JoVE Logo
Authors
Contact Us

Sign In

A subscription to JoVE is required to view this content. Sign in or start your free trial.

In This Article

  • Summary
  • Abstract
  • Introduction
  • Protocol
  • תוצאות
  • Discussion
  • Disclosures
  • Acknowledgements
  • Materials
  • References
  • Reprints and Permissions

Summary

ניקוז מרה אנדוסקופי מודרך אולטרסאונד (EUS-BD) היא שיטה חלופית של הפחתת לחץ מרה בחסימת מרה ממאירה. כאן אנו מתארים את הטכניקה של EUS מודרך-Hepaticogastrostomy (EUS-HGS) במקרה של חסימת מרה הילאר ממאירה בלתי ניתנת לפענוח.

Abstract

חולים עם חסימת מרה ממאירה בלתי ניתנת לפענוח דורשים לעתים קרובות ניקוז מרה כדי לשחרר את הלחץ על מערכת המרה. Cholangiopancreatography אנדוסקופית מדרדרת (ERCP) היא שיטת ניקוז המרה העיקרית במידת האפשר. ניקוז מרה Transhepatic מלעורי (PTBD) משמש כשיטת הצלה אם ERCP נכשל. ניקוז מרה אנדוסקופי מודרך אולטרסאונד (EUS-BD) מספק שיטת ניקוז מרה חלופית ריאלית שבה אחת השיטות היא HEpaticogastrostrostomy מונחה EUS (EUS-HGS). כאן אנו מתארים את טכניקת EUS-HGS במקרה של חסימת מרה הילאר ממאירה בלתי ניתנת לפענוח כדי להשיג ניקוז מרה.

מוצג כאן המקרה של נקבה בת 71 עם צהבת ללא כאבים וירידה במשקל במשך שבועיים. הדמיית טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הראתה גידול הילארי 4 x 5 ס"מ עם לימפדינופתיה וגרורות כבד. ביופסיית מחט עדינה של EUS (FNB) של הנגע הייתה עקבית עם כולנגיוקרצינומה. רמות הבילירובין שלה היו 212 מיקרומול / ליטר (<15) במהלך המצגת.

אקונדוסקופ ליניארי שימש לאיתור הצינורות התוך-הפגטיים המורחבים השמאליים (IHD) של הכבד. קטע 3 מורחב IHD זוהה ונוקב באמצעות מחט 19 G. ניגודיות שימשה כדי לאטום את IHDs תחת הדרכה פלואורוסקופית. ה- IHD היה מנוטרל באמצעות חוט מדריך בגודל 0.025 אינץ'. זה היה ואחריו התרחבות של מערכת הפיסטולה באמצעות מרחיב אלקטרו-קוטבי 6 Fr יחד עם מרחיב בלון מרה 4 מ"מ. סטנט מתכתי מכוסה חלקית באורך של 10 ס"מ נפרס תחת הדרכה פלואורוסקופית. החלק הדיסטלי נפתח ב- IHD והחלק הפרוקסימלי נפרס בתוך ערוץ העבודה של האקונדוסקופ ששוחרר לאחר מכן לתוך הבטן. החולה שוחרר שלושה ימים לאחר ההליך. מעקב שבוצע בשבוע השני והרביעי הראה כי רמות הבילירובין היו 30 μmol / L ו 14 μmol / L, בהתאמה. זה מצביע על כך ש- EUS-HGS היא שיטה בטוחה לניקוז מרה בחסימת מרה ממאירה בלתי ניתנת לערעור.

Introduction

חולים עם חסימת מרה ממאירה הם לעתים קרובות בלתי ניתנים לפענוח ומתקדמים במצגת1,2. כתוצאה מכך, הפחתת לחץ אנדוסקופית אנדוסקופית פליאטיבית נחוצה לעתים קרובות בניהול מקרים אלה3,4,5. על פי ההמלצות הנוכחיות, Cholangiopancreatography אנדוסקופי מדרדר (ERCP) היא השיטה העיקרית של ניקוז המרה, במידת האפשר, ואם זה נכשל או הוא התווית, ניקוז המרה Transhepatic מלעורית (PTBD) משמש כשיטת הצלה6,7,8. עם זאת, ישנם סיבוכים מסוימים הקשורים PTBD, הכוללים ספיגה, cholangitis, דימום, אלקטרוליט שאבד, דליפה, זיהום פצע, אי נוחות מקומית; סיבוכים אלה מדווחים להיות גבוה ככל 53.2%9. הופעתו של ניקוז מרה מונחה אולטרסאונד אנדוסקופי (EUS-BD) מספק שיטת ניקוז מרה חלופית ריאלית ריאלית ריאלית כדי לטפל בפער זה. הטכניקה העיקרית של EUS-BD כוללת שימוש בהדמיה אנדוזונוגרפית כדי להנחות את הגישה למערכת המרה דרך מערכת העיכול כדי לספק הפחתת לחץ טיפולית של מערכת מרה חסומה.

