Drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici: epaticogastrostomia endoscopica guidata da ultrasuoni nell'ostruzione biliare maligna

Riepilogo

Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) è un metodo alternativo di decompressione biliare nell'ostruzione biliare maligna. Qui descriviamo la tecnica dell'EUS guidata-Epaticogastrostomia (EUS-HGS) in un caso di ostruzione biliare ilare maligna non resecabile.

Abstract

I pazienti con ostruzione biliare maligna non resecabile spesso richiedono il drenaggio biliare per decomprimere il sistema biliare. La colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il metodo di drenaggio biliare primario quando possibile. Il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) viene utilizzato come metodo di recupero se l'ERCP fallisce. Il drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fattibile in cui uno dei metodi è l'epaticogastrostomia guidata da EUS (EUS-HGS). Qui descriviamo la tecnica EUS-HGS in un caso di ostruzione biliare ilare maligna non resecabile per ottenere il drenaggio biliare.

Presentato qui è il caso di una donna di 71 anni con ittero indolore e perdita di peso per 2 settimane. La tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un tumore ilare di 4 x 5 cm con linfoadenopatia e metastasi epatiche. La biopsia con ago sottile EUS (FNB) della lesione era coerente con il colangiocarcinoma. I suoi livelli di bilirubina erano 212 μmol/L (<15) durante la presentazione.

Un ecoendoscopio lineare è stato utilizzato per localizzare i dotti intraepatici dilatati sinistri (IHD) del fegato. Il segmento 3 IHD dilatato è stato identificato e forato utilizzando un ago da 19 G. Il contrasto è stato utilizzato per opacizzare gli IHD sotto guida fluoroscopica. L'IHD è stato cannulato utilizzando un filo guida da 0,025 pollici. Questo è stato seguito dalla dilatazione del tratto della fistola utilizzando un dilatatore elettrocauterizzatore da 6 Fr insieme a un dilatatore a palloncino biliare da 4 mm. Uno stent metallico parzialmente coperto di 10 cm di lunghezza è stato distribuito sotto guida fluoroscopica. La parte distale si apre nell'IHD e la parte prossimale è stata dispiegata all'interno del canale di lavoro dell'ecoendoscopio che successivamente è stato rilasciato nello stomaco. Il paziente è stato dimesso tre giorni dopo la procedura. Il follow-up eseguito nella seconda e quarta settimana ha mostrato che i livelli di bilirubina erano rispettivamente di 30 μmol/L e 14 μmol/L. Ciò indica che EUS-HGS è un metodo sicuro per il drenaggio biliare nell'ostruzione biliare maligna non resecabile.

Introduzione

I pazienti con ostruzione biliare maligna sono spesso non resecabili e avanzati alla ^{presentazione1,2}. Di conseguenza, la decompressione biliare endoscopica palliativa è spesso necessaria nella gestione di questi ^casi3,4,5. Secondo le attuali raccomandazioni, la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) è il metodo primario di drenaggio biliare, quando possibile, e se questo fallisce o è controindicato, il drenaggio biliare transepatico percutaneo (PTBD) viene utilizzato come metodo di ^{salvataggio6,7,8}. Tuttavia, ci sono alcune complicazioni associate al PTBD, che includono setticemia, colangite, sanguinamento, elettrolita perso, perdite, infezione della ferita, disagio locale; queste complicazioni sono segnalate fino al 53,2%⁹. L'emergere del drenaggio biliare guidato da ultrasuoni endoscopici (EUS-BD) fornisce un metodo di drenaggio biliare alternativo fattibile per affrontare questa lacuna. La tecnica principale di EUS-BD prevede l'uso dell'imaging endosonografico per guidare l'accesso al sistema biliare attraverso il tratto gastrointestinale per fornire la decompressione terapeutica di un sistema biliare ostruito.

