostomie guidée par EUS (EUS-HGS). Nous décrivons ici la technique EUS-HGS dans un cas d’obstruction biliaire hilaire maligne non résécable pour obtenir un drainage biliaire.

Présenté ici est le cas d’une femme de 71 ans avec une jaunisse indolore et une perte de poids pendant 2 semaines. L’imagerie par tomodensitométrie (TDM) a montré une tumeur hilaire de 4 x 5 cm avec une lymphadénopathie et des métastases hépatiques. La biopsie à l’aiguille fine (FNB) euS de la lésion était compatible avec un cholangiocarcinome. Ses taux de bilirubine étaient de 212 μmol/L (<15) pendant la présentation.

Un échoendoscope linéaire a été utilisé pour localiser les canaux intrahépatiques dilatés gauches (IHD) du foie. L’IHD dilaté du segment 3 a été identifié et perforé à l’aide d’une aiguille de 19 G. Le contraste a été utilisé pour opacifier les IHD sous guidage fluoroscopique. L’IHD a été canulé à l’aide d’un fil de guidage de 0,025 pouce. Cela a été suivi par la dilatation du tractus de la fistule à l’aide d’un dilatateur d’électrocautérisation 6 Fr avec un dilatateur à ballonnet biliaire de 4 mm. Un stent métallique partiellement recouvert de 10 cm de long a été déployé sous guidage fluoroscopique. La partie distale s’ouvre dans l’IHD et la partie proximale a été déployée dans le canal de travail de l’échoendoscope qui s’est ensuite libéré dans l’estomac. Le patient a reçu son congé trois jours après l’intervention. Le suivi effectué au cours des deuxième et quatrième semaines a montré que les taux de bilirubine étaient de 30 μmol / L et 14 μmol / L, respectivement. Cela indique que EUS-HGS est une méthode sûre pour le drainage biliaire dans l’obstruction biliaire maligne non résécable.

Introduction

Les patients présentant une obstruction biliaire maligne sont souvent non résécables et avancés à la ^{présentation1,2}. Par conséquent, une décompression biliaire endoscopique palliative est souvent nécessaire dans la prise en charge de ces ^cas3,4,5. Selon les recommandations actuelles, la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est la principale méthode de drainage biliaire, dans la mesure du possible, et si cela échoue ou est contre-indiqué, le drainage biliaire transhépatique percutané (PTBD) est utilisé comme méthode de ^{récupération6,7,8}. Cependant, il existe certaines complications associées au SSPT, notamment la septicémie, la cholangite, les saignements, la perte d’électrolyte, les fuites, l’infection des plaies, l’inconfort local; ces complications atteindraient 53,2 %⁹. L’émergence du drainage biliaire guidé par ultrasons endoscopiques (EUS-BD) fournit une méthode de drainage biliaire alternative réalisable pour combler cette lacune. La technique principale de l’EUS-BD implique l’utilisation de l’imagerie endosonographique pour guider l’accès au système biliaire via le tractus gastro-intestinal afin de fournir une décompression thérapeutique d’un système biliaire obstrué.

EUS-BD a été réalisé pour la première fois en 2001, et depuis lors, cette méthode de drainage biliaire a évolué au fil des ^ans10. Les méthodes de l’EUS-BD sont généralement la cholédochoduodénostomie guidée par EUS (EUS-CDS), l’hépaticogastrostomie guidée par EUS (EUS-HGS), l’endoprothèse antérograde guidée par EUS (EUS-AS) et le rendez-vous guidé par EUS (EUS-RV)^11,12. À ce jour, les indications de l’EUS-BD comprennent les patients qui ont échoué à la CPRE, les patients ayant une papille inaccessible par obstruction duodénale et les patients présentant une anatomie chirurgicale altérée13,14,15.

EUS-HGS implique un drainage transmural du canal intrahépatique gauche dans l’estomac. Le principal avantage est qu’il fournit un drainage interne, qui est plus physiologique et, surtout, offre un meilleur confort des patients par rapport au ^PTBD12,16. Cette méthode est réalisable pour l’obstruction biliaire maligne hilaire et distale. Ici, nous décrivons la technique d’EUS-HGS comme l’une des méthodes d’EUS-BD dans un cas de tumeur hilaire maligne non résécable.

Une femme de 71 ans a reçu une jaunisse indolore et a perdu du poids de 4 kg en 2 semaines. À l’examen, on a constaté qu’elle avait une jaunisse sclérale. L’examen abdominal n’était pas remarquable. L’imagerie par tomodensitométrie (TDM) a montré une tumeur hilaire de 4 x 5 cm impliquant la bifurcation du canal hépatique droit, la confluence des canaux hépatiques et des canaux extrahépatiques, provoquant une dilatation marquée du canal intrahépatique avec une lymphadénopathie et des métastases hépatiques (Figure 1A). Une biopsie à l’aiguille fine (FNB) EUS de la lésion a été réalisée et a montré un adénocarcinome avec CK7 positif et CA19-9, ce qui était compatible avec le diagnostic de cholangiocarcinome hilaire (Figure 1B). Ses taux de bilirubine étaient de 212 μmol/L (<15) à la présentation et les taux de CA19-9 étaient de 305 U/mL. EUS-HGS a été effectué pour soulager l’obstruction biliaire.