EUS-BD בוצע לראשונה בשנת 2001, ומאז, שיטה זו של ניקוז מרה התפתחה לאורך השנים10. שיטות של EUS-BD בדרך כלל הן choledochoduodenostomy מונחה EUS (EUS-CDS), hepaticogastrostrostomy מונחה האיחוד האירופי (EUS-HGS), סטנטים אנטרוגרדים מונחה EUS (EUS-AS) ומפגש מונחה EUS (EUS-RV)11,12. עד כה, האינדיקציות עבור EUS-BD כוללות חולים שנכשלו ERCP, חולים שיש להם פפילה נגישה על ידי חסימת התריסריון, וחולים עם אנטומיה כירורגית שונה13,14,15.

EUS-HGS כרוך ניקוז transmural של צינור תוך-ההדבקה השמאלי לתוך הבטן. היתרון העיקרי הוא שהוא מספק ניקוז פנימי, שהוא פיזיולוגי יותר, ויותר מכל, מציע נוחות טובה יותר של חולים לעומת PTBD12,16. שיטה זו אפשרית הן לחסימת מרה הילרית והן לחסימת מרה ממאירה דיסטלית. כאן, אנו מתארים את הטכניקה של EUS-HGS כאחת השיטות של EUS-BD במקרה של גידול הילאר ממאיר בלתי ניתן לפענוח.

נקבה בת 71 הוצגה עם צהבת ללא כאבים והיה ירידה במשקל של 4 ק"ג בתוך 2 שבועות. בבדיקה, נמצא שיש לה צהבת סקלרלית. בדיקת בטן לא הייתה ראויה לציון. הדמיית טומוגרפיה ממוחשבת (CT) הראתה גידול הילאר בגודל 4 x 5 ס"מ הכולל את ההרחבה של צינור הכבד הימני, את המפגש של צינורות כבד וצינורות חוץ-הפטיים, מה שגרם להרחבת צינור תוך-הפטי מסומן עם גרורות לימפדינופתיה וכבד (איור 1A). ביופסיית מחט עדינה של EUS (FNB) של הנגע בוצעה והיא הראתה אדנוקרצינומה עם CK7 חיובי ו- CA19-9 אשר תאם את האבחנה של הילאר כולנגיוקרצינומה (איור 1B). רמות הבילירובין שלה היו 212 מיקרומול / ליטר (<15) במצגת ורמות CA19-9 היו 305 U / mL. EUS-HGS בוצע כדי לספק הקלה בחסימת המרה.

Protocol

הפרוטוקול בוצע בהתאם להנחיות האתיות של המרכז הרפואי של אוניברסיטת מלאיה. התקבלה הסכמה בכתב, והסבר מפורט על ההליך ניתן למטופל. כמו כן ניתנה רשות להפיק את הסרטון של ההליך למטרות חינוכיות.

1. מיקום וסדציה

  1. מקם את המטופל בתנוחה נוטה. לספק הרגעה מתונה באמצעות עירוי תוך ורידי של Propofol. ודא עירוי הוא titrated על ידי המרדים.

2. זיהוי היעד המתאים מורחב צינורות תוך-גופיים שמאליים

  1. לקדם את echoendoscope ליניארי לוודא שהוא עובר את צומת גסטרו-ושט.
  2. מניחים את קצה האקונדוסקופ בעקמומיות הפחותה של חלל הקיבה וממשיכים לזהות את הצינור התוך-הפיסתי השמאלי המורחב (IHD).
  3. בצע הדמיה פלואורוסקופית כדי לברר את המיקום של echoendoscope. קצה ההדנדוסקופ חייב להיות ממוקם בעקמומיות הפחותה של חלל הקיבה, כאמור קודם לכן. תמיד לשמור על מיקום echoendoscope ולהתייצב עם בדיקות תקופתיות באמצעות הדמיה פלואורוסקופית לאורך כל ההליך.
  4. זהה את מקטע מורחב 3 IHD. הטה מעט את זווית קצה ההדנדוסקופ כלפי מעלה כדי להקל על השלב הבא בניקוב מחט.
    הערה: השלבים הבאים של ההליך כוללים הוספה והחלפת אביזרים באמצעות ערוץ העבודה של echoendoscope לאורך כל ההליך.

3. גישה למחט לצינור התוך-המשחה השמאלי המורחב הממוקד

  1. בצע אולטרסאונד דופלר כדי להבטיח כי אין כלי דם מתערבים סביב IHD ממוקד.
  2. בעזרת מחט של 19 גר', נקבו את מקטע 3 IHD (איור 2A). באמצעות מזרק 10 מ"ל טעון מראש עם 7 מ"ל של פתרון הניגודיות, בעדינות לשאוף את פתרון המרה, זה היה כדי לאשר את ההצלחה של גישה המרה.
  3. לאחר מכן, לבצע הזרקת ניגודיות כדי לאטום את IHD השמאלי ואת שאר מערכת המרה.