EUS-BD è stato eseguito per la prima volta nel 2001 e da allora questo metodo di drenaggio biliare si è evoluto nel corso degli ^anni10. I metodi di EUS-BD comunemente sono la coledocoduodenostomia guidata dall'EUS (EUS-CDS), l'epaticogastrostomia guidata dall'EUS (EUS-HGS), lo stenting anterogrado guidato dall'EUS (EUS-AS) e il rendezvous guidato dall'EUS (EUS-RV)^11,12. Ad oggi, le indicazioni per EUS-BD includono pazienti che hanno fallito ERCP, pazienti con papilla inaccessibile per ostruzione duodenale e pazienti con anatomia chirurgica alterata13,14,15.

EUS-HGS comporta il drenaggio transmurale del dotto intraepatico sinistro nello stomaco. Il vantaggio principale è che fornisce un drenaggio interno, che è più fisiologico e, soprattutto, offre un migliore comfort dei pazienti rispetto al ^PTBD12,16. Questo metodo è fattibile sia per l'ostruzione biliare maligna ilare che distale. Qui, descriviamo la tecnica di EUS-HGS come uno dei metodi di EUS-BD in un caso di tumore ilare maligno non resecabile.

Una donna di 71 anni è stata presentata con ittero indolore e ha avuto una perdita di peso di 4 kg in 2 settimane. All'esame, è stata trovata con ittero sclerale. L'esame addominale era insignificante. L'imaging con tomografia computerizzata (TC) ha mostrato un tumore ilare di 4 x 5 cm che coinvolge la biforcazione del dotto epatico destro, la confluenza dei dotti epatici e dei dotti extraepatici, causando una marcata dilatazione del dotto intraepatico con linfoadenopatia e metastasi epatiche (Figura 1A). È stata eseguita la biopsia con ago sottile EUS (FNB) della lesione e ha mostrato adenocarcinoma con CK7 e CA19-9 positivi che era coerente con la diagnosi di colangiocarcinoma ilare (Figura 1B). I suoi livelli di bilirubina erano 212 μmol/L (<15) alla presentazione e i livelli di CA19-9 erano di 305 U/mL. EUS-HGS è stato eseguito per fornire sollievo nell'ostruzione biliare.

Protocollo

Il protocollo è stato eseguito in conformità con le linee guida etiche dell'Università della Malesia Medical Center. È stato ottenuto il consenso scritto e al paziente è stata fornita una spiegazione dettagliata della procedura. È stato inoltre concesso il permesso di produrre il video della procedura a fini didattici.

1. Posizionamento e sedazione

1. Posizionare il paziente in posizione prona. Fornire una sedazione moderata utilizzando l'infusione endovenosa di Propofol. Assicurarsi che l'infusione sia titolata dall'anestesista.

2. Identificazione dei dotti intraepatici sinistri dilatati target adatti

1. Far avanzare l'ecoendoscopio lineare assicurandosi che passi la giunzione gastro-esofagea.
2. Posizionare la punta dell'ecoendoscopio alla curvatura minore della cavità gastrica e procedere all'identificazione del dotto intraepatico sinistro dilatato (IHD).
3. Eseguire l'imaging fluoroscopico per accertare la posizione dell'ecoendoscopio. La punta dell'ecoendoscopio deve essere posizionata alla curvatura minore della cavità gastrica, come indicato in precedenza. Mantenere sempre la posizione dell'ecoendoscopio e stabilizzare con controlli periodici utilizzando l'imaging fluoroscopico durante tutta la procedura.
4. Identificare il segmento dilatato 3 IHD. Inclinare leggermente l'angolo della punta dell'ecoendoscopio verso l'alto per facilitare il passaggio successivo nella puntura dell'ago.
   NOTA: le fasi successive della procedura prevedono l'inserimento e lo scambio di accessori tramite il canale di lavoro dell'ecoendoscopio durante tutta la procedura.

3. Accesso dell'ago nel dotto intraepatico sinistro dilatato mirato

1. Eseguire l'ecografia Doppler per garantire che non vi siano vasi sanguigni intermedi intorno all'IHD mirata.
2. Utilizzando un ago da 19 G, forare il segmento 3 IHD (Figura 2A). Utilizzando una siringa da 10 mL precaricata con 7 mL della soluzione di contrasto, aspirare delicatamente la soluzione biliare, questo per confermare il successo dell'accesso biliare.
3. Successivamente, eseguire l'iniezione di contrasto per opacizzare l'IHD sinistro e il resto del sistema biliare.