Protocole

Le protocole a été effectué conformément aux directives éthiques du centre médical de l’Université de Malaisie. Un consentement écrit a été obtenu et une explication détaillée de la procédure a été fournie au patient. L’autorisation a également été accordée de produire la vidéo de la procédure à des fins éducatives.

1. Positionnement et sédation

1. Placez le patient dans une position couchée. Fournir une sédation modérée en utilisant la perfusion intraveineuse de Propofol. Assurez-vous que la perfusion est titrée par l’anesthésiste.

2. Identification de la cible appropriée dilatée des canaux intrahépatiques gauches

1. Avancez l’échoendoscope linéaire en vous assurant qu’il passe la jonction gastro-œsophagienne.
2. Placez l’extrémité de l’échoendoscope à la courbure inférieure de la cavité gastrique et procédez à l’identification du canal intrahépatique gauche dilaté (IHD).
3. Effectuer une imagerie fluoroscopique pour déterminer la position de l’échoendoscope. L’extrémité de l’échoendoscope doit être placée à la courbure inférieure de la cavité gastrique, comme indiqué précédemment. Maintenez toujours la position de l’échoendoscope et stabilisez-la avec des contrôles périodiques à l’aide de l’imagerie fluoroscopique tout au long de la procédure.
4. Identifier le segment dilaté 3 IHD. Inclinez légèrement l’angle de la pointe de l’échoendoscope vers le haut pour faciliter l’étape suivante de la ponction de l’aiguille.
   REMARQUE: Les étapes suivantes de la procédure impliquent l’insertion et l’échange d’accessoires via le canal de travail de l’échoendoscope tout au long de la procédure.

3. Accès de l’aiguille dans le canal intrahépatique gauche dilaté ciblé

1. Effectuez une échographie Doppler pour vous assurer qu’il n’y a pas de vaisseaux sanguins intermédiaires autour de l’IHD ciblée.
2. À l’aide d’une aiguille de 19 G, perforez le segment 3 IHD (Figure 2A). À l’aide d’une seringue de 10 mL préchargée avec 7 mL de la solution de contraste, aspirer doucement la solution biliaire, cela confirmait le succès de l’accès biliaire.
3. Ensuite, effectuez une injection de contraste pour opacifier l’IHD gauche et le reste du système biliaire.

4. Manipulation de Fil guide

1. Utilisez un fil de guidage de 0,025 pouce pour naviguer dans l’IHD gauche sous le guidage fluoroscopique.
2. Canulez le fil guide dans le canal intrahépatique droit (Figure 2B).
   REMARQUE: Idéalement, le fil guide devrait être manipulé profondément dans le canal biliaire commun; cependant, cela n’a pas été possible dans ce cas en raison de la tumeur hilaire obstruante.

5. Dilatation du tractus de la fistule

1. Dilater le tractus de la fistule à l’aide d’un dilatateur d’électrocautérisation 6 Fr en plus d’utiliser un dilatateur à ballonnet biliaire de 4 mm (Figure 2C).
   REMARQUE: La dilatation du tractus de la fistule est nécessaire pour faciliter l’insertion de l’endoprothèse biliaire plus tard.
2. Effectuez un gonflage de ballon pendant environ 5 s.
   REMARQUE: Tout en faisant cela, surveillez la position des accessoires surveillés à l’aide de l’image échographique et fluoroscopique, en vous assurant que le fil est visible et que la position de l’échoendoscope est maintenue. Ceci est fait pour assurer une transition en douceur lors de l’échange d’accessoires, ce qui est très important.

6. Insertion et déploiement de l’endoprothèse

1. Déployez un stent biliaire partiellement recouvert de 10 mm (longueur de 10 cm) sous guidage fluoroscopique (figure 3A).
   REMARQUE: L’endoprothèse a une partie distale non couverte de 3 cm et une partie proximale couverte de 7 cm. La partie non couverte doit se trouver à l’intérieur du conduit intrahépatique (Figure 3C). Environ 3 cm de la partie couverte de l’endoprothèse sont laissés dans la cavité gastrique pour empêcher la migration vers l’intérieur de l’endoprothèse (figure 3B).
2. Assurez-vous que l’extrémité distale de l’endoprothèse s’ouvre dans l’IHD. Déployez l’extrémité proximale dans le canal de travail de l’échoendoscope et relâchez ensuite dans l’estomac avec la bile qui coule dans l’endoprothèse.

Résultats

La procédure a été complétée en environ 30 minutes. Il n’y a eu aucune complication après la procédure et le patient a pu reprendre la prise orale le lendemain. Les taux de bilirubine sont tombés à 92 μmol / L et elle a été libérée trois jours après la procédure. Une imagerie CT répétée a été faite qui a montré l’endoprothèse en position avec une résolution d’obstruction biliaire. Le taux de bilirubine lors du suivi était de 30 μmol/L après 2 semaines après l’intervention et de 14 μmo...

Discussion

La description de cas ci-dessus illustre la possibilité d’utiliser EUS-HGS comme méthode alternative de drainage biliaire dans la prise en charge des tumeurs malignes des voies biliaires par rapport aux méthodes existantes telles que la CPRE et le SSPT. Parmi les étapes décrites ci-dessus, l’identification et l’accès au conduit intrahépatique correct, la manipulation du fil guide et le déploiement de l’endoprothèse sont les trois principales étapes cruciales pour s’assurer que la procédure peut être...

matériels

Name	Company	Catalog Number	Comments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S