4. מניפולציה של Guidewire

  1. השתמש בחווט מדריך בגודל 0.025 אינץ' כדי לנווט לתוך ה-IHD השמאלי תחת הדרכה פלואורוסקופית.
  2. תחברו את חוט ההנחיה לצינור התוך-הפגטי הימני (איור 2B).
    הערה: באופן אידיאלי, guidewire צריך להיות מניפולציה עמוק לתוך צינור המרה המשותף; עם זאת, זה לא היה אפשרי במקרה זה בשל גידול הילאר חסימה.

5. התרחבות דרכי פיסטולה

  1. הרחיבו את דרכי הפיסטולה באמצעות מרחיב אלקטרו-בקטריה ב-6 Fr בנוסף לשימוש במרחיב בלון מרה ב-4 מ"מ (איור 2C).
    הערה: התרחבות דרכי פיסטולה נדרשת כדי להקל על החדרת סטנט מרה מאוחר יותר.
  2. בצע אינפלציית בלון עבור כ 5 s.
    הערה: בעת ביצוע אלה, לפקח על המיקום של האביזרים המנוטרים באמצעות התמונה הסונוגרפית והפלואורוסקופית, להבטיח כי החוט גלוי ואת המיקום echoendoscope נשמר. זה נעשה כדי להבטיח מעבר חלק במהלך חילופי אביזרים וזה מאוד חשוב.

6. החדרה ופריסה של סטנט

  1. פרוס סטנט מרה בגודל 10 מ"מ מכוסה חלקית (אורך של 10 ס"מ) תחת הדרכה פלואורוסקופית (איור 3A).
    הערה: הסטנט כולל חלק דיסטלי חשוף בקוטר 3 ס"מ וחלק פרוקסימלי מכוסה 7 ס"מ. החלק שנחשף חייב להיות בתוך הצינור התוך-גופי (איור 3C). כ-3 ס"מ מהחלק המכוסה של הסטנט נותרים בחלל הקיבה כדי למנוע הגירה פנימה של הסטנט (איור 3B).
  2. ודא שהקצה הדיסטלי של הסטנט נפתח ב- IHD. לפרוס את הקצה הפרוקסימלי בתוך ערוץ העבודה של echoendoscope ולאחר מכן לשחרר לתוך הבטן עם מרה נראה זורם בתוך סטנט.

תוצאות

ההליך הושלם תוך כ-30 דקות. לא היו סיבוכים לאחר ההליך והמטופל הצליח לחדש את צריכת הפה למחרת. רמות הבילירובין ירדו ל-92 מיקרומול/ל' והיא שוחררה שלושה ימים לאחר ההליך. בוצעה הדמיית CT חוזרת שהראתה את הסטנט בעמדה עם רזולוציה של חסימת מרה. רמת הבילירובין במעקב הייתה 30 μmol / L לאחר שבועיים לאחר הליך פוס...

Discussion

תיאור המקרה לעיל ממחיש את האפשרות של שימוש EUS-HGS כשיטת ניקוז מרה חלופית בניהול ממאירות בדרכי המרה בהשוואה לשיטות קיימות כגון ERCP ו- PTBD. בין השלבים שתוארו לעיל, זיהוי וגישה לצינור התוך-הפיסטי הנכון, מניפולציה של חוטי הנחיה ופריסת סטנטים הם שלושת השלבים החיוניים העיקריים בהבטחת ביצוע ההליך בה?...

Disclosures

למחברים אין מה לחשוף.

Acknowledgements

למחברים אין הכרות.

Materials

NameCompanyCatalog NumberComments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic StentM.I TechBPD10100-E180
Curved Linear EchoendoscopyFujifilmEG-580UT
Electrocautary Dilator, 6FrG-FlexCYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System ProcessorFujifilmSU-1
Expect 19-guage FNA NeedleBoston ScientificM00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mmBoston ScientificM00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in lengthOlympusG-240-2545S

References

  1. Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
  2. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
  3. Aadam, A. A., Liu, K. Endoscopic palliation of biliary obstruction. Journal of Surgical Oncology. 120 (1), 57-64 (2019).
  4. Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
  5. Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
  6. Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
  7. Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
  8. Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
  9. Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
  10. Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
  11. Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
  12. Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
  13. Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
  14. Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
  15. Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
  16. Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, 44-49 (2019).
  17. Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
  18. Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
  19. Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
  20. Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
  21. Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
  22. Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
  23. Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
  24. Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
  25. Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
  26. Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
  27. De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
  28. Leung Ki, E. -. L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
  29. Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
  30. Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
  31. Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
  32. Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
  33. Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
  34. Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
  35. Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
  36. Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
  37. Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472 (2016).
  38. Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
  39. Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
  40. Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
  41. Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
  42. Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
  43. Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
  44. Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
  45. Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
  46. Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Explore More Articles

181

This article has been published

Video Coming Soon

JoVE Logo

Privacy

Terms of Use

Policies

Contact Us

Recommend to library

JoVE NEWSLETTERS

Research

Education

Authors

Librarians

ABOUT JoVE

Copyright © 2025 MyJoVE Corporation. All rights reserved