4. Manipolazione del filo guida

1. Utilizzare un filo guida da 0,025 pollici per navigare nell'IHD sinistro sotto la guida fluoroscopica.
2. Cannulare il filo guida attraverso il dotto intraepatico destro (Figura 2B).
   NOTA: Idealmente, il filo guida dovrebbe essere manipolato in profondità nel dotto biliare comune; tuttavia, non è stato possibile in questo caso a causa dell'ostruzione del tumore ilare.

5. Dilatazione del tratto della fistola

1. Dilatare il tratto della fistola utilizzando un dilatatore elettrocauterico da 6 Fr oltre a utilizzare un dilatatore a palloncino biliare da 4 mm (Figura 2C).
   NOTA: La dilatazione del tratto della fistola è necessaria per facilitare l'inserimento dello stent biliare in un secondo momento.
2. Eseguire il gonfiaggio del palloncino per circa 5 s.
   NOTA: Durante queste operazioni, monitorare la posizione degli accessori monitorati utilizzando sia l'immagine ecografica che fluoroscopica, assicurandosi che il filo sia visibile e che la posizione dell'ecoendoscopio sia mantenuta. Questo viene fatto per garantire una transizione graduale durante lo scambio di accessori, che è molto importante.

6. Inserimento e distribuzione dello stent

1. Distribuire uno stent biliare parzialmente coperto di 10 mm (lunghezza di 10 cm) sotto guida fluoroscopica (Figura 3A).
   NOTA: Lo stent ha una porzione distale scoperta di 3 cm e una porzione prossimale coperta di 7 cm. La parte scoperta deve trovarsi all'interno del dotto intraepatico (Figura 3C). Circa 3 cm della parte coperta dello stent vengono lasciati nella cavità gastrica per impedire la migrazione verso l'interno dello stent (Figura 3B).
2. Assicurarsi che l'estremità distale dello stent si apra nell'IHD. Distribuire l'estremità prossimale all'interno del canale di lavoro dell'ecoendoscopio e successivamente rilasciare nello stomaco con la bile vista scorrere all'interno dello stent.

Risultati

La procedura è stata completata in circa 30 minuti. Non ci sono state complicazioni dopo la procedura e il paziente è stato in grado di riprendere l'assunzione orale il giorno successivo. I livelli di bilirubina sono scesi a 92 μmol / L ed è stata dimessa tre giorni dopo la procedura. È stata eseguita una ripetuta imaging TC che ha mostrato lo stent in posizione con una risoluzione di ostruzione biliare. Il livello di bilirubina al follow-up è stato di 30 μmol/L dopo 2 settimane dopo la procedura e di 14 μmol/L a...

Discussione

La descrizione del caso di cui sopra illustra la possibilità di utilizzare EUS-HGS come metodo alternativo di drenaggio biliare nella gestione delle neoplasie delle vie biliari rispetto ai metodi esistenti come ERCP e PTBD. Tra i passaggi sopra descritti, l'identificazione e l'accesso al corretto dotto intraepatico, la manipolazione del filo guida e la distribuzione dello stent sono i tre principali passaggi cruciali per garantire che la procedura possa essere eseguita con successo e in sicurezza.

Materiali

Name	Company	Catalog Number	Comments
10mm in size, 10cm in length Partially Covered Metallic Stent	M.I Tech	BPD10100-E180
Curved Linear Echoendoscopy	Fujifilm	EG-580UT
Electrocautary Dilator, 6Fr	G-Flex	CYSTO06U
Endoscopic Ultrasound System Processor	Fujifilm	SU-1
Expect 19-guage FNA Needle	Boston Scientific	M00555500
Hurricane Biliary Balloon Dilator, 4mm	Boston Scientific	M00545900
Visiglide 0.025-inch Guidewire, 4500mm in length	Olympus	G-240-2545S